ALEKSANDRA GRZANKA, WALDEMAR PLACEK

Transkrypt

1 Współczesna diagnostyka skórnych chłoniaków T-komórkowych Modern diagnostic methods in cutaneous T-cell lymphomas ALEKSANDRA GRZANKA, WALDEMAR PLACEK Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Waldemar Placek Abstract Primary Cutaneous T-cell Lymphomas (CTCL) are differentiated group of limfoproliferative disorders originating from skin lymphocytes. Clinical presentation and histopathology findings usually are insufficient to make diagnosis. Additional methods are needed to diagnose CTCL. These include immunohistochemistry, immunocytochemistry and molecular methods. Particularly T-cell receptor gene rearrangement analysis may be used for diagnosing early stages of the disease, as well as for defining primary tumor site and monitoring its expansion. This article outlines the modern methods used in cutaneous lymphomas diagnostic process. Key words: T-cell lymphomas, diagnostics, TCR gene rearrangement. Streszczenie Pierwotne ch³oniaki skórne z komórek T s¹ zró nicowan¹ grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, wywodz¹cych siê pierwotnie ze skóry. Diagnostyka tej grupy chorób na podstawie obrazu klinicznego i histopatologicznego jest niewystarczaj¹ca. Pomocne s¹ metody immunohistochemiczne, immunocytochemiczne oraz molekularne. Szczególnie te ostatnie pozwalaj¹, dziêki badaniu rearan acji genów receptora TCR, na wczesne wykrycie i umiejscowienie rozrostu nowotworowego oraz monitorowane rozwoju choroby. Artyku³ omawia w zarysie wspó³czesne metody diagnostyczne ch³oniaków skóry. S³owa kluczowe: ch³oniaki T-komórkowe, diagnostyka, rearan acja genu TCR. (PDiA 2004; XXI, 5: ) Skórne ch³oniaki z komórek T (CTCL) s¹ z³o on¹ klinicznie grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, dotycz¹cych pierwotnie skóry. Przyjmuje siê, e proces nowotworowy musi byæ ograniczony do skóry przez 6 mies., aby rozpoznaæ CTCL. Klasyfikacja Klasyfikacj¹ porz¹dkuj¹c¹ pierwotne ch³oniaki skóry jest klasyfikacja EORTC. Do tej pory klasyfikacje ch³oniaków nieziarniczych nie podkreœla³y odrêbnoœci CTCL. EORTC opiera siê nie tylko na obrazie histopatologicznym, ale równie bierze pod uwagê obraz kliniczny, immunofenotypowanie oraz badanie rearan acji genów TCR (tab. 1.) [1]. Do ch³oniaków o ³agodnym przebiegu po raz pierwszy zaliczono Lymphomatoid papulosis (LP). Mimo ³agodnego przebiegu klinicznego, podobnego do PLEVA, wykryto w ponad 60 przypadkach zrearan owany klon komórek T. LP równie czêsto wspó³istnieje z Mycosis fungoides oraz w 10 20% przypadków mo e rozwin¹æ siê inna rozrostowa choroba uk³adu limfoproliferacyjnego. W klasyfikacji EORTC utworzono grupê tymczasow¹, gdzie umieszczono jednostki o niejasnym jak dot¹d przebiegu: skórê ziarniniakow¹ wiotk¹, CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich komórek oraz podskórny ch³oniak z komórek T przypominaj¹cy pannikulitis [1]. Etiologia i patogeneza Najczêstsz¹ postaci¹ CTCL jest Mycosis fungoides, stanowi¹cy 2,2% wszystkich ch³oniaków [2]. Etiologia Adres do korespondencji: lek. Aleksandra Grzanka, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera, ul. Kurpiñskiego 5, Bydgoszcz, tel , faks , aleksandrag@op.pl 220 Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

