System Świadczeniodawcy (KS-SWD) Obieg dokumentów w otwartych formatach 2007

Transkrypt

1 System Świadczeniodawcy (KS-SWD) Obieg dokumentów w otwartych formatach 2007 Katowice, styczeń 2007

2 SPIS TREŚCI Zmiany w zakresie obiegu dokumentów w 2007 roku... 3 Lecznictwo ambulatoryjne i szpitalne... 3 Zaopatrzenie ortopedyczne... 6 Podstawowa opieka zdrowotna... 7 Zakres pobierania i import umów... 8 Słowniczek Strona 2 z 23

3 Zmiany w zakresie obiegu dokumentów w 2007 roku Szanowni Państwo! W związku z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 grudnia 2006 roku (Dz.U. Nr 242 poz. 1756) zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, a także Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 22 grudnia 2006 roku w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML przekazywanych przez świadczeniodawców do Narodowego Funduszu Zdrowia od 1 stycznia 2007 roku zmieniony zostaje sposób przekazywania danych o udzielonych świadczeniach ambulatoryjnych, lecznictwa szpitalnego, świadczeń w zaopatrzeniu ortopedycznym oraz podstawowej opiece zdrowotnej. Zmiany legislacyjne spowodowały, że w Systemach Informatycznych OW NFZ oraz programach rozliczeniowych używanych przez świadczeniodawców konieczne stało się wprowadzenie wielu zmian. Lecznictwo ambulatoryjne i szpitalne Podobnie jak w 2006 roku podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek jednoznacznie wskazujący rozliczenie pozycji statystycznej. Z tego względu w 2007 roku w lecznictwie ambulatoryjnym oraz szpitalnym zachowany został dwufazowy system rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej. W ubiegłym roku wprowadzenie otwartych formatów wymiany danych spowodowało dołączenie do obiegu dokumentów tak zwanego raportu rozliczeniowego. Raport ten był komunikatem, w którym świadczeniodawca wskazywał, które pozycje raportu statystycznego mają zostać rozliczone do limitu w rachunku refundacyjnym. Najprostsza ścieżka obiegu dokumentów w 2006 roku zawierała się w: 1. przesłaniu do OW NFZ raportu statystycznego zawierającego informację o wszystkich wykonanych świadczeniach do umowy za wybrany okres; 2. pobraniu raportu zwrotnego do raportu statystycznego z OW NFZ, w którym pracownicy oddziału wskazali problemy weryfikacji przekazanych informacji statystycznych pozycje oznaczone jako błędne nie mogły być rozliczane; 3. przesłaniu do OW NFZ raportu rozliczeniowego zawierającego informację, które z wykonanych świadczeń świadczeniodawca wskazał do rozliczenia w rachunku refundacyjnym; 4. pobraniu raportu zwrotnego do raportu rozliczeniowego z OW NFZ, w którym oznaczone zostały pozycje rozliczone i przesłany został szablon rachunku refundacyjnego; 5. przesłanie do OW NFZ rachunku refundacyjnego utworzonego na podstawie szablonu rachunku. W 2007 roku ścieżka obiegu dokumentów jest analogiczna jednak zmianie uległ zakres przekazywanych danych w komunikatach pierwszej i drugiej fazy. Znaczną zmianę stanowi fakt, przekazywania w komunikacie pierwszej fazy tzw. komunikacie świadczeń wszystkich zarejestrowanych w systemie usług. W wyniku wprowadzenia powyższych założeń w komunikacie świadczeń przekazywane są świadczenia wykonane w dowolnym okresie sprawozdawczym w ramach dowolnej umowy z OW NFZ. Komunikat świadczeń generowany jest do Funduszu w postaci pliku SWX. Komunikat świadczeń przesłany do Oddziału Wojewódzkiego NFZ jest weryfikowany zgodnie z przyjętą w oddziale procedurą weryfikacji. Weryfikacja świadczeń wykonywana jest w ramach umowy i okresu, co może spowodować generowanie cząstkowych komunikatów zwrotnych. Komunikat cząstkowy może zostać przekazany do świadczeniodawcy tylko w sytuacji gdy w komunikacie świadczeń zawarte zostały świadczenia dotyczące: a. różnych umów; b. różnych okresów; Strona 3 z 23

