WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH Obowiązuje od Strona 1

Transkrypt

1 Obowiązuje od Strona 1 231/D/2014 ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: wartość x ilość jednostek + VAT = wartość pozycji Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość Zakres 1 - Leki różne Acetylosalicylowy kwas Bestpiryn, Encopiryn tabl. 0,325 g op. op Acyklowir Heviran tabl. 200 mg op. op Adenozyna Adenocor i.v. fiol. 2ml. 3 mg/ml op. op Alprostadyl Prostin VR amp. 1 ml 0,0005 g op. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan, Aflegan amp. 2ml. 7,5 mg/ml op. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan płyn do inhalacji, but. 100 ml 7,5 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 125 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 250 mg/ml szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna ophtalmicum 0,3% krople oczne fl. 5ml 3 mg/ml szt. op Amiodaronu chlorowodorek Cordarone amp. 3 ml 50 mg/ml op. op Amoksycylina Amotaks, Hiconcil kaps. 0,5 g op. op Amoksycylina + Kwas klawulanowy Amoksiklav /Taromentin / tabl. 1 g op. op Amoksycylina + kwas klawulanowy Tarmonetin/Amoxicillin+ kw.clavul. fiol. 1,2 g szt. op Ampicylina Ampicillin fiol. 1 g szt. op Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 500 mg szt. op Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g mg szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno, Anbinex fiol. 500 j.m. szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol j.m. szt. op Askorbinowy kwas Vit C amp. 2 ml 0,1 g op. op Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 ml 0,1 g/ml szt. op Askorbinowy kwas Vitamina C amp. 5 ml 0,5 g op. op Atenolol Atenolol 25 tabl. 0,025g op. op Atrakurium benzenosulfonian Tracrium amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Atropiny siarczan 1% Atropinum sulfuricum amp. 1 ml 0,001 g op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol j.m. szt. op Bisakodyl Bisacodyl czopki 10 mg op. op Bisakodyl Bisacodyl tabl. 0,005 g op. op Bromheksyna Flegamina tabl. 8 mg op. op Bromokryptyny metanosulfonian. Preparat do stosowania w zapobieganiu bądź hamowaniu poporodowej laktacji ze względów medycznych oraz w rozpoczynającym się Bromergon tabl. 2,5 mg op. op połogowym zapaleniu piersi 30. Budezonid Pulmicort zawiesina do inhal. 2 ml 125 mg/ml op. op Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do wstrzykiwań Marcaina 0,5% fiol. 20 ml 5 mg/ml op. op.5 200

2 Obowiązuje od Strona Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z dodatkiem Marcaina spinal heavy 0,5% glukozy amp. jałowe 4 ml 5 mg/ml op. op Cefadroksyl Duracef, Biodroxil tabl. 1 g op. op Cefamandol Tarcefandol fiol. 1 g szt. op Cefazolin Biofazolin, Tarfazolin fiol. 1 g szt. op Cefotaksym Biotaksym, Tarcefoksym fiol. 1 g szt. op Ceftazydym Biotum fiol. 0,5 g szt. op Ceftazydym Biotum fiol. 1 g szt. op Ceftriaksonu sól sodowa Biotraxon fiol. 1 g szt. op Cefuroksymu ester acetoksyetylowy Ceroxim, Bioracef tabl. 0,5 g op. op Cefuroksymu sól sodowa Biofuroksym / Tarsime fiol. 1,5 g szt. op Chlorek potasowy Kalium Chloratum 15% amp. 10 ml 150 mg/ml op. op Chlorek potasowy o przedłużonym działaniu Kalipoz tabl. 391 mg jonów K op. op Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. m. amp. 5 ml r-r do wstrzykiwań 5 mg/ml op. op Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. v. amp. 2 ml r-r do wstrzyknięć iv. 25 mg/ml op. op Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap krople 10 ml j.m./ml szt. op Cyprofloksacyna Cipronex tabl. 500 mg op. op Cyprofloksacyna Cipronex fl. 200 ml 400 mg szt. op Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do wstrzyknięć Corneregel żel tuba 10 g 50 mg/1 g szt. op Deoksyrybonukleaza + Fibrynolizyna Fibrolan tuba maść 25 g (666 jm. + 1 jm.)/g szt. op Desfluran Suprane płyn do inhalacji 1 mg/1 ml szt. 52. Diazepam Relanium amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Diazepam Relanium tabl. 0,002 g op. op Diazepam Relanium, Neorelium tabl. 0,005 g op. op Digoksyna Digoxin amp. 2 ml 0,25 mg/ml op. op Dihydroksyglinowo-sodowy węglan Alugastrin zaw. fl.250 ml 6,8 g/100 ml szt. op Diklofenaku sól sodowa Diclofenac czopki 100 mg op. op Dimetykon Esputicon krople 5 g 980 mg/g szt. op Dinoproston Prepidil żel dopochwowy 100 µg/1 ml op. op Dinoprostu sól trometaminowa Enzaprost F amp. 1 ml 5 mg/ml op. op Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum bibasicum substancja do receptury 1 kg op. 1 kg Dobutaminy chlorowodorek Dobutamina amp. 0,25 g op. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina amp 0,1 g op. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina, Dotur, Doxyratio M tabl. 0,1 g op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 4% amp. 5 ml 40 mg/ml op. op Drotaweryny chlorowodorek Galospa tabl. 40 mg op. op Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp. 2 ml 20 mg/ml op. op Efedryny chlorowodorek Ephedrinum hydrochloricum amp. 1 ml 25 mg op. op Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego o składzie preparatu intralipid 20% Intralipid 20% butelka 100 ml szt. op Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N Infant amp. prep.złoż. op. op Vitalipid N infant 72. Enalaprylu maleinian Enarenal tabl. 10 mg op. op Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1ml 0,001 g/ml op. op Epoetyna beta Neo Recormon amp. 500 jm/0,3 ml op Ergotaminy winian Ergotaminum tartaricum tabl. 1 mg op. op Ergotaminy winian + kofeina bezwodna (prep. złoż.) Coffecorn forte tabl. drażowane 1 mg mg op. op Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% maść do oczu - tuba 3,5 g 5 mg/g szt. op Erytromycyny cykliczny węglan Davercin tabl. 0,25 g op. op Erytromycyny laktobionian Erythromycinum fiol. 0,3 g szt. op Estazolam Estazolam tabl 2 mg op. op Etamsylat Cyclonamina tabl. 0,25 g op. op Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp. 2 ml 125 mg/ml op. op Etomidat Hypnomidate amp. 10 ml 2 mg/ml op. op.5 6 op.6 fl. 240 ml 5

