Metody obrazowe w kardiologii 2017 (+)

Transkrypt

1 Metody obrazowe w kardiologii 2017 (+) Piotr Hoffman Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytut Kardiologii Warszawa - Anin Warszawa,

2 Diagnostyka obrazowa, czyli.. Echokardiografia (obrazowanie oparte o ultradźwięki) Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny serca Scyntygrafia PET Inwazyjna diagnostyka obrazowa

3 Charakterystyka metod obrazowania Komplementarne obrazowanie wrodzonych wad serca o dorosłych Hoffman P., Michałowska I., Śpiewak M., Klisiewicz A. Kardiologia Polska 2013;71:

4 Porównanie metod obrazowania Komplementarne obrazowanie wrodzonych wad serca o dorosłych Hoffman P., Michałowska I., Śpiewak M., Klisiewicz A. Kardiologia Polska 2013;71:

5 Obrazowanie rokowanie. ECHO

6 Obrazowanie rokowanie. ECHO Nabyte wady serca AVA, Vmax, średni gradient ERO, LA vol/m2, LVEDS, LVEDD RVSP Niewydolność serca EF Asynchronia E/A>2, decte 140ms MR LAvol/m2 (LAVi) Systemowe nadciśnienie tętnicze LVH Parametry rozkurczu IMT Aorta Choroba wieńcowa Zaburzenia kurczliwości Liczba segmentów hypokinetycznych w czasie obciążenia Inne Kardiomiopatia przerostowa Inne

7 Echo niedomykalność mitralna- parametry rokownicze Tribouilloy C., Grigioni F., Avierinos JF., et al.. Survival implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets a long-term follow-up multicenter study. J Am Coll Cardiol 2009;54: Enriquez-Sarano M., Tajik AJ., Schaff SV et al.. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation 1994;90:

8 Echo niedomykalność mitralna- parametry rokownicze Skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej > 50 mmhg > 60 mmhg

9 Echo niedomykalność mitralna- parametry rokownicze Objętość lewego przedsionka w pierwotnej niedomykalności mitralnej Cardiac events associated with LA volume, stratified by regurgitant volume Outcome in pts with enlarged LA. Surgical vs medical management Le Tourneau T., Messika-Zeitoun D., Russo A., i wsp. Impact of Left Atrial Volume on Clinical Outcome in Organic Mitral Regurgitation JACC 2010;56

10 Echo niedomykalność mitralna- parametry rokownicze Wtórna niedomykalność mitralna Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr KL et al.. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103: Severe Mitral Regurgitation secondary primary EROA (cm2) Reg volume (ml/beat) 30 60

11 Echo niedomykalność mitralna- parametry rokownicze Courtesy by prof. Patrizio Lancellottii Lancellotti P., Gerard PL., Pierard L.,et al.. Long-term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation European Heart Journal 2005;26: HR (95% CI) ERO diff 4.42 ( ) LV EF diff 1.04 ( ) LVEDV 1.01 ( ) pts Increase in ERO 13mm 2 during exercise has predictive value for mortality and admission for HF p

12 Diagnostyka obrazowa Nowe wykorzystania znanych technologii Przyszłość diagnostyki obrazowej serca Nowe cele Wykrywanie wczesnych zmian, określenie ich znaczenia, możliwość interwencji Organizacja Edukacja., koszty

13 Nowe wykorzystania znanych technologii Echokardiografia Amplituda ruchu zastawki mitralnej, aorty, lewej komory i lewego przedsionka A-mode, M-mode, 2D, 3D Morfologia hemodynamika Mechanika mięśnia TTE TEE.

14 Nowe wykorzystania znanych technologii CMR żywotność + morfologia tętnic wieńcowych (angio) angio Norma segmentacja LGE 25 pts LGE + tt.wieńcowe (vs inwazyjna ocena anatomii) Ocena łączna fusion 13/20 pts możliwe przypisanie tętnicy lokalizacji zawału Nałożenie obrazów fusion Zawał LAD Seeger A., et al. Fusion of MR coronary angiography and viability imaging: Feasibility and clinical value for the assesemet of myocardial infarctions. European Journal of Radiology 2012;8:71-76