4 c. różnych umów i różnych okresów; i raporty zwrotne udostępniane były świadczeniodawcy w różnym czasie. W raporcie zwrotnym do komunikatu świadczeń przesyłane są do świadczeniodawcy wyniki weryfikacji przekazanych świadczeń. Pozycje zwalidowane jako poprawne uzyskają u świadczeniodawcy status OK. i mogą zostać wskazane do rozliczenia. Pozycje zwalidowane jako błędne uzyskają status Błąd oraz opis problemu walidacji. Pozycje błędne nie mogą być wskazane do rozliczenia. Komunikat zawierający informację o walidacji danych I-fazy nazwano komunikatem zwrotnym do komunikatu świadczeń i nadano mu rozszerzenie SWZ. W 2007 roku zachowana została zasada wskazania przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia w rachunku refundacyjnym w ramach limitu. Czynność ta umożliwia świadczeniodawcom otrzymanie refundacji dokładnie za te pozycje, które wskazał do rozliczenia. Komunikat rozliczeniowy (WSX) jest tworzony do umowy i nie jest komunikatem okresowym. Świadczenia potwierdzone komunikatem zwrotnym do I-fazy świadczeniodawca może wskazać do rozliczenia w okresach przyszłych w tzw. Komunikacie rozliczeniowym (rozliczanie nadwykonań z okresów wcześniejszych). Komunikat rozliczeniowy w OW NFZ również jest poddawany walidacji. Sprawdzenie to ma na celu wykrycie pozycji, które nie zostały przekazane w komunikatach statystycznych lub są przekazywane do rozliczenia wg wartości innych niż te przekazane w umowie. Odpowiedzią na przesłany komunikat WSX jest komunikat zwrotny do komunikatu rozliczeniowego charakteryzujący się rozszerzeniem WSZ. Oprócz ewentualnych błędów walidacji w komunikacie zwrotnym do II-fazy przekazywany jest szablon rachunku refundacyjnego na którego podstawie świadczeniodawca tworzy rachunek refundacyjny. W trzeciej nieformalnej fazie: świadczeniodawca wystawia rachunki na podstawie przekazanego zwrotnie szablonu rachunku; w wyniku powiązania rachunku z szablonem pozycje rachunku/korekty rachunku jednoznacznie wskazują na finansowane świadczenia przekazywane w komunikacie I-fazy; dla zakresów świadczeń, rozliczanych ryczałtem rachunki wystawiane są ręcznie. Rachunek w tym wypadku nie ma bezpośredniego związku z przekazanymi danymi statystycznymi o udzielonych świadczeniach. Obieg dokumentów w otwartym formacie wymiany danych w 2007 roku powinien być wykonywany za pośrednictwem serwera dostępowego SZOI. W aplikacji tej dodano funkcjonalność pozwalającą na przesyłanie komunikatów obowiązujących od nowego roku. Inną drogę przekazywania i pozyskiwania danych należy traktować jako awaryjną. Poniżej przedstawiono schemat obiegu dokumentów w Otwartych formatach 2007 z wykorzystaniem serwera dostępowego. Strona 4 z 23

5 Tworzenie i udostępnianie elektronicznych wersji dokumentów umów / aneksów (plik UMX) Import, weryfikacja komunikatów świadczeń (plik SWX) Generowanie i udostępnianie komunikatów świadczeń zwrotnych (plik SWZ) Import, weryfikacja komunikatów rozliczeniowych (plik WSX) Weryfikacja II fazy Generowanie i udostępnianie komunikatów rozliczeniowych zwrotnych (plik WSZ) Import rachunków refundacyjnych (plik REF) SERWER DOSTĘPOWY (SZOI) Pobieranie i import umów do systemu rozliczeniowego świadczeniodawcy (plik UMX) NIE Rejestracja wykonanych usług Tworzenie i przekazanie komunikatu świadczeń (plik SWX) Pobieranie i import komunikatu świadczeń zwrotnego (plik SWZ) Błędy w rejestracji wykonania TAK Tworzenie i przekazanie komunikatu rozliczeniowego (plik WSX) Pobieranie i import komunikatu zwrotnego rozliczeniowego wraz z szablonem (plik WSZ) Tworzenie i przekazanie rachunku refundacyjnego na podstawie szablonu Przekazanie dokumentu rozliczeniowego Legenda: KS-SIKCH SZOI KS-SWD Strona 5 z 23