3 Obowiązuje od Strona Fenobarbital Luminalum czopki 15 mg op. op Fenobarbital Luminalum tabl. 15 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Berotec aerozol 10 ml 0,1 mg / 1doza szt. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol tabl 5 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol (Partusisten) amp.10ml 50 mcg/ml op. op Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual (preparat złożony) but. 20 ml; płyn do inhal. (0,5 mg + 0,25 mg)/ml szt. op Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual N 9 Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% aerozol 10 ml, 200 dawek krople do oczu; but. 10 ml (0,05 mg + 0,021 mg)/dawkę szt. op mg/ml szt. op Fenytoina Epanutin parenteral amp. 0,25g/5 ml op. op Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1% 1% Sol.Gentiana spir fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1% 1% Sol.Gentiana aq fl. 20 ml 10 mg/g szt. op Fitomenadion do stosowania u noworodków bezpośrednio po urodzeniu Bobik K, K-Vitum kaps. twist-off 2 mg op. op Fitomenadion Vitacon tabl. 10 mg op. op Fitomenadion Vitacon amp. 1 ml 10 mg op. op Fitomenadion Witamina K K-vitum dla niemowląt Krople 25 mikrogramów/10 kropli szt. 99. Flukonazol Diflucan roztwór do infuzji fl. 50 ml 2 mg/ml szt. op Flukonazol Diflucan kaps. 50 mg op. op Flukonazol Flumycon kaps. 100 mg op. op Flukonazol Flumycon fl. 100 ml 2 mg/ml szt. op Foliowy kwas Acidum folicum tabl 0,005 g op. op Fosfomycyna + Trometamol Monural granulat 8 g 3 g + 2,631 g szt. op Fosforanu betametazonu sól disodowa Celestone amp. 1ml 4 mg szt. op Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 1 ml 4 mg/ml op. op Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 2 ml 4 mg/ml op. op Furagina Furaginum tabl 50 mg op. op Furosemid Furosemid amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Furosemid Furosemid tabl. 40 mg op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 1 ml 40 mg/ml op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 2 ml 40 mg/ml op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 1 g op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 2 g op. op Glicerolu triazotan Perlinganit i.v. amp. 10 ml 10 mg/ml op. op Glinu octanowinian Altacet tabl. 1g. op. op Glinu octanowinian żel 1% Altacet tuba 75 g 75g szt. op Glukoza Glucosum proszek 50 g szt. op Glukoza Glucosum proszek 75 g szt. op Glukoza Glucosum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Glukoza Glucosum 40 % amp. 400 mg/ml op. op Heparyny sól sodowa Heparyna fiol. 5 ml 5000 j. m./ml op. op Hioscyny butylobromek Buscolysin amp. 1 ml 20 mg/ml op. op Hioscyny butylobromek Scopolan czopki 0,01 g op. op Hydrochlorotiazyd Hydrochlorothiazidum tabl. 25 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 100 fiolka + amp. rozp. 100 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 25 fiolka + amp. rozp. 25 mg op. op Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum aceticum 1% krem krem-tuba 15 g 10 mg/g szt. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum tabl. 10 mg op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxyzinum syrop syrop 250 g 1,6 mg/g szt. op Ibuprofen Ibuprofen tabl. 200 mg op. op Ibuprofen Ibuprofen tabl. 400 mg op. op Ibuprofen Pedea (ibuprofen) inj. amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi butelki 20 ml 500 mg mg op. op Immunoglobulina Gamma anty HBs Gamma anty HBs amp. 200 j.m. szt. op Insulina ludzka rekombinowana Gensulin R wkł. 3 ml 100 jm./ml op. op Ipratropium bromek Atrovent N aerozol 10 ml, 200 dawek 200 mcg/dawka szt. op. 1 3 op. 1 fl. 13 ml 40