2 Wspó³czesna diagnostyka skórnych ch³oniaków T-komórkowych Tab. 1. Podzia³ skórnych ch³oniaków T-komórkowych wg klasyfikacji EORTC ³agodne agresywne Mycosis fungoides Mycosis fungoides z mucynoz¹ mieszkow¹ siatkowica pagetoidalna olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30+ anaplastyczny immunoblastyczny pleomorficzny Lympphomatoid papulosis zespó³ Sezarego olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30- immunoblastyczny pleomorficzny grupa tymczasowa skóra ziarniniakowa wiotka CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich komórek Subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma ch³oniaków skóry do tej pory jest nieznana. D³ugotrwa- ³a ekspozycja na czynniki chemiczne, fizyczne, wirusy nie ma wp³ywu na rozwój MF. Badano wp³yw zaka enia wirusem HTLV-I, HHV-8, wirusa Epsteina-Barra, jednak do tej pory nie potwierdzono zwi¹zku z rozwojem Mycosis fungoides [3 5]. Analiza antygenów zgodnoœci tkankowej wykaza³a korelacje z HLA B8, Bw 35, DR5, AW31, AW32 [6]. Badano zwi¹zek aberracji chromosomalnych u pacjentów z MF/SS, które z regu³y wystêpuj¹ czêœciej w zaawansowanych stadiach klinicznych i wykazano aberracje chromosomu 1, 2, 6, 9, 10, 13, 17, które wydaj¹ siê byæ wa ne dla rozwoju choroby [7]. Nedoszytko i Roszkiewicz przeanalizowali aberracje chromosomalne u 29 pacjentów z MF i 10 z SS, gdzie wykazano aberracjê chromosomów 10/10q, 9/9p, 13/13q, 17/17p i 2/2p, co mo e byæ zwi¹zane z wystêpowaniem tam nowotworowych genów supresorowych PTEN, CDKN2A, RB1, TP53 [8]. Potwierdzono równie aberracje chromosomu 9p21 koduj¹cego bia³ka P15 i P16. Zaburzon¹ ekspresjê bia³ka P15 wykazano w 85% przypadków pacjentów z MF i bia³ka P16 w 59% u pacjentów z aberracj¹ genu P16. Nie wykazano korelacji tych zaburzeñ ze stadium klinicznym MF/SS [9]. W MF/SS monoklonalne limfocyty T migruj¹ do naskórka w z³o onym mechanizmie. We wszystkich ch³oniakach skórnych na tych limfocytach ekspresji ulega CLA (cutaneous lymphocyte antygen), antygen powierzchniowy, który nie ulega ekspresji w chorobach zapalnych skóry. CLA wchodzi w interakcjê z E-selektyn¹, znajduj¹c¹ siê na komórkach endotelialnych w naczyniach skórnych. Limfocyty T posiadaj¹ tak e cz¹stkê adhezyjn¹ LFA-1, która wchodzi w interakcjê z receptorem ICAM-1 wystêpuj¹cym na keratynocytach. Du a ekspresja ICAM-1 wynika z odpowiedzi na interferon γ produkowany przez limfocyty Th1 [10]. Wskutek wymienionych procesów limfocyty migruj¹ do naskórka, co powoduje m.in. powstanie mikroropni Pautiera. Obraz kliniczny Mycosis fungoides jest chorob¹ o stosunkowo ³agodnym przebiegu i klinicznie przebiega w III stadiach: rumieniowym, naciekowym i guzowatym. Pierwsze stadium stwarza czêsto trudnoœci diagnostyczne, poniewa zmiany skórne s¹ niecharakterystyczne w postaci ognisk rumieniowych ze z³uszczaniem, mog¹ce przypominaæ ³uszczycê, przy³uszczycê plackowat¹, wyprysk, AZS. Przy³uszczyca plackowata wieloogniskowa jest czêsto stanem chorobowym poprzedzaj¹cym rozwój MF. W drugim okresie pojawiaj¹ siê zmiany naciekowe zarówno w obrêbie zmian rumieniowych, jak i w niezmienionej wczeœniej skórze, szerz¹ce siê obwodowo lub tworz¹ce okr¹g³e, ³ukowate ogniska. Œredni okres prze ycia w stadium I i II wynosi 12 lat. W stadium III pojawiaj¹ guzy, które maj¹ tendencjê do rozpadu. Nastêpnie dochodzi do zajêcia narz¹dów wewnêtrznych. Od pocz¹tku choroby wystêpuje silny œwi¹d skóry [11]. Opisano równie odmiany Mycosis fungoides zmucynoz¹ mieszkow¹, z przebarwieniami i odbarwieniami skóry, pêcherzow¹, pêcherzykow¹ oraz hiperkeratotyczn¹ [11]. Zespó³ Sezarego jest drug¹ jednostk¹ co do czêstoœci wœród CTCL, jednak o odmiennym przebiegu. Na obraz sk³ada siê: erytrodermia, uogólnione powiêkszenie wêz³ów ch³onnych oraz obecnoœæ komórek Sezarego (z mózgokszta³tnym j¹drem) we krwi (powy ej 5%). Mog¹ równie wystêpowaæ ³ysienie, onychodystrofia, nadmierne rogowacenie d³oni i stóp. Choroba ta szybko postêpuje, œrednie 5-letnie prze ycie wynosi 11% [12]. Diagnostyka Ch³oniaki skóry sprawiaj¹ trudnoœci diagnostyczne, dlatego te oprócz obrazu klinicznego, histologicznego wykorzystuje siê do rozpoznania immunohistochemiê, badanie w mikroskopie elektronowym oraz badanie rearan acji genu TCR metod¹ PCR (polimerazowej reakcji ³añcuchowej). Typowy obraz histologiczny Mycosis fungoides nie zawsze jest widoczny. Na jego obraz sk³ada siê pasmowaty naciek limfocytarny w górnej warstwie skóry, z komórek ma³ych lub œredniej wielkoœci, o hiperechogenicznym, mózgokszta³tnym j¹drze; czêsto dodatkowo w brodawkach skórnych wystêpuje naciek z komórek Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 221