6 Zaopatrzenie ortopedyczne W 2007 roku dla świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze zachowany został dotychczasowy obieg dokumentów. Na skutek wprowadzonych zmian legislacyjnych zmieniono komunikat służący do przekazywania danych oraz tryb przekazywania korekt. Dla pliku z komunikatem XML przyjęto rozszerzenie ZPX. W komunikacie ZPX przekazywane są informacje o wydanych przedmiotach ortopedycznych, środkach pomocniczych oraz wykonanych naprawach przedmiotów ortopedycznych. Po stronie OW NFZ generowany jest komunikat zwrotny z wynikami walidacji oznaczony rozszerzeniem ZPZ. Rachunek refundacyjny wystawiany jest wg reguł roku 2006 wg faktycznego wykonania. Komunikaty XML zastosowane w Otwartym Formacie 2007 dotyczące wymiany danych pomiędzy świadczeniodawcom a Funduszem w zaopatrzeniu ortopedycznym przyjęły następujące oznaczenia: Komunikat zawierający informację o danych z umowy/aneksu UMX (bez zmian w stosunku do 2006 roku). Komunikat świadczeń ZPX, (zastąpił miesięczny raport statystyczny oznaczany w 2006 roku jako RSM/ZSP). Zawiera informację o realizacji wniosków na zaopatrzenie ortopedyczne, czyli umożliwia świadczeniodawcy przekazanie danych statystycznych w otwartym formacie Komunikat jest ograniczony okresem rozliczeniowym oraz tworzony jest do umowy. Komunikat statystyczny zwrotny ZPZ (zastąpił raport statystyczny zwrotny oznaczany w 2006 roku jako RSZ). Zawiera status walidacji każdej pozycji raportu statystycznego z ewentualnym opisem problemu oraz potwierdza fakt otrzymania pozycji komunikatu przez OW NFZ. Pozycje potwierdzone w komunikacie statystycznym zwrotnym stanowią podstawę do wystawienia rachunku refundacyjnego. Rachunek refundacyjny REF (bez zmian w stosunku do 2006 roku). Poniżej przedstawiono schemat obiegu dokumentów w Otwartych formatach 2007 z wykorzystaniem serwera dostępowego. Tworzenie i udostępnianie elektronicznych wersji dokumentów umów / aneksów (plik UMX) Import, weryfikacja komunikatów statystycznych (plik ZPX) Generowanie i udostępnianie komunikatów statystycznych zwrotnych (plik ZPZ) Import rachunków refundacyjnych (plik REF) SERWER DOSTĘPOWY Pobieranie i import umów do systemu rozliczeniowego świadczeniodawcy (plik UMX) Błędy w rejestracji wykonania NIE Rejestracja wykonanych usług Tworzenie i przekazanie komunikatu statystycznego (plik ZPX) Pobieranie i import komunikatu statystycznego zwrotnego (plik ZPZ) TAK Tworzenie i przekazanie rachunku refundacyjnego na podstawie szablonu (plik REF) Przekazanie dokumentu rozliczeniowego Strona 6 z 23

7 Podstawowa opieka zdrowotna W 2007 roku w podstawowej opiece zdrowotnej świadczeniodawcy zobowiązani są do prowadzenia rejestru deklaracji POZ gromadzenia i przekazywania danych o świadczeniach udzielonych świadczeniobiorcom (tzw. porady POZ) oraz przekazywania danych zbiorczo, wg kodów świadczeń określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia. Na skutek wprowadzonych zmian legislacyjnych zmieniono komunikat przekazywania danych rejestru deklaracji POZ. Nowy komunikat charakteryzuje rozszerzenie PDX. Rejestr porad POZ wykonywany jest dziennie. Raport z wykonanych porad przekazywany jest w komunikacie PPX. Od świadczeniodawcy wymaga się przekazywania zbiorczo danych, wg kodów świadczeń określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia, w zakresie: - opieki lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (liczba bilansów wg grup wiekowych, zgodnych z odrębnymi przepisami, liczba badań wg rodzajów badań określonych w zał. nr 6 do rozporządzenia, liczbę pozostałych udzielonych świadczeń); - opieki pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej (liczbę udzielonych świadczeń); - opieki pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania (liczba bilansów wg grup wiekowych, zgodnych z odrębnymi przepisami, liczbę szczepień wg grup wiekowych zgodnych z odrębnymi przepisami, liczbę pozostałych udzielonych świadczeń, liczbę uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową) - transportu sanitarnego (liczbę wykonanych przewozów wg celów określonych w tabeli nr 3 do załącznika nr 4 rozporządzenia). Strona 7 z 23

8 Zakres pobierania i import umów Pliki umowy niezbędne do wprowadzania usług i dokumentów rozliczeniowych mogą Państwo otrzymać z Oddziału NFZ w otwartym formacie (pliki o rozszerzeniu *.UMX). Format pliku jest udostępniany przez Oddział NFZ w Serwerze Dostępowym (SZOI). Na stronach aplikacji Serwera Dostępowego, udostępniona umowa będzie posiadała opcję pobierania pliku umowy w formacie XML. Jeżeli wybiorą Państwo opcję Pobierz XML pobrana zostanie umowa w formacie UMX. Wybierając opcję Pobierz XML świadczeniodawca będzie mógł pobrać plik umowy. W systemie KS-SWD mają Państwo możliwość importu umów UMW oraz UMX. Aby wybrać import właściwej umowy należy z menu kontekstowego wybrać odpowiednią opcję: Strona 8 z 23