4 Obowiązuje od Strona Ipratropium bromek Atrovent płyn do inh.but. 20 ml 0,25 mg/ml szt. op Izosorbidu monoazotan Effox 10 tabl. 10 mg op. op Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania r-ru do wlewów dożylnych o Soluvit N fiol. subst. liof. prep.złoż. op. op składzie preparatu Soluvit N 142. Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 20 ml 623,4 mg/ml op. op Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 50 ml 623,4 mg/ml szt. op Kaptopryl Captopril tabl. 50mg op. op Karbetocyna Pabal amp. 100 mikrogramów/1 ml op. op Ketoprofen Ketonal amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Ketoprofen Refastin, Ketoprofen SF kaps. 100 mg op. op Klarytromycyna Klacid, Taclar fiol. 500 mg szt. op Klarytromycyna Klabax, Taclar tabl. 500 mg op. op Klemastyny fumaran Clemastin amp. 2 ml 1 mg/ml op. op Klemastyny fumaran Clemastin tabl. 1 mg op. op Klindamycyna Klimicin amp. 2 ml 150 mg/ml op. op Klindamycyny chlorowodorek Dalacin C, Klimicin tabl. lub kaps. 0,3 g op. op Kloksacyliny sól sodowa Syntarpen fiol. 500 mg szt. op Klonazepam Clonazepam amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Klonazepam Clonazepam tabl. 2 mg op. op Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op Kofeiny cytrynian Peyona amp. 20 mg/1 ml op. op Kolagenaza Iruxol Mono maść -tuba 20g 1 g maści zawiera nie mniej niż 1,2 j kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz op. op.1 10 towarzyszących 160. Lactobacillus rhamnosus GG Dicoflor 30 kaps. 3 mld żywych bakterii op. op Laktuloza Lactulosum syrop fl. 150 ml 7,5 g/15 ml szt. op Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum aerozol 10% aerozol 10 % 38 g szt. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% amp. 2 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% fiol. 20 ml 10 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp. 10 ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% fiol. 20ml 20 mg/ml op. op Lidokainy chlorowodorek 2% żel typu A Lignocaina A 2% żel 30 g 20 mg/g szt. op Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA aktywowany Novoseven 100 Kj.m. fiol. 2 mg szt. op Magnezu siarczan Magnesium sulfuricum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu Maść pięciornikowa złożona maść- tuba 20 g szt. op Meropenem, po rozpuszczeniu w 0,9% NaCl lek trwały 6 godzin w temperaturze C lub 24 godziny w Meronem fiol. 0,5g op. op temperaturze 2-8 C 174. Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 5 ml 0,5 g/ml op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 2 ml 0,5 g/1 ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid amp. 2 ml 5 mg/ml op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid tabl. 10 mg op. op Metoprololu winian Betaloc amp. 5 ml 1 mg/ml op. op Metoprololu winian Metocard tabl. 50 mg op. op Metotreksat Methotrexat amp. 5 ml 10 mg/ml op. op Metronidazol Metronidazol tabl. vag. 0,5 g op. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% fl. 100 ml 5 mg/ml szt. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% amp. 20 ml 5 mg/ml op. op Metyldopa Dopegyt tabl. 0,25 g op. op Metyloprednizolonu wodorobursztynian Solu - Medrol fiolki + rozp 8 ml 0,5 g szt. op Midazolam Dormicum amp 5ml 1 mg/ml op. op Midazolam Dormicum tabl. 15 mg op. op Mizoprostol Cytotec tabl 200 mcg op. op Mleko modyfikowane (wzbogacone w kwasy tłuszczowe DHA i ARA z grupy n-3 i n-6) dla niemowląt od urodzenia do 6 miesiecy o składzie preparatu Enfamil Premium 1 Enfamil Premium 1 z Lipilem roztwór gotowy do spożycia op. 59 ml szt. op

