Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis TANEC

Transkrypt

1 Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis TANEC M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM

2 PRAWDA CZY FAŁSZ? FOBIA CZY RZECZYWISTOŚĆ? Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis TANEC

3 TROCHĘ O MARTWICZYM ZAPALENIU JELIT TROCHĘ O WSKAZANICH DO TRANSFUZJI U NOWORODKA TRANSFUZJA A MARTWICZE ZAPALENIE JELIT

4 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT ETIOLOGIA WIELOCZYNNIKOWA Siebold JF. Gerburtshulfe, frauenziemmer und kinderkrankheiten Heft 1. Leipzig 1825;5:3

5 Niedotlenienie Hiperosmolarne żywienie Martwicze zapalenie jelit <1000 g 42,2% Zakażenia

6 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 1-3/ Flora patogenna 2.Normalna flora jelitowa

7 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT PARAMETR Noworodki donoszone Noworodki przedwcześnie urodzone Samoistna perforacja Czas 1 tydzień > 1 tygodnia 1 tydzień Lokalizacja Okrężnica i jelito końcowe Okrężnica i jelito końcowe Jelito końcowe Histologia Martwica skrzepowa Martwica skrzepowa Niewielkiego stopnia martwica Związek z karmieniem Nie Tak Nie Inne czynniki PROM, Zapalenie owodni, Niska punktacja wg.apgar, Wymienne przetaczanie krwi Wady cewy nerwowej PROM, Kolonizacja przewodu pokarmowego Wczesna steroidoterapia Indometacyna Katecholaminy PDA PROM NeuJ. Gastroenterology and Nutriton red J.Neu, R.Polin 2008

8 POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA 2009r : 19,1 % < 1500g Umieralność 24,3% ( GUS )- 19% w oddziałach objętych siecią 79 NEC- 8,7% < 1500g

9 POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA CHORIOAMNONITIS, TPN, KANIULACJA NACZYŃ, MECHANICZNA WENTYLACJA, DŁUŻSZY CZAS STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW BRAK KORELACJI Z WCZESNĄ POSOCZNICĄ PREDYSPOZYCJE DO PÓŹNEJ POSOCZNICY

10 PATOLOGIA CIĄŻY NIEWYDOLNOŚĆ ŁOŻYSKA, RZUCAWKA, NADCIŚNIENIE PRZEPŁYW MACICZNO-ŁOŻYSKOWY

11 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 42% <1000g 19,5% III o Wskazania Bezwzględne Zapalenie otrzewnej Martwica jelita

12 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT Wskazania Względna Pogorszenie stanu ogólnego Kwasica metaboliczna Niewydolność oddechowa Oliguria i hipowolemia Tromocytopenia Leukopenia i leukocytoza Obecność powietrza w ż.wrotnej Zasinienie powłok brzusznych Obecność oporu w j.brzusznej Poszerzenie pętli jelitowej

13 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT UCIECZKA AUTOREGULACYJNA REDYSTRYBUCJA PRZEPŁYWU KRWI

14 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT

15 M. Epelman i co M. Epelman i co

16 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT

17 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 1. Zmniejszenie przepływu w naczyniach krezkowych 2. Wzrost aktywności metabolicznej śluzówki jelit 3. PDA 4. Cewnik w tętnicy pępkowej 5. Zaburzenia przepływu krwi w tętnicy pępowinowej płodu 6. Wady serca u noworodków donoszonych obniżenie ciśnienia rozkurczowego

18 PERFORACJA

19 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT Ocena grubości ściany jelita Obecność płynu w jamie otrzewnej Obecność gazu w ścianie jelita Obecność gazu w jamie otrzewnej Ocena dopplerowska

20 Patologiczny wzorzec w SMA wzdęcie brzucha ulewanie zaburzenia trawienia, bez cech infekcji granulocytopenia trombocytopenia policytemia przepływu krwi V rozkurcz. PI