9 Opcja Import umów w formacie XML pozwoli na wczytanie pliku umowy do KS-SWD w nowym formacie. W przypadku powstania aneksów do umowy, niezbędne jest pobranie przez świadczeniodawców plików UMX wygenerowanych do umowy. Plik zawiera zmiany ilościowo-wartościowe, istnieje możliwość pobrania również samych plików aneksów zawierających jedynie informacje o zmianach wprowadzonych aneksem (sam aneks nie jest wystarczający do prowadzenia rozliczeń konieczne pobranie jest kolejny raz pliku umowy z naniesionymi zmianami przez aneks) Tworzenie i przekazywanie Komunikatu świadczenia W programie KS-SWD generują Państwo Komunikat SWX na podstawie zrealizowanych usług. Komunikat SWX zastąpił od 2007 roku raport statystyczny RSX z 2006 roku. Zawiera on informację o wszystkich wykonanych świadczeniach, które nie zostały przesłane do Oddziału Wojewódzkiego; umożliwia on świadczeniodawcy przekazanie danych statystycznych w nowym otwartym formacie Komunikat nie jest ograniczony okresem rozliczeniowym, co oznacza, że w jednym komunikacje mogą zostać przekazane świadczenia wykonane w różnych miesiącach. Nie jest on także tworzony do umowy, co oznacza, że w jednym komunikacie mogą zostać przekazane świadczenia wykonane w ramach różnych umów (np.: AOS, REH). Komunikat świadczenia zawiera nowe elementy, np.: Kod świadczenia wg MZ). Uwaga! Komunikat świadczenia w odróżnieniu od 2006 roku przekazuje informacje na poziomie epizodów, które zawierają w sobie wszystkie składające się na nie kontakty oraz poszczególne produkty. Podobnie jak w roku 2006 świadczeniodawca generuje jeden Komunikat SWX, niezależnie od tytułu ubezpieczenia pacjenta. W Komunikacie świadczenia rozliczanym w ramach limitu umowy w roku 2007 uwzględniani są więc pacjenci, którym udzielono świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Komunikat świadczenia przygotowywany jest z poziomu menu: Raporty/Raporty dla Narodowego Funduszu Zdrowia. System internetowy SZOI umożliwia przesyłanie wielu Komunikatów SWX w ramach jednego miesiąca sprawozdawczego. Strona 9 z 23

10 Opcja Komunikat SWX pozwoli na wygenerowanie pliku raportu w formacie SWX. Opcja Komunikat SWX - powtórne przesłanie pozwoli na ponowne wygenerowanie pliku raportu w formacie SWX. Opcja Komunikat SWX - powtórne przesłanie pozwoli na ponowne wygenerowanie pliku raportu w formacie SWX w którym zawarte będą wszystkie nowe i zmodyfikowane epizody - jakakolwiek zmiana nawet na poziomie jednostkowego produktu powoduje ponowne przesłanie całego epizodu. Dodatkowo zostaną wykazane świadczenia ze statusem "w raporcie" (wykazane w innym komunikacie, bez komunikatu zwrotnego lub potwierdzenia przesłania). Po dodaniu następuje automatyczne sprawdzenie i zatwierdzenie komunikatu. Plik powinien zostać wyeksportowany i przekazany do OW NFZ za pośrednictwem Serwera Dostępowego (SZOI). Pliki SWX przekazują Państwo w systemie SZOI poprzez menu: Sprawozdawczość/Raporty statystyczne (med.) i zakładkę Komunikat statystyczny (medyczny) SWX. Pliki SWX wczytywane są na Serwer Dostępowy za pośrednictwem zakładki Komunikaty statystyczne (medyczne) SWX. Opcja Dodawanie pozycji umożliwia wykonanie wczytania pliku na serwer. W kolumnie Status świadczeniodawca może obserwować stan procesu importu i weryfikacji raportu w systemie informatycznym OW NFZ. Strona 10 z 23