5 Obowiązuje od Strona Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej lub bardzo niskiej masie urodzeniowej całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia od urodzenia o składzie preparatu PreNan PreNan Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia NAN PRO 1 do 4. miesiąca życia, wzbogacone w LC PUFA o składzie preparatu NAN PRO Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowego dla niemowląt od urodzenia o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn Bebilon Pepti 1 (mlekozastępczy preparat) roztwór gotowy do spożycia op. 90 ml roztwór gotowy do spożycia op. 90 ml roztwór gotowy do spożycia 90 ml szt. op szt. op szt. op Modyfikowane mleko początkowe, hypoalergiczne gotowe do podania, przeznaczone dla noworodków i niemowląt. Żródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy. Zawiera galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 w ilości 0,8 g/100 ml, LCPUFA, nukleotydy. Maksymalna zawartośc żelaza 0,6 mg/100 ml, minimalna zawartość białka 1,5 g/100 ml, osmolarność mieszanki 340 mosm/l +/- 50 mosm/l. Bebilon HA 1 RTF roztwór gotowy do podania 90 ml szt. op Modyfikowane mleko gotowe do spożycia, przeznaczone dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon nenatal premium płyn Bebilon Nenatal (mlekozastępczy preparat) roztwór gotowy do spożycia 70 ml szt. op Mupirocyna Bactroban 2%, Mupirox, Taconal maść 15 g 20 mg/g szt. op Nadmanganian potasu Kalium hypermanganicum proszek 5 g szt. op Nadroparyny sól wapniowa Fraxiparine 0,3 ml amp jm. Axa/0,3 m op. op Naloksonu chlorowodorek Naloxonum hydrochloricum amp. 1 ml 400 mcg/ml op. op Neomycyny siarczan Neomycin tabl. 0,25 g op. op Neomycyny siarczan Neomycyna aerozol na skórę, zawiesina 32 g 11,72 mg/g szt. op Neostygminy metylosiarczan Polstigminum amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 1 ml 1 mg/ml op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 4ml 1 mg/ml op. op Nystatyna Nystatyna zawiesina jm/5 g szt. op Nystatyna Nystatyna draż j.m. op. op Nystatyna Nystatyna tabl. vag j.m. op. op Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp. pokojowej Oxytocin amp. 1 ml 5 j. m./ml op. op Omeprazol Polprazol, Ortanol, Progastim kaps. 20 mg op. op Omeprazol Helicid, Polprazol, Omeprazol Teva, Prazigast fiol. proszek do sporządzania roztworu do infuzji 40 mg szt. op Ondansetron Ondansetron amp. 4 ml 2 mg/ 1 ml op. op Ornityny asparaginian (1 saszetka 5 g granulatu do sporządzenia r-ru doustnego zawiera 3 g L-asparaginianu l- ornityny) Hepa merz 3000 saszetki 5g 3 g op. op Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii subspec. Prep. złoż.1,6 mld (37,5% + Trilac kaps. bulgaricus + B. Bifidus 25% + 37%) op. op Papaweryny chlorowodorek Papaverinum hydrochloricum amp. 2 ml 20 mg/ml op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,05 g op. op Paracetamol Paracetamol tabl. 0,5g op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,5 g op. op Paracetamol, preparat nie zawierajacy glukozy w składzie Perfalgan, Paracetamol Kabi fiol.100ml 10 mg/ml op. op Parafina płynna Parafina płynna fl. 100 g szt. op Pefloksacyna Abaktal tabl 0,4g op. op Pentoksyfilina Pentilin, Polfilin amp. 5 ml 20 mg/ml op. op Pipemidowy kwas Palin kaps. 0,2 g op. op.20 10