3 Aleksandra Grzanka, Waldemar Placek Tab. 2. Obraz kliniczny oraz fenotyp limfocytów ch³oniaków skórnych z komórek T Obraz kliniczny Immunofenotypowanie Mycosis fungoides stadium rumieniowe, stadium naciekowe, CD3+, D4+, CD45RO+, CD8CD30-, stadium guzowate CD3+, CD4-, CD8+ (rzadko), CD2-, CD3-, CD5-, CD7- (utrata pan T) Mycosis fungoides grudki przymieszkowe, ³ysienie skóry g³owy, jw. z mucynoz¹ mieszkow¹ nacieczone blaszki i guzy w obrêbie karku i g³owy siatkowica pagetoidalna ogniska ³uszczycopodobne, hiperkeratotyczne CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+, obejmuj¹ce g³ównie koñczyny dolne CD30+/- olbrzymiokomórkowy guzy i guzki z tendencj¹ do wrzodzenia, CD4+, CD8-, CD2-, CD3-, CD5-, CD30+ CTCL, CD 30 limfadenopatia, samoistna remisja (25%) CD4-, CD8+ Lymphomatoid papulosis polimorfizm zmian: grudki na pod³o u rumieniowym, typ A i C: CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD8-, zlewaj¹ce siê, tworz¹ce rumieniowo-krwotoczne nacieki, CD30+, CD15- czasem wrzodziej¹ce zmiany grudkowo-pêcherzykowe, typ B: CD3+,CD4+,CD8-,CD30- grudkowo-krostkowe, pozostawiaj¹ce atroficzne blizny zespó³ Sezarego erytrodermia, limfadenopatia, komórki Sezarego we krwi CD3+, CD4+, CD8-, CD30- olbrzymiokomórkowy pojedyncze grudki, nacieki zapalne CD4+, CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD30- CTCL, CD 30- skóra ziarniniakowa wiotka fa³dy wiotkiej skóry w okolicach pach i pachwin CD3+, CD4+, CD8- CTCL pleomorficzny z ma³ych czerwonopurpurowe guzy i guzki i œrednich komórek Subcutaneous panniculitis-like guzki, grudki, owrzodzenia g³ównie koñczyn, gor¹czka, T-cell lymphoma spadek masy cia³a, os³abienie CD3+, CD4+, CD2+/-, CD5+/- CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+ zapalnych oraz epidermotropizm komórek jednoj¹drzastych, tworz¹cy z czasem skupiska, tzw. mikroropnie Pautiera. Naciek z limfocytów zapalnych zmniejsza siê na korzyœæ nowotworowych wraz z rozwojem choroby [13]. W mikroskopie elektronowym obraz nowotworowych limfocytów jest dwojakiego rodzaju: s¹ to komórki du e, z owalnym j¹drem oraz œredniej wielkoœci z j¹drem mózgokszta³tnym i powcinanym. Obecnoœæ cytoplazmatycznych organelli równie mo e byæ ró na. Cecha wspóln¹ tych dwóch typów komórek jest obecnoœæ gêstych, ciemnych ziarnistoœci o œrednicy ok. 30 nm, które maj¹ tendencjê do skupiania siê w jednej czêœci cytoplazmy. Mog¹ to byæ struktury u³atwiaj¹ce rozpoznanie ch³oniaka skóry [14]. Charakterystyczny obraz komórek Sezarego (o mózgokszta³tnym j¹drze) w mikroskopie elektronowym mo - na wykorzystaæ do ró nicowania ch³oniaków skóry z dermatozami zapalnymi. NCI (nuclear contour index), który jest stosunkiem obwodu j¹dra do kwadratu jego powierzchni, wynosi w okr¹g³ych limfocytach 3,5, a w MF/SS 7 [15]. Jednak nie zawsze taki obraz jest widoczny. Równie komórki mózgokszta³tne nie zawsze s¹ komórkami T. Mog¹ to byæ komórki Langerhansa. Nie ma tak e znacz¹cej ró nicy na poziomie ultrastrukturalnym miêdzy komórkami T pomocniczymi a supresorowymi. Najw³aœciwsza jest identyfikacja limfocytów metodami immunocytochemicznymi i dopiero wtedy obliczenie NCI. Iwahara potwierdzi³ wzrost NCI w ch³oniakach skóry oraz jego wzrost wraz z rozwojem choroby po wyznakowaniu limfocytów [16]. Immunofenotypowanie limfocytów przeprowadza siê na podstawie obecnoœci antygenów CD (cluster of differentation) na powierzchni komórki. Wiêkszoœæ monoklonalnych limfocytów w MF posiada fenotyp limfocytów T CD2, CD3, CD5 oraz CD4 charakterystyczny dla limfocytów T pomocniczych, ale niektóre wykazuj¹ ekspresjê CD8, charakterystyczn¹ dla limfocytów T supresorowych/cytotoksycznych. Czêsto dochodzi do utraty antygenu CD7 ju we wczesnych stadiach MF, co ma z³e znaczenie prognostyczne i pomaga w ró nicowaniu pacjentów z MF i z ³agodnymi, zapalnymi dermatozami. W póÿniejszych stadiach mo e dochodziæ do utraty CD2 i CD5. W ch³oniaku olbrzymiokomórkowym CD30+ nale y stwierdziæ obecnoœæ antygenu CD30+ w ponad 75% komórek (tab. 2.) [17 19]. Rozwój badañ naukowych pozwoli³ wykorzystaæ technikê PCR w diagnostyce ch³oniaków skóry. Metoda ta umo liwia szybkie otrzymanie du ej liczby kopii danego fragmentu DNA. Limfocyty T posiadaj¹ receptory TCR, które s¹ odpowiedzialne za rozpoznawanie ró nych antygenów przez te komórki. Bia³ka te s¹ kodowane przez geny znajduj¹- 222 Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

4 Wspó³czesna diagnostyka skórnych ch³oniaków T-komórkowych ce siê na chromosomie 7 (³añcuch αγ) i 14 (³añcuch βδ). Na powierzchni 95% limfocytów T ulegaj¹ ekspresji ³añcuchy αβ, na pozosta³ych ³añcuchy γδ. Niezale nie od tego, które ³añcuchy ulegaj¹ ekspresji, to podczas dojrzewania limfocytów dochodzi do rearan acji ró nych regionów genów TCR, co warunkuje powstanie wielu klas limfocytów. U chorych z pierwotnymi ch³oniakami skóry dochodzi do rozrostu limfocytów z jednej linii. S¹ to limfocyty monoklonalne, posiadaj¹ce ten sam rodzaj rearan acji genów TCR, który jest wykrywany w PCR. Spoœród genów koduj¹cych receptory TCR najmniej skomplikowany jest locus genu γ, sk³adaj¹cy siê tylko z 11 funkcjonalnych segmentów 4V i 5J. Wszystkie mo - liwe rearan acje mog¹ byæ wykryte ma³¹ iloœci¹ primerów, co u³atwia diagnostykê ch³oniaków [20]. Wystêpuj¹ce o wiele rzadziej ch³oniaki o ekspresji receptorów γδ s¹ grup¹ chorób o znacznie gorszym rokowaniu ni ch³oniaki αβ [21]. PCR jest przydatna, zw³aszcza we wczesnych stadiach choroby, gdzie ani obraz kliniczny, ani histopatologiczny nie jest charakterystyczny. Œwiadcz¹ o tym badania, które przeprowadzi³ Tok i wsp. Przedstawili oni do oceny histopatologicznej 38 skrawków parafinowych od pacjentów z ch³oniakami skóry we wczesnym stadium trzem histopatologom, aby je zakwalifikowali do 3 grup: 1) gdzie obraz jest niediagnostyczny; 2) gdzie obraz sugeruje ch³oniaka skóry: 3) gdzie mo na jednoznacznie postawiæ rozpoznanie CTCL. Okaza³o siê, e histopatolodzy nie byli zgodni w swoich rozpoznaniach, a przeprowadzone PCR wykaza³o monoklonaln¹ rearan- acjê w 73% w grupie niediagnostycznej, 71% w grupie sugeruj¹cej ch³oniaki i w 74% w grupie z rozpoznaniem hist.-pat. CTCL [20]. Stosunkowo niski odsetek wykrycia monoklonalnoœci wynika z tego, e badania by³y przeprowadzone na skrawkach parafinowych, w których DNA z czasem ulega degradacji. Porównywano równie metodê hybrydyzacji Southern blot (SB) z PCR. SB jest czasoch³onn¹ metod¹ wymagaj¹c¹ tkanek œwie o mro onych, w których jest co najmniej 5 10% komórek klonalnych. W przeciwieñstwie do SB PCR jest szybsz¹ metod¹, wymagaj¹c¹ mniejszej iloœci materia³u, któr¹ mo na przeprowadziæ zarówno na mro- onych, jak i na parafinowych skrawkach. 