11 Plik Komunikatu SWX po poprawnym wczytaniu na Serwer Dostępowy może uzyskać następujące statusy: - przesłany przekazany na serwer OW NFZ, - zaimportowany - wczytany do systemu informatycznego OW NFZ (w tym: weryfikowany), - błąd importu nie wczytany do systemu informatycznego OW NFZ w wyniku przekazania nieprawidłowych danych w komunikacie. Patrz: instrukcja SZOI Pobieranie Potwierdzenia przesłania - PTZ oraz Komunikatów zwrotnych - SWZ i ich import w KS-SWD Ze względu na dużą liczbę Komunikatów SWX przekazywanych do OW NFZ w systemie SZOI udostępniono funkcjonalność umożliwiającą pobieranie potwierdzenia przesłania pliku SWX. Czynność ta nie jest obligatoryjna, jednakże skorzystanie z niej zapewni Państwu łatwą orientację w systemie KS- SWD w ramach przesłanych do OW NFZ raportów medycznych. Plik potwierdzenia przesłania ma rozszerzenie *.PTZ, aby go pobrać wystarczy tylko w momencie otrzymania komunikatu o poprawnym przesłaniu pliku SWX odnieść się do linku pod spodem komunikatu potwierdzenia lub pobrać plik z listy Komunikatów SWX. Opcja XML pozwoli na pobranie pliku PTZ. Wybór tej opcji pozwoli na pobranie potwierdzenia w formie dokumentu PDF W systemie KS-SWD mają Państwo możliwość importu pliku PTZ. Aby zaimportować potwierdzenie przesłania należy w menu: Raporty/Raporty dla Narodowego Funduszu Zdrowia wybrać odpowiednią opcję: Strona 11 z 23

12 Status Przesłany raport uzyskuje po wczytaniu pliku PTZ. Opcja Import rap. zwrot. pozwoli na wskazanie ścieżki pobrania pliku PTZ i wczytanie potwierdzenia. Na podstawie przeprowadzonej weryfikacji Komunikatu SWX Oddział NFZ przekazuje Państwu Komunikat zwrotny - SWZ. Komunikat SWZ zastępuje od 2007 roku raport statystyczny zwrotny RSZ z 2006 roku. Zawiera on wyniki weryfikacji z opisem i wagą wykrytego problemu oraz służy do potwierdzania faktu otrzymania epizodu przez OW NFZ. Komunikat generowany jest po stronie OW NFZ w momencie zakończenia procesów walidacji i weryfikacji poszczególnych cząstkowych raportów statystycznych, utworzonych przez proces importu Komunikatu SWX dla poszczególnych umów. Po stronie OW NFZ Komunikat SWX widoczny jest w rozbiciu na poszczególne umowy oraz okres sprawozdawczy. Pierwszy Komunikat SWZ jest generowany i przekazywany Państwu w momencie weryfikacji pierwszego raportu statystycznego. W związku z tym iż nie wszystkie raporty mogą być zweryfikowane w tym samym czasie, pobrany Komunikat SWZ może być niekompletny (po imporcie Komunikatu SWZ system informuje o braku weryfikacji wszystkich świadczeń) i w związku z tym należy za jakiś czas ponownie pobrać i zaimportować Komunikat zwrotny. Raport zwrotny jest udostępniany w systemie SZOI. W przypadku, gdy raport zwrotny z I fazy został udostępniony w systemie SZOI mają Państwo możliwość za pośrednictwem przeglądarki internetowej pobrać Komunikat SWZ. Ze względu na dużą liczbę komunikatów przekazywanych zwrotnie do świadczeniodawcy w systemie SZOI udostępniono funkcjonalność umożliwiającą powiadamianie o wystawieniu nowego komunikatu. Strona 12 z 23

13 Opcja Pokaż pozwoli przejść do okna pobrania Komunikatu SWZ Wybór opcji Pobierz raport XML spowoduje możliwość pobrania pliku SWZ do systemu operacyjnego świadczeniodawcy. Pobrany plik SWZ musi zostać zaimportowany do systemu KS-SWD w celu przejścia do następnej fazy procesu rozliczeń usług medycznych. Wczytanie komunikatu zwrotnego do Komunikatu SWX wykonywane jest z poziomu menu: Raporty/Raporty do Narodowego Funduszu Zdrowia po wybraniu funkcji Import raportu zwrotnego Strona 13 z 23

14 Import raportu zwrotnego do Komunikatu SWX wykonuje się z poziomu przeglądania listy raportów medycznych. Aby zaimportować plik SWZ należy wybrać opcję import raportu zwrotnego. Informacja o tym, że został zaimportowany plik SWZ wyświetlona zostanie na liście raportów medycznych w kolumnie Status w NFZ Szczegóły wyników weryfikacji raportu zwrotnego dostępne będą po wybraniu opcji F3-Podgląd. W kolumnie Status NFZ-data mogą się pojawić następujące informacje: Status Znaczenie Wykazanie pozycji w raporcie rozliczeniowym Oznacza, że Komunikat SWX na Pozycje pobierane do komunikatu poziomie epizodów został rozliczeniowego zweryfikowany poprawnie i nie zawiera żadnych błędów Oznacza, że Komunikat SWX na poziomie epizodów zawiera problemy, które jednak nie wpływają na rozliczenie Pozycje pobierane do komunikatu rozliczeniowego Strona 14 z 23