6 Obowiązuje od Strona Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z aminoglikozydami. Tazocin /Piperacillin /Tazobactam / fiol. 4,5 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z aminoglikozydami. Tazocin fiol. 2 g +0,25 g op. op Pirydoksyna Vit B6 tabl. 50 mg op. op Polikrezulen Vagothyl 36 % płyn 50 g 360 mg/g szt. op Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego Curosurf fiol. 1,5 ml 80 mg/ml op. op Potasu jodek Jodid tabl. 100 mcg jodu op. op Prednizon Encorton tabl. 20 mg op. op Prep. złoż. (Metronidazol + chlorchinaldol) Gynalgin tabl.vag. 250 mg +100 mg op. op Prep. złoż.(benzokaina + Mentol + Tlenek cynku) Puder płynny Zawiesina na skórę (10 mg + 10 mg fl. 100 g mg)/g szt. op Prep. złoż.(wyciąg gęsty z rumianku, żarnowca miotlastego, kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i krwawnika) Hemorol czopki (50 mg +5 x 20 mg) op. op Prep. złożony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g szt. op.1 10 Prep. złożony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol, żel nawilżajaco hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu, octan Nosolan tuba 20 g szt. op.1 10 łagodzący do nosa chloroheksydyny Prep. złożony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna, woda, środek konserwujący: cytrynian srebra. Nie zawiera parabenu Prep.złoż. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5%+ Epinefryna 0,0005%) Flamozil żel hydrokoloidowy na rany w sprayu 75 g szt. op. 1 fl. 75 g Marcaina 0,5% c.adr. fiol. 20 ml (5 mg + 0,005 mg)/ml op. op Prep.złożony ( Alantoina + D-pantenol) Alantan Plus maść tuba 30 g (20 mg+50 mg)/g szt. op Prep. złożony (Lidokaina + prilokaina) Emla krem znieczulający tuba 30 g 10 (25mg + 25 mg)g szt. op Prep. złożony (1 saszetka zawiera 64 g makrogolu 4000, 5,7 g bezwodnego siarczanu sodu, 1,68 g chlorku sodu i 0,75 g chlorku potasu) Fortrans saszetki 74 g, proszek do przygotowania r-ru doustnego 74 g op. op Prep. złożony - koncentrat pierwiastków śladowych do żywienia pozajelitowego wcześniaków, noworodków i Peditrace fiol. 10 ml op. op dzieci, nie zawierający żelaza, o składzie preparatu Peditrace 24 Prep. złożony (tramadolu chlorowodorek + paracetamol) Poltram Combo, Tramapar tabl.powl. (37,5 mg +325 mg) op. op Prep. złożony zawierający w 1 g 5 mg siarczanu gentamycyny i 0,3 mg deksametazonu Prep. złożony ( 1 ml zawiera 3 mg tobramycyny i 1 mg deksametazonu) Dexamytrex maść 3 g 3 g szt. op.1 10 Tobradex 0,3% krople oczne (3 mg + 1 mg) szt Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu doustnego o Nutramigen 1 składzie preparatu nutramigen 1 proszek op. 425 g szt. op.1 20 Preparat odżywczy, dodatek do mleka kobiecego dla 245. niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała o Bebilon HMF sasz. 2,2 g op. op składzie preparatu Bbebilon HMF 246. Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej o składzie preparatu dentosept Dentosept fl. 100 ml szt. op Progesteron Luteina tabl. podjęzykowe 50 mg op. op Progesteron Luteina tabl. vag. 50 mg op. op Proksymetakainy chlorowodorek 0,5% Alcaine 0,5% krople do oczu; but. 15 ml 5 mg/ml szt. op Promazyny chlorowodorek Promazin tabl. 0,025 g op. op Propofol 1% emulsja Propofol amp. 20 ml 10 mg/ml op. op Propranololu chlorowodorek Propranolol tabl. 0,01 g op. op.50 5 op. 1 fl. 5 ml 5

7 Obowiązuje od Strona Ranitydyny chlorowodorek Ranigast tabl. 0,15 g op. op Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05% Ranigast 0,05 % fl. 100 ml 0,5 mg/ml szt. op Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople 10 ml j.m. szt. op Rokuronium bromek Esmeron, Rocuronium Kabi fiol. 5 ml 10 mg/ml op. op Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do składu aminokwasów mleka ludzkiego o składzie preparatu Vaminolact Vaminolact I.V. fl. 100 ml szt. op Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do wzorca aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i noworodków o składzie preparatu Primene 10% Primene 10% fl. 100 ml szt. op Roztwór wodny jodu 1% Jodi solutio aquosa 1% fl. 40 g 10 mg/g szt. op Ryboflawina Vit. B2 tabl. 3 mg op. op Salbutamol Ventolin 0,1% płyn do inh. amp. 2,5 ml 1 mg/ml op. op Salbutamol Salbutamol WZF amp. 0,5 mg/1 ml op. op Salvia folium Salvia FIX sasz. 1,2g op. op Sewofluran płyn wziewny Sevorane fl.250 ml szt. op Smecta Smecta proszek 3,76g op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% amp. 10 ml polietylen 9 mg/ml op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 10% amp. 10 ml polietylen 100 mg/ml op. op Sodu cytrynian FP VI Natrium citricum subst.receptur. kg op. 1 kg Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI Natrium phosphoricum monobasicum substancja do receptury 100 g op. 100 g Sodu tetraboran Aphtin płyn 10 g 200mg/g szt. op Sodu wodorowęglan 8,4% Natrium Bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml 84 mg/ml op. op Sodu wodorowęglan FP VI Natrium bicarbonicum substancja do receptury kg op. 1 kg Spironolakton Verospiron tabl. 25 mg op. op Suksametonium chlorek Chlorsuccillin fiol. 0,2 g op. op Symetykon Espumisan kaps. 40 mg op. op Teofilina Theovent czopki 0,35 g op. op Teofilina Theospirex amp. 20 mg/ml op. op Tiamina Vitaminum B1 tabl. 25 mg op. op Tietylperazyny maleinian Torecan amp. 1ml 6,5 mg/ml op. op Tietylperazyny maleinian Torecan czopki 6,5 mg op. op Tobramycyna Tobrex krople do oczu 0,30% szt Tokoferol Vit E krople krople 10 ml 300 jm./ml szt. op Tramadolu chlorowodorek Poltram amp. 2 ml 50 mg/ml op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol, Poltram kaps. 0,05 g op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol czopki 0,1 g op. op Traneksamowy kwas Exacyl amp. 5 ml 100 mg/ml op. op Tranowa maść Tranowa maść maść- tuba 20 g szt. op Tropicamid Tropicamidum 1% krople do oczu; but. 5 ml x 2 szt. 10 mg/ml op. op Trymetoprym Trimesan tabl. 100 mg op. op Urapidylu chlorowodorek Ebrantil amp.5 ml 5 mg/ml op. op Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,15 g op. op Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g szt. op Wapnia chlorek Calcium chloratum 10% amp.10 ml 100 mg/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 5 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 10 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op Wazelina biała Wazelina biała tuba 20g szt. op Wekuronium bromek Norcuron amp. proszku + amp. 1 ml rozp. 4 mg op. op Werapamil Staveran tabl. 0,04 g op. op Węgiel aktywowany Carbo medicinalis tabl. 0,3 g op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione amp. polietylen 10 ml op. op op.1 fl. 5 ml 310

