FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU:

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU:"

Maja Dziedzic
8 lat temu
Przeglądów:

Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU: Podsie kompetencji ICT widomych

6 Upowszech uczenia się dorosłych Poddziała 9.6.2 Podwyższa kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych nr umowy: POKL.09.06.

Oznacze w orzeczeniu o stopniu pełnosprawności symbol Stopień pełnosprawności znaczny umiarkowany osoba nowoociemniała (utraciła wzrok w ostatnich 5-ciu latach

1 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działa 9.6 Upowszech uczenia się dorosłych Poddziała Podwyższa kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych nr umowy: POKL /13-00 DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Imię/imiona Nazwisko Płeć Wiek w chwili przystępowania do Projektu PESEL kobieta mężczyzna Orzecze o pełnosprawności 1 Oznacze w orzeczeniu o stopniu pełnosprawności symbol Stopień pełnosprawności znaczny umiarkowany osoba nowoociemniała (utraciła wzrok w ostatnich 5-ciu latach od przystąpienia do Projektu) lekki 1 POUCZENIE do projektu mogą przystąpić jedy osoby posiadające aktualne orzecze o stopniu pełnosprawności bądź równoważne, symbol 04-O Mazowieckie Stowarzysze

2 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski Województwo Wielkopolskie miejsce zamieszkania miejsce nauki miejsce pracy DANE KONTAKTOWE: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo Tel. stacjonarny Tel. komórkowy posiadam adresu mój adres WYKSZTAŁCENIE: Brak Podstawowe Gimnazjalne Mazowieckie Stowarzysze

3 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski Ponadgimnazjalne zawodowe techniczne Pomaturalne ogólne Wyższe Dodatkowe kursy, szkolenia itp. Dodatkowe umiejętności: STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: Bezrobotny (osoba zarejestrowana jako bezrobotna w Urzędzie Pracy) osoba długotrwale bezrobotna (pozostającą w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącz przez okres co najmj 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat z wyłączem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych) Osoba aktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnia, która jednocześ zalicza się do kategorii bezrobotny) Osoba zatrudniona jestem rolnikiem lub domownikiem (jestem objęty/a ubezpieczem KRUS) jestem samo zatrudniony/a (prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą) Mazowieckie Stowarzysze

4 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski jestem zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie ( od 2-9 pracowników) jestem zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie ( od pracowników) jestem zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie ( od pracowników) jestem zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie ( powyżej 250 pracowników) jestem zatrudniony/a w administracji publicznej jestem zatrudniony/a w organizacji pozarządowej DANE UZUPEŁNIAJĄCE: Czy porusza się Pani/Pan środkami komunikacji publicznej? Czy jest Pani/Pan osobą samodzielną? Czy korzysta Pani/Pan z pomocy przewodnika? Gdzie chciał(a)by Pani /Pan, aby odbywały się szkolenia? Poznań Gzno Kalisz Mazowieckie Stowarzysze

5 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski inne jakie? W jakiej formie preferuje Pani/Pan dostęp do informacji tekstowej? brajl powiększe informacja głosowa inne jakie? Czy ma Pani/Pan jakieś doświadczenia w pracy z komputerem? Czy posiada Pani/Pan jakieś umiejętności obsługi komputera? Na jakim poziomie są Pani/Pana zdolności obsługi komputera? (Uzupełniają osoby, które pracowały/pracują z komputerem.) Czy w związku z udziałem w Projekcie ma Pani/Pan jakieś oczekiwania? podstawowym średnim zaawansowanym jakie? Mazowieckie Stowarzysze

6 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski Jak Pani/Pan zamierza wykorzystać zdobyte umiejętności ICT oraz certyfikat ECDL Start? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) do użytku na własne potrzeby (np. konty mailowe, portale społecznościowe, obsługa konta bankowego itp. ) jako możliwość spędzania wolnego czasu (np. poszerza swoich zainteresowań, dostęp do bieżących informacji itp. ) do podjęcia/kontynuacji nauki w dotychczasowej pracy do zmiany/podjęcia pracy inne, jakie? Opisz swoją obecną sytuację na rynku pracy, motywację oraz wpływ udziału w Projekcie na rozwój osobisty i zawodowy. Mazowieckie Stowarzysze

7 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski Skąd Pani/Pan dowiedział(a) się o Projekcie? plakatu ulotki spotkania promocyjnego wiadomości ogłoszenia na inne strony www. PUP, PCPR itp. inne, jakie? 1) Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i stanem faktycznym oraz że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności za poświadcze prawdy. 2) Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3) Wyrażam zgodę na gromadze, przetwarza i przekazywa moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski przez:, ul. 27 Grudnia 7, Poznań oraz Mazowieckie Stowarzysze Pracy dla Niepełnosprawnych. ul. Małachowskiego 4b/3, Płock (zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); miejscowość, data podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu Mazowieckie Stowarzysze

8 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski Oświadcze zgoda na rozpowszechnia wizerunku: Wyrażam zgodę na odpłatne i odwołalne wielokrotne rozpowszechnia mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/ zdjęć wykonanych w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski na stro www oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/ kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Jednocześ oświadczam, że zdjęcia te naruszają moich dóbr osobistych. Zdjęcia te zostaną wykorzystane wyłącz do promocji Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, którego byłam Uczestnikiem / Uczestniczką., dnia.. (czytelny podpis) Wyraże zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym: Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (anonimowa ankieta), które odbędzie się na początku i po zakończeniu udziału w Projekcie., dnia.. (czytelny podpis) Mazowieckie Stowarzysze

9 Projekt: Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpiem do Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącz w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Podsie kompetencji ICT widomych mieszkańców Wielkopolski ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania miejscowość, data podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu Mazowieckie Stowarzysze

Podobne dokumenty

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Imię/imiona. Nazwisko. Płeć PESEL. Orzeczenie o niepełnosprawności tak nie

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Imię/imiona. Nazwisko. Płeć PESEL. Orzeczenie o niepełnosprawności tak nie Projekt: Podsie kompetencji TIK oraz językowych osób pełnosprawnych z Wielkopolski FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU SZKOLENIE KOMPUTEROWE: Podsie kompetencji TIK oraz językowych