14 laboratoriów przeprowadzi³o analizê SB, gdzie wykryto 10/14 przypadków CTCL. Przeprowadzaj¹c PCR TCR β, wykryto rearan acjê tylko w 47,1% przypadków, co wynika ze z³o onoœci genów koduj¹cych receptor β. Z kolei 21 laboratoriów przeprowadzi³o PCR TCR γ i uzyskano klonalnoœæ w 77,9% przypadków. Znamienn¹ ró nicê wykazano w detekcji monoklonalnoœci na tkankach mro onych (85,4%) i parafinowych (65,9%) [22]. Rozbie noœæ w wykrywalnoœci rearan acji monoklonalnej wynika z tego, e badacze pos³uguj¹ siê ró n¹ metodyk¹. W przeprowadzanych badaniach wyniki ró - ni¹ siê w zale noœci od metody PCR termocykler, Light Cycler, jak równie od sposobu analizy produktów za pomoc¹ elektroforezy: na elu agarozowym, poliakrylamidowym, w gradiencie czynnika chemicznego (DGGE), w gradiencie temperatur (TGGE), sekwencjonowaniem [23 25]. Wiêkszoœæ rearan acji mo na wykryæ pojedyncz¹ par¹ primerów dla regionów Vγ1-8, Jγ1/2, a pozosta³e dziêki starterom V9, V10-11, J2, JP [26, 27]. Z kolei u ycie wiêkszej iloœci primerów zwiêksza prawdopodobieñstwo wykrycia monoklonalnej populacji limfocytów, a co za tym idzie, zmniejszenie fa³szywie ujemnych wyników [28]. Gutzmer i wsp. wykryli 59 72% monoklonalnych rearan acji u 22 pacjentów z CTCL za pomoc¹ pojedynczej pary starterów do regionu Vγ1-8 i Jγ1/2, w zale - noœci od rodzaju u ytej metodyki [29]. Dippel i wsp. wykryli 76% rearan acji u chorych z zaawansowanym ch³oniakiem skóry [30]. Przy u yciu kilku par starterów (multiplex PCR) wykrywalnoœæ monoklonalnoœci roœnie do 90%. Luo wykaza³ to w 92% [23], a Vega w 98% przypadków [25]. Vega zidentyfikowa³ sekwencjonowaniem 115 indywidualnych rearan acji w 60 badanych próbach. W 16 przypadkach (27%) by³a to rearan acja monoklonalna, w 2 przypadkach zaobserwowano rearan- acjê biklonaln¹. Vega przeprowadzi³ te dla porównania badania metod¹ konwencjonaln¹ PCR DGGE na 41 przypadkach. W 37 (90%) stwierdzono rearan acjê. U ycie metody 4-kolorowej polimerazowej reakcji ³añcuchowej (Four Color PCR) pozwoli³o dowieœæ, e mo - liwy jest rozwój ch³oniaka z dwóch ró nych populacji komórek nowotworowych [25]. W nacieku limfocytarnym znajduj¹ siê zarówno komórki nowotworowe, jak i zapalne. Podjêto próbê precyzyjnego okreœlenia lokalizacji nacieku komórek nowotworowych w skórze za pomoc¹ mikromanipulacji [31]. Za pomoc¹ immunofenotypowania wybrano komórki CD4, Vβx+ z ró nych czêœci skóry, w ró nych stadiach Mycosis fungoides i przeprowadzono PCR pojedynczych komórek. We wczesnym stadium MF w podnaskórkowym nacieku znaleziono g³ównie limfocyty poliklonalne, które mog¹ tworzyæ barierê ochronn¹. W stadiach póÿniejszych przewa aj¹ znacznie limfocyty monoklonalne. Prawdopodobne jest, e przewlek³a stymulacja antygenowa mo e byæ przyczyn¹ ekspansji komórek nowotworowych. Wiadomo, e iloœæ komórek reaktywnych CD8+ jest czynnikiem prognostycznym, poniewa komórki CD8+ niszcz¹ komórki nowotworowe w mechanizmie MCH1 [32, 33]. W tych badaniach znaleziono komórki reaktywne CD4+, które znajduj¹ siê czêœciej w skórze ni w naskórku, mog¹ce braæ udzia³ w reakcji przeciwnowotworowej [31]. Podjêto równie próbê okreœlenia, czy naciek z komórek nowotworowych w ró nych miejscach u jedne- Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 223

5 Aleksandra Grzanka, Waldemar Placek Tab. 3. Podzia³ kliniczny Mycosis fungoides na podstawie klasyfikacji TNM Stadium T (tumor) N (lymph node) M (metastasis) IA rumienie i nacieki <10% brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe brak (M0) powierzchni skóry (T1) w wêz³ach (N0) IB rumienie i nacieki >10% brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe brak powierzchni skóry (T2) w wêz³ach (N0) II A T1 lub T2 limfadenopatia bez cech histologicznych (N1) brak IIB guzy (T3) N0 lub N1 brak III erytrodermia (T4) N0 lub N1 brak IVA N1-N4 brak limfadenopatii z cechami histologicznymi