8 Obowiązuje od Strona 8 30 Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy nie przeznaczony do Woda oczyszczona fl. 1 kg op. 1kg 200 wstrzykiwań, po otwarciu do zużycia w ciągu 16 h 302. Woda utleniona 3% Woda utleniona 3 % fl. 100 ml 3 g szt. op Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(v) do żywienia 216 mg glicerofosforanu 303. Glycophos fiol. 20 ml op. op pozajelitowego sodu/1 ml 304. Żelaza (II) siarczan o przedłużonym działaniu Hemofer prolongatum draż. 105 mg jonów Fe +2 op. op Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z polimaltozą Ferrum Lek syrop 50 mg Fe(III)/5 ml szt. op.1 fl. 100 ml Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z polimaltozą do stosowania im. Ferrum Lek amp. 50 mg Fe(III)/ml op. op Laktoza bezwodna Lactosum anhydricum FP substancja 100 g op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol j. m. szt. op.1 50

9 Obowiązuje od Strona 9 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 2 - Domaciczny system terapeutyczny Domaciczny system terapeutyczny uwalniający 20µglewonorgestrelu/24 h Mirena domaciczny system terapeutyczny Domaciczny system terapeutyczny 52 mg lewonorgestrelu op. op.1 10 Wartość Wartość Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 3 - Leki narkotyczne Fentanylu cytrynian Fentanyl amp. 2 ml 50 mcg/ml op. op Ketaminy chlorowodorek Ketanest amp.20 ml 10 mg/ml op. op Metadonu chlorowodorek Methadone hydrochloride 0,1% fl.100 ml syrop 1mg/1 ml szt. op Morfiny siarczan Morphinum sulfas 0,1% spinal amp. 2 ml op. op Morfiny siarczan Morphinum sulphas amp. 1 ml 10 mg/ml op. op Morfiny siarczan MST Continus 10 mg tab 0,01 g op. op Petydyny chlorowodorek Dolcontral amp. 1 ml 50 mg/ml op. op Wartość Wartość Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 4 - Lek psychotropowy Fenobarbital Gardenal amp. 0,04 g szt. op Wartość Wartość Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 5 - Immunoglobuliny Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie preparatu Pentaglobin Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect Pentaglobin fl. 10 ml 50 mg/ml szt. op.1 30 Varitect CP amp. 5 ml 25 jm./ml szt. op.1 2 Varitect CP amp. 20 ml 25 jm./ml szt. op. 1 3 Wartość Wartość

10 Obowiązuje od Strona Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań Intratect fiol. 2,5 g/50 ml szt. op.1 80 niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca 5. Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań Intratect fiol. 1 g/20 ml szt. op.1 30 niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca 6. Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie Sandoglobulin P (6 g - 5 op.) lub inne przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom (Flebogamma, Octagam, Gammagard, patogennym o pełnej cząsteczce IgG Intraglobin F, Intratect) fiol. 5 g szt. op Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat złożony o składzie preparatu biseko) Biseko 50 mg białka/1 ml (31 mg alb+10 mg immunoglob) fl. 20 ml szt. op.1 fl. 20 ml 5 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 6 -Albuminy ludzkie Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 10 ml 200 mg/ml szt. op Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 100 ml 200 mg/ml szt. op Wartość Wartość Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 7 - Lek diagnostyczny Chlorek metyltioninium Methyleen blauw iv. amp.1 ml 10 mg/ml op. op.10 3 Wartość Wartość Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość Zakres 8 - Import docelowy Cytrynian kofeiny Cafeine Cooper amp 2 ml 25 mg/ml op. op Dihydralazyna Nepresol amp 2 ml 25 mg op op.5 50