15 Oznacza, że Komunikat SWX na poziomie epizodów zawiera istotne błędy, które należy skorygować w korekcie raportu! oznacza, że Komunikat SWX zawiera pozycje produktów/kontaktów ze statusem Błąd lub Info? oznacza, że Komunikat SWX zawiera pozycje produktów/kontaktów jeszcze nie zweryfikowane. Pozycje nie pobierana do komunikatu rozliczeniowego Pozycje produktów ze statusem Błąd nie są pobierane do komunikatu rozliczeniowego Pozycje produktów bez weryfikacji produktów nie są pobierane do komunikatu rozliczeniowego Informacja o wyniku weryfikacji pozycji Komunikatu SWX dostępna jest na Liście produktów [Lista raportów medycznych - Podgląd] Lista błędów występujących dla pozycji dostępna jest po wybraniu opcji Problemy walidacji w NFZ. W kolumnie Status NFZ-data mogą się pojawić następujące informacje: Status Znaczenie Wykazanie pozycji w raporcie rozliczeniowym Oznacza, że pozycja została Pozycja pobierana do komunikatu zweryfikowana poprawnie i nie rozliczeniowego zawiera żadnych błędów Oznacza, że pozycja zawiera problem nie wpływający na rozliczenie Oznacza, że pozycja zawiera istotne błędy, które należy skorygować w korekcie raportu Oznacza, że pozycja zawiera problem nie wpływający na rozliczenie, jednakże w przyszłości taki problem może być oznaczony jako Błąd Pozycja pobierana do komunikatu rozliczeniowego Pozycja nie pobierana do komunikatu rozliczeniowego Pozycja pobierana do komunikatu rozliczeniowego Dodatkowo parametr decydujący o momencie rozliczania wybranych produktów (określany w OW NFZ) może uniemożliwić wykazanie produktu do rozliczeń do momentu zakończenia pobytu pacjenta na oddziale, bądź do momentu zakończenia hospitalizacji. Strona 15 z 23

16 Tworzenie i przekazywanie Komunikatów rozliczeniowych - WSX W przypadku, gdy ostateczna weryfikacja przebiegła pomyślnie, mogą Państwo przystąpić do tworzenia Komunikatu rozliczeniowego - WSX. Czynność tą wykonuje się z poziomu menu: Umowy/Raporty rozliczeniowe. W celu dodania Komunikatu WSX należy wybrać opcję F2- Dodaj. Czynność ta spowoduje wywołanie okna Wybierania umowy i okresu rozliczeniowego. Wprowadzany okres rozliczeniowy powinien obejmować ostatni miesiąc możliwy do rozliczenia oraz ewentualnie poprzednie miesiące rozliczeniowe, w których pewna liczba jednostek rozliczeniowych nie została jeszcze rozliczona z OW NFZ. Dodany raport rozliczeniowy posiada status Wprowadzony. Za pomocą opcji F4-Popraw można przeglądać listę pozycji przypisanych automatycznie do rozliczenia oraz wykonać modyfikację raportu. Strona 16 z 23

17 Na liście Wybierania produktów do rozliczenia (po użyciu F4Popraw) wyświetlana jest lista pozycji przeznaczonych do rozliczenia. W dolnej części okna wyświetlana będzie wartość usług zgłaszana w raporcie do zafakturowania. W oknie Wybieranie produktów do rozliczenia możliwe jest modyfikowanie liczby jednostek rozliczeniowych zgłaszanych przez Państwa w raporcie do zafakturowania. W tym miejscu określają Państwo, które pozycje raportu mają być rozliczone w bieżącym okresie rozliczeniowym do wysokości limitu a które pozycje mogą zostać rozliczone w kolejnych okresach. Przyciski umieszczone w dolnej części okna pozwalają na: : zaznaczenie wybranych pozycji raportu rozliczeniowego, w celu ich grupowej modyfikacji, zaznaczenie wszystkich pozycji możliwe jest za pomocą klawiszy Ctrl+A. : poprawę wybranej na liście pozycji, : ustawienie maksymalnej wartości pozycji (lub wszystkich zaznaczonych pozycji), : wyzerowanie wartości wybranej pozycji (lub wszystkich zaznaczonych pozycji)- w takim wypadku świadczenie nie będzie wykazane w bieżącym Komunikacie rozliczeniowym, : podgląd zarejestrowanego kontaktu, : poprawę kontaktu, : ustawienie liczby zgłaszanych jednostek rozliczeniowych do wysokości limitu, : przeglądanie problemów walidacji wykrytych w NFZ na podstawie przeprowadzonej weryfikacji II fazy rozliczania; przeglądanie problemów jest możliwe dopiero po wczytaniu przez Państwa raportu zwrotnego do raportu rozliczeniowego (opisane w dalszej części), : wydruk pozycji raportu rozliczeniowego. Po zatwierdzeniu raportu należy go wyeksportować (plik będzie posiadał rozszerzenie WSX) i przekazać do Funduszu za pośrednictwem aplikacji internetowej SZOI. W SZOI przekazywanie pliku WSX na serwer wykonuje się za pomocą opcji dostępnych w menu: Sprawozdawczość/Raporty rozliczeniowe. Strona 17 z 23