21 OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA WOLNIEJSZE U WCZEŚNIAKÓW ZALEGANIA WYŻSZA OSMOLALNOŚC MLEKA MATKI I MIESZANEK NIŻ PŁYNU OWODNIOWEGO INNA TEMPERATURA PODAWANEGO MLEKA Z PIERSI BRAK ODRUCHU ( feedback) ŻOŁĄDKOWO- ODBYTNICZEGO

22 CO OZNACZA NIEDOJRZAŁOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO? opóźnione opróżnianie żołądka zaleganie pokarmu trudności w zwiększanie porcji karmienia zmniejszona motoryka jelit (j. cienkiego i okrężnica) opóźnione wydalenie smółki nieregularne wydalanie stolca zaburzenia koordynacji odruchów ssania, połykania i oddychania występujących przed tygodniem ciąży.

23 TRANSFUZJA KKCz WSKAZANIA DECYZJA O WYKONANIU TRANSFUZJI ZALEŻY OD PRZEWAGI RYZYKA NIEDOTLENIENIA SPOWODOWANEGO NIEDOKRWISTOŚCIĄ NAD RYZYKIEM ZWIĄZANYM Z WYKONANIEM TRANSFUZJI

24 TRANSFUZJA KKCz WSKAZANIA KAŻDA TRANSFUZJA KRWI JEST NIEPOWODZENIEM

25 TRANSFUZJA KKCz PRZETOCZENIE KRWI TO NAJCZĘŚCIEJ WYKONYWANA TRANSPLANTACJA KAŻDE PRZETOCZENIE KRWI JEST SWOISTEGO RODZAJU PRZESZCZEPEM-

26 MASA ERYTROCYTARNA British Committee or Standards in Haematology (BCSH) Krew do transfuzji płodowych i dzieci poniżej roku znany dawca Krew od jednego dawcy Dawca CMV seronegatywny Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;89:F

27 Schemat dotyczący przetaczania krwi przywrócić HTK > 40% w pierwszych dniach życia utrzymać HTK > 40% u noworodków wymagających sztucznej wentylacji i noworodków z wadami serca utrzymać HTK > 30% w pierwszym miesiącu życia korygować jatrogenną utratę krwi - gdy 5 10% objętości pobrano do badań

28 Niestabilny stan noworodka noworodek przed zabiegiem operacyjnym noworodek po zabiegu operacyjnym w ciągu pierwszych 7 dni zaburzenia krążenia i konieczność dopaminy > 3 g/kg/min - FiO2> 40%; MAP 9 cm H2O - drgawki - DIC - < 1500 g w 1 tyg. życia

29 WSKAZANIA Wartość hematokrytu Wskazania do transfuzji < 35% wentylacja mechaniczna FiO 2 > 0.40 MAP > 9 cm H 2 O hipotensja < 28% wentylacja mechaniczna FiO 2 < 40% MAP < 9 cm H 2 O oddech własny, FiO 2 < 0.40 kliniczne objawy niedokrwistości < 20% zawsze MAP (średnie ciśnienie w drogach oddechowych) FiO 2 (odsetek zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej) 1. Ohls R. K.: The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinat, 2000; 27, 3: Calhoun DA et al. Consistent approaches to procedures and practices in neonatal hematology. Clin Perinatol 2000; 3:

30 NEC A TRANSFUZJA MARTWICZE ZAPALENIE JELIT MOŻE BYĆ ZWIĄZANE Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ I TRANSFUZJĄ KRWI. MECHANIZM JEST TRUDNY DO USTALENIA. NIEDOKRWISTOSĆ ZABURZENIA DOSTARCZANIA TLENU ŻYWIENIE ø RÓWNOWAGĘ NO/ ENDOTHELINE 1 STUMULACJA PRODUKCJI PROZAPALNYCH CYTOKIN Reber KM, Nankervis CA., Nowicki Ph Clin Perinat 2002;29:23

31 NEC A TRANSFUZJA CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE AKTYWACJA Thomsen Friedenreich CRYPTANTIGEN-TCA HEMOLIZA PO TRANSFUZJI KRWI Z OBECNOŚCIĄ PRZECIWCIAŁ Hall N et al. T cryptantigen activation is associated with advanced necrotizing enterocolitis.j. Pediatr Surg 2002 May;37(5):791-3