ch³oniaka (N2) lub limfadenopatia z cechami histologicznymi ch³oniaka (N3) brak IV B N1-N4 N0-N3 s¹ obecne ( M1) go pacjenta pochodzi z jednego klonu komórek, jak równie czy z up³ywem czasu u danego chorego wystêpuje ten sam rozrost monoklonalny. Delfau-Laure, wykonuj¹c standardowe PCR DGGE, znaleÿli identyczny klon w ró nych miejscach u jednego pacjenta [34]. Four colour PCR jest mniej czu³¹ metod¹, ale pozwala wykryæ ró ne klony komórek, dziêki oznaczeniu ró nymi kolorami primerów. Badaj¹c t¹ metod¹ wycinki pobrane w tym samym czasie, ale z ró nych miejsc, uzyskano taki sam klon w 65% przypadków, a ró ne klony komórek w 24%, brak rearan acji w 11%. Z kolei pobieraj¹c biopsjê od jednego pacjenta w przedziale czasu, uzyskano tak¹ sam¹ rearan acjê w 82% przypadków, ró n¹ w 8% i brak rearan acji w 9%. Obecnoœæ ró nych klonów prawdopodobnie wynika z wieloletniej, przewlek³ej stymulacji ró nymi superantygenami. Z kolei obecnoœæ innego klonu w póÿniejszym czasie mo e byæ spowodowana zastosowan¹ terapi¹, wskutek której nastêpuje eradykacja dominuj¹cego klonu i pozostaj¹ mniejsze. Rozwój innego klonu mo e byæ spowodowany równie delecj¹ locus TCR dominuj¹cego klonu [35]. W prognozowaniu oraz wyborze leczenia wa ne miejsce znajduje klasyfikacja TNM, na podstawie której utworzono klasyfikacjê kliniczn¹, maj¹c¹ szerokie zastosowanie (tab. 3.) [36]. Z wêz³a ch³onnego pobiera siê biopsjê, aby okreœliæ stadium zaawansowania choroby lub gdy stwierdza siê powiêkszone wêz³y ch³onne w badaniu fizykalnym. W pocz¹tkowym zajêciu wêz³ów ch³onnych naciek zajmuje strefê podkorow¹, potem pojawiaj¹ siê mniejsze lub wiêksze ogniska atypowych komórek z zachowan¹ struktur¹ wêz³ów, a nastêpnie czêœciowe lub ca³kowite zamazanie struktury wêz³ów ch³onnych. Zajêcie wêz³ów jest wa nym czynnikiem prognostycznym, dlatego te poleca siê pobieranie biopsji z kilku wêz³ów ch³onnych danego regionu. Breneman i wsp. przeprowadzili biopsjê 2 3 wêz³ów ch³onnych u 8 pacjentów. U 5z nich pojedyncze wêz³y ch³onne zosta³y zakwalifikowane do ró - nych grup. Ró nice w ocenie wêz³ów ch³onnych powodowa³y, e pacjenci mogli byæ przyporz¹dkowani do ró nych stadiów choroby i ró nych grup ryzyka, co ma równie wp³yw na leczenie [37]. Kontrowersyjn¹ spraw¹ jest wykrycie komórek Sezarego we krwi u chorych. Wraz z rozwojem choroby komórki nowotworowe s¹ obecne we krwi oraz w narz¹dach wewnêtrznych. Wiadomo, e znajduj¹ siê one w stadium III i IV, ale wykryto je równie u pacjentów w stadium I i II. Przeprowadzaj¹c PCR, znaleziono monoklonalne komórki u 35% pacjentów w stadium I i II [38]. Podobne wyniki mieli Muche i wsp. [39]. Zdania co do tego, czy obecnoœæ tych komórek we krwi ma znaczenie prognostyczne s¹ podzielone. Beylot-Barry wykry³a monoklonalnoœæ u 42% chorych na CTCL we wczesnych stadiach choroby i u 74% w póÿnych stadiach choroby. Taki sam klon by³ w 15% przypadków w stadium I i II oraz 63% w stadium III i IV. Autorzy twierdz¹, e wyjœciowy stan kliniczny oraz identyczny klon komórek w skórze i krwi s¹ niezale nym czynnikiem prognostycznym [40]. Muche i wsp. t³umacz¹ obecnoœæ klonalnych komórek we krwi we wczesnych stadiach choroby jako wynik kr¹ enia tych komórek miêdzy wêz³ami ch³onnymi a skór¹, a wykrycie ich zale y w du ej mierze od czu³oœci zastosowanej metody. Trudna, jak dot¹d, diagnostyka ch³oniaków T-komórkowych, dziêki rozwojowi nauk medycznych oraz po³¹czeniu dostêpnych metod diagnostycznych, sta³a siê ³atwiejsza. Udoskonalanie metodyki molekularnej pozwala nam precyzyjniej okreœliæ istotê rozrostu nowotworowego, co wi¹ e siê nowymi mo liwoœciami leczenia tej z³o onej grupy chorób. 224 Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