15 Nowe wykorzystania znanych technologii CMR - obrazowanie 3D blizny pozawałowej i naczyń wieńcowych przed CRT lub rewaskularyzacją CAR 55 badania 49 badań możliwa ocena ze względu na jakość Blizna śródścienna u 9 CRT i 8 CAR pts 1 planowanego do interwencji naczynia Kliniczne znaczenie u 67% badanych CRT White JA., et al. Fused hole-heart Coronary and Myocardial Scar Imaging using 3-T CMR J Am Coll Cardiol Img 2010;3:

16 Nowe wykorzystania znanych technologii a. Obrazowanie strukturalne (anatomia) b. Obrazowanie czynnościowe (perfuzja, żywotność, czynność mięśnia komór) CT + scyntygrafia CT + CMR CT + PET CT + ECHO CMR + PET. c. Połączenie w jednym badaniu a +b a. off-line b. on-line

17 3D ECHO + angioct 14 pts Angio CT + 3Decho Ocena off-line, nałożenie obrazów 3DEcho frakcja skracania radialnego 3 pts ciasne zwężenie z zaburzeniami kurczliwości w 3Decho Maffesanti F., et al. Fusion maging of computed tomography and 3D Echocardiography: feasibility of combined assessment of coronary anatomy and myocardial function ACC 2014, march 29

18 3D ECHO + angioct 61lat, DM, NT, dławica Stress echo Odpoczynek Bez zaburzeń kurczliwości, prawidłowe odkształcenie Wysiłek Dławica, zaburzenia kurczliwości przód-koniuszek angioct, fuzja obrazów offline Stent LAD Rojo EC., Fernandez-Golfin., Zamorano J. Hybrid imaging with coronary tomography and 3D speckle-tracking stress echocardiography fusion. EHJ 2013

19 Tomografia komputerowa + PET A. Jednoczasowa akwizycja obrazów CT i PET B. Określenie konturów epikardium C. Określenie anatomii tętnic wieńcowych D. Rekonstrukcja 3D Hybrid SECT/CT and PET/CT imaging: the next step in noninvasie cardiac imaging. Kaufmann PA et al..semin Nucl Med. 2009;39:

20 Tomografia komputerowa + PET Aorta wstępująca przed i po leczeniu miażdżycy Rudd JH, et al. Inflammation imaging in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:

21 Tomografia komputerowa + PET Perfuzja mięśnia lewej komory Anatomia tętnic wieńcowych Etiologia NS

22 Obrazowanie hybrydowe Zwężenie 50% zaburzenia perfuzji Unaczynienie wieńcowe nie zawsze standardowe EFEKT: Poprawa rozpoznania CAD w porównaniu do SPECT lub angio CT Identyfikacja tętnicy wymagającej rewaskularyzacji Nowe informacje diagnostyczne u około 30% pts Nowe dane prognostyczne Gaemperli O et al. Cardiac hybrid imaging. European Heart Journal 2011

23 Obrazowanie patologii ściany tętnicy Obrazowanie ranliwej blaszki miażdżycowej (vulnerable plaque) Obrazowanie molekularne nowe możliwości oceny tkanki, zapalenia, apoptozy i sublinicznych zmian zakrzepowych Rozpoznanie Prognoza Monitorowanie terapii Marques JS., Pinto FJ. The vulnerable plaque: Current concepts and future perspectives on coronary morphology, composition and wall stress imaging. Rev Port Cardiol 2014;33:

24 Obrazowanie patologii ściany tętnicy Obrazowanie ranliwej blaszki miażdżycowej (vulnerable plaque) Obrazowanie molekularne nowe możliwości oceny tkanki, zapalenia, apoptozy i sublinicznych zmian zakrzepowych Rozpoznanie Prognoza Monitorowanie terapii Ocena inwazyjna Marques JS., Pinto FJ. The vulnerable plaque: Current concepts and future perspectives on coronary morphology, composition and wall stress imaging. Rev Port Cardiol 2014;33: Termografia OCT Inwazyjna ocena temperatury powierzchni blaszki (zapalenie=ciepło) Naciekanie makrofagów, dystrybucja, ranliwość blaszki Angioskopia Identyfikuje uszkodzone komórki śródbłonka, molekularna ocena ściany naczynia IVPA (intravascular photoacustic ) IVUS Makrofagi i aktywność metaloproteinaz w blaszce Klasyczne zastosowanie + kontrast łączący się z molekułami (VCAM-1, fibryna, fibynogen)