32 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT CZYNNIKI NACZYNIORUCHOWE WZROST OPORU NACZYŃ KREZKOWYCH W OKRESIE PIERWSZYCH GODZIN PO URODZENIU ZABURZENIA PRZEPŁYWU W TĘTNICY PĘPOWINOWEJ PŁODU NIEDOKRWISTOSĆ ZMNIEJSZA DOSTĘPNOŚĆ TELNU DO TKANEK NIEDOKRWISTOŚC ZABURZA NORMALNY PROCES ADAPTACJI KRĄŻENIA JELITOWEGO METABOLIZM BEZTLENOWY WZROST PRODUKCJI KWASU MLEKOWEGO APOPTOZA KOMÓREK SLUZÓWKI JELIT NIEDOKRWIENNO-NIEDOTLENIENIOWE USZKODZENIE JELIT

33 FAKTY WARTOŚĆ HEMATOKTYTU I PRZETACZANIE KRWI JEST NIEZALEŻNYM CZYNNKIEM RYZYKA TEGO WIELOETIOLOGICZNEGO SCHORZENIA CIĘŻKA NIEDOKRWISTOŚĆ I TRANSFUZJI KRWI JEST CZĘSTO ZWIĄZANA Z INNYMI KLINICZNYMI PROBLEMAMI KONIECZNYMI INWAZYJNYMI PROCEDURAMI ( PDA, CEWNIKOWANIE NACZYŃ)

34 NEC A TRANSFUZJA IVIG MARTWICZE ZAPALENIE JELIT PO TRANSFUZJI IMMUNOGLOBULIN Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Acta Paediatr Jul;98(7):1214-7

35 TANEC Transfuzja krwi w okresie dwóch dni przed objawami NEC jest niezależnym czynnikiem Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14

36 FAKTY NISKIE WARTOŚĆ HEMATOKRYTU W CIĄGU PIERWSZYCH 96 GODZIN OD POCZĄTKU OBJAWÓW NEC JEST BARDZO WAŻNYM CZYNNKIEM RYZYKA. III o NEC występuje najczęściej po 18 godzinach od transfuzji u stabilnych, przybierających na masie noworodków. Christensen JP.2009

37 NEC I WADY SERCA DZIECI Z KRYTYCZNYMI WADAMI SERCA SĄ PREDYSPONOWANE DO ZACHOROWAŃ NA NEC NIEWYDOLNOŚĆ PRZEPŁYWU TRZEWNEGO WADY SERCA PRZYCZYNĄ NEC U NOWORODKÓW DONOSZONYCH HLHS 7,6% ( v 2,1%) SERCE JEDNOKOMOROWE i ZWĘŻENIE ŁUKU AORTY WSPÓLNY PIEŃ TĘTNICZY Pediatrics 2006; 106;1080

38 NEC I WADY SERCA DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA DOJRZAŁOŚĆ < 36 t.c ZABURZENIA PERFUZJI PROSTOGLANDYNY > 0.05ug/kg/min Pediatrics 2006; 106;1080

39 MARTWICZE ZAPALENIE JELIT TRAGI-Transfusion-related acute gut injury ZALEŻNOŚĆ MARTWICZEGO ZAPALENIE JELIT OD TRANSFUZJI MASY ERYTROCYTARNEJ ISTNIEJE PROPONUJEMY STOSOWANIE AKRONIMU TRAGI CELEM OBRAZOWANIA REAKCJI UKŁADU POKARMOWGO NA TRANSFUZJE 256 < 1500g -36 NEC 25% <5 godz J Paediatr 2011;158:

40 CAŁKOWITA LICZBA NEC 1026 BEZ NEC Masa ciała 2 ø Wady 97 NEC 961 ø Dane porodu ø NEC 927 Wady 3411 Noworodki bez NEC Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14 1:3 GA 2781