11 Obowiązuje od Strona Werapamil Isoptin amp. 2 ml 2,5 mg/ ml op. op Methylergometryny maleinian Methylergometrin amp. 1 ml 0,2 mg/ml op. op Nifedypina Adalat kaps. 10 mg op. op Labetololu chlorowodorek Trandate tabl. 0,1 g op. op Labetololu chlorowodorek Trandate tabl. 0,2 g op. op Labetololu chlorowodorek Trandate amp 20 ml 0,1 g op. op Tiopental Thiopental fiolki 0,5 g op. op Tiopental Thiopental fiolki 1,0 g op. op Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe (Heparyny drobnocząsteczkowe wszystkie dawki - ta sama cząsteczka) Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań lub inna heparyna drobnocząsteczkowa do stosowania w profilaktyce okołoperacyjnej ŻChZZ, w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ w Clexane 60 mg lub równoważnik okresie ciąży - równoważnik terapeutyczny (zgodnie z terapeutyczny aktualnymi Wytycznymi Polskiej Grupy Roboczej - Aktualizacja 2005, MP suplement nr 6(172)2005) ampułkostrzykawka 60 mg/0,6 ml lub równoważnik terapeutyczny szt. op Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań lub inna heparyna drobnocząsteczkowa do stosowania w profilaktyce okołoperacyjnej ŻChZZ, w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ w Clexane 20 mg lub równoważnik okresie ciąży - równoważnik terapeutyczny (zgodnie z terapeutyczny aktualnymi Wytycznymi Polskiej Grupy Roboczej - Aktualizacja 2005, MP suplement nr 6(172)2005) ampułkostrzykawka 20 mg/0,2 ml lub równoważnik terapeutyczny szt. op Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań lub inna heparyna drobnocząsteczkowa do stosowania w profilaktyce okołoperacyjnej ŻChZZ, w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ w Clexane 40 mg lub równoważnik okresie ciąży - równoważnik terapeutyczny (zgodnie z terapeutyczny aktualnymi Wytycznymi Polskiej Grupy Roboczej - Aktualizacja 2005, MP suplement nr 6(172)2005) ampułkostrzykawka 40 mg/0,4 ml lub równoważnik terapeutyczny szt. op Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia (lek czasowo dopuszczony do obrotu) amp. 0,2 ml 2 mg/0,2 ml op. op : Wartość Wartość

12 Obowiązuje od Strona 12 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 250 ml szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 500 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 100 ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 500ml szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 250ml szt. op Glukoza Glucosum 20% op.typu kabi pack 250 ml szt Zakres 11 - Płyny infuzyjne Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa /stopień podstawienia 0,4 Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa /stopień podstawienia 0,4 op.1 fl. 250 ml Voluven 6% fl. 250 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op.1 10 Voluven 6% fl. 500 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 500 ml szt. op Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 1000ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 100 ml 9mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 250 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 500 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 1000 ml 9 mg/ml szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% worek 3000 ml 9 mg/ml szt. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 250 ml 250 ml szt. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 500 ml 500 ml szt. op Woda do płukania i irygacji Woda do irygacji jałowa ecotainer lub pour bottle (butelka 1000 ml szt. op zakręcana) 2 Dekstran Dextran 10% fl. 500 ml szt. op Mannitol Mannitol 20% butelka szklana 250 ml szt. op.1 30 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Zakres 12 - Lek narkotyczny Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 10 Wartość Wartość

13 Obowiązuje od Strona 13 Nazwa szczepionki oferowanej przez Zakres 13 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zawierająca 20 µg w 1,0 ml w dawce dla osób powyżej 15 roku życia. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy ampułkostrzykawka 20 µg/1 ml op. op ,7,21 dni, 12 miesięcy schemat szybkiego uodpornienia. Dostępne w opakowaniach : ampułkostrzykawka Wartość Wartość Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie. 2. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy ampułkostrzykawka 10 µg/0,5 ml op. op Dostępne w opakowaniach : 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml Zakres 14 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B Wartość Wartość Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B, zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana od 2 m-ca życia do 3 roku życia. Występująca w postaci zawiesiny i proszku do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych. 1 ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP- IPV)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ B. 1 ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP- WZW B)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 185