18 Pliki Komunikatów WSX przekazywane są za pomocą funkcji dostępnych w menu: Sprawozdawczość/Rapor ty rozliczeniowe. Opcja Dodawanie pozycji umożliwia wykonanie wczytania pliku na serwer. Sposób postępowania przy przesyłaniu plików WSX jest analogiczny do sposobu przesyłania innych plików. Pobieranie i import Komunikatu zwrotnego - WSZ do Komunikatu WSX, Przeglądanie wyników weryfikacji Po weryfikacji Komunikatu WSX przez Oddział NFZ i udostępnieniu raportu zwrotnego WSZ mogą Państwo pobrać plik w systemie SZOI z poziomu menu: Sprawozdawczość/Raporty rozliczeniowe. Weryfikacja Komunikatu rozliczeniowego przez NFZ ma na celu sprawdzenie: - czy pozycja komunikatu rozliczeniowego została wykazana w komunikacie świadczenia? - czy pozycja komunikatu świadczenia uzyskała status OK lub Info po weryfikacji w I-ej fazie? - czy pozycja komunikatu świadczenia jest zgodna w momencie weryfikacji z umową - czy kontakt/epizod wykazany w raporcie został zakończony stosownie do ustawień parametru w bazie usług? - czy liczba wskazana do rozliczenia nie przekracza ilości wykonanych świadczeń? - czy w raporcie nie występują pozycje już zafakturowane? - czy liczba pozycji do zafakturowania w ramach produktu nie przekracza limitu, - itd? Opcja Pokaż umożliwi otwarcie okna przeglądania listy Komunikatów zwrotnych do Komunikatu rozliczeniowego. Strona 18 z 23

19 Opcja Pobierz raport XML umożliwi pobranie pliku Komunikatu zwrotnego WSZ. Plik należy zaimportować do programu Import pliku WSZ do systemu KS-SWD wykonywany jest z menu: Umowy/Raporty rozliczeniowe. Opcja Import rap. zwrotnego umożliwia wczytanie pliku Komunikatu WSZ. Plik zawiera informację o wynikach weryfikacji Komunikatu rozliczeniowego oraz szablon rachunku Strona 19 z 23

20 Po zaimportowaniu pliku raportu zwrotnego stan w kolumnie Rap. zwrotny ulegnie zmianie Udostępniona zostanie również opcja Szablony pozwalająca na utworzenie rachunku refundacyjnego. Opcja F3Podgląd pozwala na przeglądanie wyników weryfikacji Komunikatu rozliczeniowego. W przypadku wykrycia błędów w Komunikacie rozliczeniowym podczas podglądu Komunikatu zwrotnego widoczne są powody nieuznania poszczególnych pozycji raportu. Tworzenie rachunku refundacyjnego na podstawie szablonu. Wraz z Komunikatem zwrotnym do Komunikatu WSX importowane są szablony rachunków, na podstawie, których można utworzyć rachunek. Uwaga! Rachunki wystawiane do umów z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz rachunki ryczałtowe nie są generowane automatycznie na podstawie szablonów. Takie rachunki należy ręcznie wprowadzić i uzupełnić w programie. Strona 20 z 23

21 W oknie Lista szablonów rachunków wyświetlana jest lista szablonów rachunków refundacyjnych. Pozycje szablonu mogą być przeglądane... oraz na ich podstawie tworzone są rachunki refundacyjne (REF). W oknie listy szablonów kolumna Status informuje, że: szablon jest aktywny i nie został jeszcze na jego podstawie utworzony rachunek (aktywny), na podstawie szablonu utworzono już rachunek (rachunek) Wybór opcji Twórz rachunek spowoduje otwarcie okna Automatycznego utworzenia rachunku na podstawie Komunikatu SWX. W oknie obligatoryjnie należy uzupełnić pole numer rachunku Rachunek zostanie zapisany w części Umowy/Rachunki refundacyjne ze statusem WPR (Wprowadzony) Strona 21 z 23