41 Parametr NEC 927 Bez NEC R (95%Cl) P value Masa ciała( SD) 1,30 ( 0,72) 1,34 (0,74) NA <0.01 SGA (%) 53 (5,7) 83 (3,0) 1,98 <0.01 Płeć męska (%) 505 (54,7) 1549 (55,7) Z zewnątrz % 297 (32,1) 658 (23,9) 1,49 <0.01 Apgar 5 % 252 (27,7) 602 (22,0) 1,4 <0.01 SNAP % 254 (27,4) 636 (22,9) 1,33 <0.01 Sterydy pr.(%) 661 (74,5) 1813 (70,9) 1, Transfuzje - 2dni (%) 144 (15,5) 213 (7,7) 2,38 <0.01 Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14

42 Pediatrics 2011;127; PARAMETR NEC -122 NIE NEC 2188 p MASA CIAŁA ± SD g 943 (246) 1042 (289) <.01 DOJRZAŁOŚĆ ± SD tydz ±2, ±3,2 <.01 RASA CZARNA % UR.NA MIEJSCU % PŁEĆ MĘSKA % C.WIELOPŁODOWA% RZUCAWKA % ZAK.WEWNĄTRZM % MGSO4 % INDOMETACYNA % STERYDY PREN.% ANTYBIOTYKI % C.CESARSKIE %

43 Pediatrics 2011;127; PARAMETR NEC 122 NIE NEC 2188 Apgar Apgar SNAP ± SD 14.5 ± SD 7, ±8,4.18 CZAS MV 22.5 ± SD ±19,7 <.01 SURFAKTANT % <.01 PDA % <.01 PDA -ligacja LOS % <.01 STERYDY POSTNAT <.01

44 Pediatrics 2011;127; PARAMETR NEC 122 NIE NEC 2188 TRANSFUZJE CAŁKOWITA LICZBA % <.01 TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC % <.01 LICZBA TRANSFUZJI średnia ± SD mediana 5,6 ; ± 5,0 5 2,7 ± 4,1 1 <.01 TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC średnia ± SD mediana 3,1 ± 3,2 2 2,7 ± 4,1 1 <.01

45 PARAMETR G.1 NEC -bez transfuzji-30 Pediatrics 2011;127; G.2. NEC w 48 g po transfuzji-33 G.3 NEC > 48g. Po transfuzji-59 p MASA CIAŁA ± SD g 1109± ± ±213 <.01 DOJRZAŁOŚĆ ± SD d 28.6 ± ± ±1.9 <.01 CZAS CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA ± SD d CZAS ROZPOZNANIA NEC ± SD d 12.3 ± ± ±10.1 < ± ± ±17.5 <.01 HTK ± ±4.9 <.01 NPO w czasie transfuzji LECZENIE CHIRURGICZNE % PŁEĆ MĘSKA DAWCY CZAS TRANSUZJI PRZED NEC - 9.5±9.7 (5) 11.8±11,1(6.5).34

46 PUBLIKACJE Związek transfuzji krwi z martwiczym zapaleniem jelit został przedstawiony w nielicznych publikacjach

47 PUBLIKACJE Am J Perinatol 2006;23, J Pediatr Surg 1991;26: Am J Epidemiol 1987;126: Transfusion 2010;50: Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14 Pediatrics 2011;127; J.Perinatol 2011;31: Am J Perinatol, 2009;26:99-106

48 NEC I TRANSFUZJE El-Dib J Perinatol 2011;31: NEC 5,3 v.1,3% Ø żywienie

49 NEC A NIEDOKRWISTOŚĆ That being said, pressure from staff in our NICU has resulted in the practice change of withholding a single feed during PRBC transfusion. I try to educate people at our NICU that the evidence for this practice change is NOT strong, and that the policy might be reversed, but I am afraid, as others here have mentioned, that practices have a habit of being entrenched, even when the evidence is poor Joseph Chou, MD PhD Department of Pediatrics, Newborn Services Medical Director, Newborn Intensive Care Unit MassGeneral Hospital for Children 55 Fruit Street, Founders 526E; Boston, MA 02114

50 Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