6 Wspó³czesna diagnostyka skórnych ch³oniaków T-komórkowych Piœmiennictwo 1. Willemze R, Kerl H, Sterry W, et al.: EORTC classification for primary cutaneous limphomas. A proposal from the Cutaneous Lymphoma Stady Grup of the European Organization for rresearch and Treatment of Cancer. Blood 1997, 90: Weinstock MA, Horm JW: Mycosis fungoides in the United States. Increasing incidence and descriptive epidemiology. JAMA 1988, 260 (1): Tuyp E, Burgoyne A, Aitchison T, et al.: A case control of possible causative factors in mycosis fungoides. Arch Dermatol 1987, 123: Kikuchi A, Nishikawa T, Ikeda Y, et al.: Absence of human T-lymphotropic virus type I in Japanise patiens with cutaneous T-cell lymphoma. Blood 1997, 89: Wood GS, Schaffer JM, Boni R, et al.: No evidence of HTLV-I proviral integration in lymphoproliferative disorders associated with cutaneous T-cell lymphoma. Am J Pathol 1997, 150: Sander CA, Simon M, Puchta U, et al.: HHV-8 in lymphoproliferative lesions in skin. Lancet 1996, 348: Schneider BF, Christian M, Hess CE, et al.: Familial occurrence of cutaneous T-cell lymphoma: A case report of monozygotic twin sisters. Leucemia 1995, 9: Thangavelu M, Finn WG, Yelevarthi KK, et al.: Recurring structural chromosome abnormalities in peripherial blood lymphocyttes of patients with mycosis fungoides/sezary syndrome. Blood 1997, 89: Nedoszytko B, Roszkiewicz J, Wasik A, et al.: Chromosomal aberrations in Mycosis fungoides and Sezary syndrome patients. The 11th Congress of the EADV, Prague Scrarisbrick J, Woolford E, Colonje E, et al.: Frequent abnormalities of P15 and P16 genesin MF and Sezary Syndrome. J Invest Dermatol 2002, 118: Rook AH, Heald P: The immunopathogenesis of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North AM 1995, 9: Koh HK, Charif M, Weinstock MA: Epidemiology and clinical manifestations of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North AM 1995, 9: Buechner SA, Winkelmann RK: Sezary syndrome: A clinicopatologic study of 39 cases. Arch Dermatol 1983, 119: Wieselthier JS, Koh HK: Sezary Syndrome: Diagnosis, prognosis end critical review of treatment options. J Am Acad Dermatol 1990, 22: Kowichi J, Kazuo M, Yoshiko I: Heterogenity of Cutaneous T-cell Lymphoma. Cancer 1985, 56: McNutt MS, Crain WR: Quantitative electron microscope comparison of lymphocyte nuclear conturs in mycosis fungoides and benign infiltrates in the skin. Cancer 1981, 47: Iwahara K, Hashimoto K: T-Cell Subsets and NCI of skin- -infiltrating in CTCL. Cancer 1984, 54: Duncan KO, Heald PW: T-cell technology in the diagnosis and management of cutaneous T-cell lymphoma. Comp Ther 1998, 24: Ormsby A, Bergfeld WF, Tubbs RR, et al.: Evaluation of a new paraffin- reactive CD7 T-cell deletion marker and a polymerase chain reaction-based T-cell receptor gene rearrangement assay: implications for diagnosis of mycosis fungoides in community clinical practice. J AM Acad Dermatol 2001, 45: Diamodidou E, Cohen PR, Kurzock R: Mycosis Fungoides and Sezary syndrome. Blood 1996, 88: Tok J, Szabolcs MJ, Silvers DN, et al.: Detection of clonal T-cell receptor gamma chain gene rearrangements by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis (PCR/DGGE) in archival specimens from patients with early cutaneous T-cell lymphoma: correlation of histologic findings with PCR/DGGE. J Am Acad Dermatol 1998; 38 (3): Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al.: Gamma-delta T-cell phenotype is associated with significantly decreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 2003, 101 (9): Arber D, Braziel R, Bagg A, et al.: Evaluation of T-cell receptor testing in lymphoid neoplasms: results