22 Plik Rachunku refundacyjnego (REF) należy sprawdzić, a następnie za pośrednictwem aplikacji internetowej SZOI przekazać do OW NFZ. Przesyłanie plików Rachunków refundacyjnych za pośrednictwem systemu SZOI do Funduszu wykonuje się z menu: Sprawozdawczość/Rachunki refundacyjne (medyczne). Pliki Rachunków refundacyjnych REF przekazywane są za pomocą funkcji dostępnych w menu: Sprawozdawczość/Rachun ki refundacyjne. Opcja Dodawanie pozycji umożliwia wykonanie wczytania pliku na serwer. Strona 22 z 23

23 Słowniczek Epizod grupa świadczeń zdrowotnych udzielonych świadczeniobiorcy w trakcie pojedynczej hospitalizacji u danego świadczeniodawcy. Kontakt grupa świadczeń zdrowotnych udzielonych świadczeniobiorcy w trakcie pojedynczej wizyty ambulatoryjnej bądź pojedynczego pobytu hospitalizowanego pacjenta. [W starszych wersjach systemu SWD w części Rejestracja-Wykonane usługi dostępna była opcja F2-Dodaj (usługę), ShF2-Dodaj grupę (usług). Opcje te zostały zastąpione opcjami Dodaj wizytę, Dodaj pobyt na oddziale.] W skład rejestracji kontaktu wchodzi karta kontaktu, karta produktu oraz karta procedury Ogólne warunki umów Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. (Dz.U. Nr 152, poz. 1271), Produkt kontraktowy Zakres świadczeń (patrz definicja zamieszczona w Ogólnych warunkach umów) Produkt jednostkowy Świadczenie (patrz definicja zamieszczona w Ogólnych warunkach umów); Rejestracja faktu realizacji produktu jednostkowego stanowi podstawę do rozliczeń z Funduszem. Rachunek refundacyjny faktura w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54 poz. 535 i Nr 173, poz oraz z 2005r. Nr 14, poz.113, Nr 90, poz. 756 i Nr 143, poz.1199) lub rachunek w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. nr 8, poz.60, Nr 85, poz. 727, Nr 86 poz. 732 i Nr 143, poz. 1199) Komunikat Świadczenia SWX zastąpił od 2007 roku raport statystyczny RSX z 2006 roku. Komunikat zawiera informację o wszystkich wykonanych świadczeniach, które nie zostały przesłane do Oddziału Wojewódzkiego; umożliwia on świadczeniodawcy przekazanie danych statystycznych w nowym otwartym formacie Komunikat nie jest ograniczony okresem rozliczeniowym, co oznacza, że w jednym komunikacje mogą zostać przekazane świadczenia wykonane w różnych miesiącach. Komunikat nie jest tworzony do umowy, co oznacza, że w jednym komunikacie mogą zostać przekazane świadczenia wykonane w ramach różnych umów (np.: AOS, REH). Komunikat rozliczeniowy SWZ - Komunikat zwrotny do Komunikatu świadczenia. Komunikat SWZ zastępuje od 2007 roku raport statystyczny zwrotny RSZ z 2006 roku. Komunikat zawiera wyniki walidacji z opisem i wagą wykrytego problemu oraz służy do potwierdzania fakt otrzymania danej wersji epizodu przez OW NFZ. Generowany jest po stronie OW NFZ w momencie zakończenia procesów walidacji i weryfikacji poszczególnych cząstkowych raportów statystycznych, utworzonych przez proces importu Komunikatu SWX. Potwierdzenie przesłania plik PTZ, po imporcie którego system KS-SWD w polu Status NFZ informuje użytkownika o wczytaniu Komunikatu SWX do systemu OW NFZ. Raport zwrotny raport dostarczany świadczeniodawcy po wykonaniu weryfikacji dostarczonych przez niego danych statystycznych bądź rozliczeniowych. Raport zwrotny I-fazy to plik komunikatu XML z rozszerzeniem SWZ. Raport zwrotny II-fazy to plik komunikatu XML z rozszerzeniem WSZ. Szablon rachunku dokument przekazywany świadczeniodawcy wraz z raportem zwrotnym z II-fazy weryfikacji. Szablon zawiera informację o ilości i wartości produktów kontraktowych do wykazania w rachunku refundacyjnym. Strona 23 z 23