25 Obrazowanie patologii ściany tętnicy Obrazowanie ranliwej blaszki miażdżycowej (vulnerable plaque) Obrazowanie molekularne nowe możliwości oceny tkanki, zapalenia, apoptozy i sublinicznych zmian zakrzepowych Rozpoznanie Prognoza Monitorowanie terapii Ocena nieinwazyjna PET ocena glikolizy aktywność metaboliczna Koreluje z makrofagami w blaszce stężenie VCAM-1, leukocyty MRI Nanocząsteczki jako kontrastobrazowanie naciekania makrofagami Obrazowanie hybrydowe PET/CT lub CMR Apoptoza PET/CT,MRI Zakrzepica (?) Marques JS., Pinto FJ. The vulnerable plaque: Current concepts and future perspectives on coronary morphology, composition and wall stress imaging. Rev Port Cardiol 2014;33:

26 Systemy zintegrowanego obrazowania Nieinwazyjne i jednoczasowe obrazowanie, np. anatomii i czynności Zaawansowane obrazowanie molekularne Identyfikacja różnych markerów in vivo, w celu ich nieinwazyjnej charakteryzacji oraz oceny procesów biologicznych przy pomocy znakowanych przeciwciał lub ligand (SPECT, MRI) Wykrycie wczesnych zmian wczesna interwencja Metabolizm i aktywność neurohormonalna serca Procesy zachodzące w miażdżycy, przebudowa pozawałowa, angiogeneza IZW, tętniaki aorty, Fernandez-Fiera L et al. Imaging the Future of Diagnostic Imaging, Rev Esp Cardiol 2013;66:

27 Systemy zintegrowanego obrazowania PET/MRI Zastosowania badawcze przedkliniczny etap rozwoju patologii Miażdżyca, skład blaszki i obciążenie (plaque burden) Jednoczasowa rejestracja jednym znacznikiem Wczesny etap prac projekt HYPERImage (7 program ramowy KE) Zaragoza C. i wsp. Future perspectives in cardiovascular imaging. Simultaneous PT/MRI technology in biomedical research. Nature reviews: Cardiology (CNIC edition)2010;7:7-10

28 Koszty obrazowania (US) Koszty obrazowania kardiologia vs całość Kardiologia miliarda $ miliarda $ Ubezpieczenia prywatne dodatkowe 17 miliardów $ Kardiologia wzrost kosztów Co robić? Mniejsza refundacja? Kierują specjaliści? Przestrzeganie wskazań? Edukacja pacjentów? Akceptacja kosztów jako konsekwencja epidemiologii? Akceptacja kosztów bo mniejsze koszty kliniczne? Zmiana modelu refundacji? Shaw LJ et al. Why All the Focus on Cardiac Imaging? JACC: Cardiovascular Imaging 2010;7:789-94

29 Eksperci Metody badania

30 Podsumowanie obrazowanie w kardiologii Obecne metody i sposoby ich wykorzystania efektywne z klinicznego punktu widzenia Nowe wskazania - wczesna miażdżyca, zapalenie wykrycie, prognozowanie Perspektywa postępu w obrazowaniu CT, CMR, metodach nuklearnych, obrazowaniu molekularnym Wzrost kosztów opieki zdrowotnej, obecnie - największy przyrost kosztów Obrazowanie hybrydowe Konieczne wykazanie Korzyści ekonomicznych Korzyści diagnostycznych Wpływ na wyniki leczenia Beller GA. Recent advances and future trends in multimodality cardiac imaging. Heart, Lung and Circulation 2010;19:

31

32 Podsumowanie Należy rozwijać wspólne algorytmy diagnostyczne i kliniczne Diagności powinni być szkoleni w zakresie różnych metod obrazowania ( imaginist? ) Ocena metod obrazowania ma wynikać z wpływu na wyniki kliniczne a nie z urody obrazka Wytyczne diagnostyki powinny porównywać wszystkie metody wykorzystywane dla odpowiedzi na konkretne pytanie kliniczne (pytanie obrazowanie odpowiedź Powinniśmy stworzyć nowe kryteria dla oceny jakości badań naukowych w zakresie diagnostyki