of a multicenter study of 29 extracted DNA and paraffin-embedded samples. J Mol Diagn 2001, 3 (4): Luo V, Lessin SR, Wilson RB, et al.: Detection of clonal T-cell receptor gamma gene rearrangements using fluorescent-based PCR and automated high-resolution capillary electrophoresis. Mol Diagn 2001, 6 (3): Assaf Ch, Hummel M, Dippel E, et al. High detection rate of T-cell receptor beta chain rearrangements in T-cell lymphoproliferations by family specific polymerase chain reaction in combination with the GeneScan technique and DNA sequencing. Blood 2000, 96: Vega F, Medeiros LJ, Jones D, et al.: A novel four-color PCR assay to assess T-cell receptor gamma gene rearrangements in lymphoproliferative lesions. Am J Clin Pathol 2001, 116 (1): Theodorou I, Raphael M, Lutz C, et al.: Recombination pattern of the TCR (locus in human peripheral T-cell lymphomas. J Pathol 1994, 174: Fodinger M, Buchmayer H, Schwarzinger I, et al.: Multiplex PCR for rapid detection of T-cell receptor (chain gene rearrangements in patients with lymphoproliferayive diseases. Br J Haematol 1996, 94: Lawnicki LC, Rubocki RJ, Chan WC, et al.: The distribution of gene segments in T-cell receptor (gene rearrangements demonstrates the need for multiple primer sets, J Mol Diagn 2003, 5: Gutzmer R, Mommert S, Kiehl P, et al.: Detection of clonal T cell receptor gamma gene rearrangements in cutaneous T cell lymphoma by LightCycler-polymerase chain reaction. J Invest Dermatol 2001, 116 (6): Dippel E, Asstaf C, Hummel M, et al.: Clonal T-cell receptor gamma-chain gene rearrangement by PCR-based GeneScan analysis in advanced cutaneous T-cell lymphoma: a critical evaluation. J Pathol 1999, 188 (2): Gellrich S, Lukowsky A, Schiling T, et al.: Microanatomical Comparments of clonal and Reactive T-cell in Mycosis Fungoides: Molecular Demonstration by Single Cell Polymerase Chain Reaction of T-cell Receptor Gene Rearrangements. J Invest Dermatol 2000, 115: Berger CL, Wang N, Christensen I: The immune response to class I-associated tumor specific cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 1996, 107: Hoppe RT, Mederios J, Warnke RA, et al.: CD 8-Positive tumor infiltrating lypphocyttes influence the long term survival of patients with mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 1995, 32: Delfau-Larue MH, Petrella T, Lahet C, et al.: Value of clonality studies of cutaneous T lymphocytes in the diagnosis and follow-up of patients with mycosis fungoides. J Pathol 1998, 184 (2): Vega F, Luthra R, Medeiros LJ, et al.: Clonal heterogeneity in mycosis fungoides and its relationship to clinical course. Blood 2002, 100 (9): Sausville EA, Eddy JL, Makuch RW, et al.: Histopathologic staging at initial diagnosis of mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Ann Intern Med 1988, 109 (5): Breneman DL, Raju US, Breneman JC, et al.: Lymph node grading for staging of mycosis fungoides may benefit from examination of multiple excised lymph nodes. J Am Acad Dermatol 2003, 48 (5): Laetsch B, Haffner AC, Dobbeling U, et al.: CD4+/CD7 T-cell frequency and polymerase chain reaction-based clonality assay correlate with stage in cutaneous T-cell lymphomas. J Invest Dermatol 2000, 114 (1): Muche M, Lukowsky A, Anhudte, et al.: Peripherial Blood T-cell Clonality in Mycosis fungoides An Independent Prognostic Marker. J Invest Dermatol 2000, 115 (3): Beylot-Barry M, Sibaud V, Thiebaut R, et al.: Evidence that an identical T cell clone in skin and peripheral blood lymphocytes is an independent prognostic factor in primary cutaneous T cell lymphomas. J Invest Dermatol 2001, 117 (4): Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 225