14 Obowiązuje od Strona ZAKRES 15 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca ampułkostrzykawka 720 je/0,5 ml 15 życia do 18 roku życia. 2. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 1 ml dla dorosłych ampułkostrzykawka 1440 je/1 ml 5 Wartość Wartość ZAKRES 16 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota Liczba sztuk w Wartość Wartość Szczepionka przeciwko ospie wietrznej. Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem + ampułkostrzykawka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml. 1 fiol. z liofilizatem + rozpuszczalnik 0,5 ml 2000 PFU/d Monowalentna szczepionka przeciwko wirusowi rota. Żywa szczepionka przeciwko wirusowi rota, zawierająca ludzki szczep, podawana w systemie dwudawkowym. zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d aplikator 1,5 ml/d ZAKRES 17 Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce Wartość Wartość Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce atenuowana zawierająca szczep świnkowy RIT Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych. Dostępna w postaci liofilizatu + ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do opakowania. proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć im. lub sc. 0,5 ml/d 30 Wartość Wartość ZAKRES 18 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2

15 Obowiązuje od Strona 15 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawczaka dostępna w ampułkostrzykawce. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce 0,5 ml/d 10

16 Obowiązuje od Strona ZAKRES 19 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio Wartość Wartość Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna w postaci zawiesiny w ampułko-strzykawce. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce 0,5 ml/d ZAKRES 20 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 1 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego zawierająca cztery serotypy brodawczaka dostępna w ampułkostrzykawce. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce + 2 igły 0,5 ml/d 20 Wartość Wartość ZAKRES 21 Szczepionka przeciwko pneumokokom Wartość Wartość Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom 13-walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 5 lat oraz dla dorosłych powyżej 50-go roku życia. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce 0,5 ml/d 180

17 Obowiązuje od Strona 17 Wartość Wartość ZAKRES 22 Szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana dla dzieci powyżej 1 roku życia i poniżej 16 lat w dawce 0,25 ml, schemat szczepień 0, 1-3 m-ce, 5-12 m-cy, odporność na 3 do 5 lat, ampułko -strzykawka z igłą. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce 1,2 µg w 0,25 ml/d Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez N. meningitidis do czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 mż., młodzieży i dorosłych. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. w ampułko-strzykawce (+ 2 igły) zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis C (szczep C 11) skoniugowanego z µg toksoidu tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu. zawiesina do wstrzyknięć im. w ampułkostrzykawce + 2 igły 0,5 ml/d 40 Wartość Wartość ZAKRES 23 Szczepionka przeciwko niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. w ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione, inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny ampułkostrzykawka odpowiadające szczepom A (H1N1) - 15 µg, A(H3N2) - 15 µg, B - 15 µg. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. op. op Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład 2. aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO. 0,25 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. w ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione, inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny ampułkostrzykawka odpowiadające szczepom A (H1N1) - 7,5 µg, A(H3N2) - 7,5 µg, B - 7,5 µg. 0,25 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. 20 Wartość Wartość ZAKRES 24 Szczepionka przeciwko H. influenzae typu B Szczepionka przeciwko zakażeniom Haemophilus typ B, skoniugowana. Jedna dawka zawiera oczyszczony polisacharyd otoczkowy Hib kowalencyjnie związany z ok µg toksoidu tężcowego (PRP-T) - 10 µg. Do czynnego uodparniania dzieci od 6 tygodnia życia przeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typ B Proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań im. 1 ampułkostrzykawka: rozpuszczalnik 0,5 ml + 1 fiolka: proszek +2 igły op. op.1 10

18 Obowiązuje od Strona 18 Wartość Wartość ZAKRES 25 Szczepionka przeciwko poliomielitis Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomielitis (choroba Heinego i Medina). Jedna dawka 0,5 ml zawiera 40j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 1 (szczep Mahoney); 8j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 2 (szczepmef-1); 32j.antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 3 (szczep Saukett). Do stosowania dla dzieci po ukończeniu 2 mż. (zgodnie z rozszerzonym programem szczepień WHO od 6 tyg.życia) oraz u dorosłych. zawiesina do wstrzyknięć im. lub s.c. 1 ampułkostrzykawka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op ZAKRES 26 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi Wartość Wartość Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa złożona) adsorbowana. Jedna dawka 0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu (0,5µg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy nie mniej niż 40jm., antygeny Bordetella pertusis - toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową 25 µg, pertaktynę 8 µg. Do czynnego uodporniania przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi dzieci od 2 miesiąca życia - szczepienie podstawowe oraz jako dawka przypominająca u dzieci w 6 roku życia, które wcześniej otrzymały 3 lub 4 dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularnej (DTPa) lub zawierajacej całe komórki krztuśca (DTPw). zawiesina do wstrzyknięć im. 1 ampułkostrzykawka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op ZAKRES 27 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i H. influenzae Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B, zawierająca 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana od 2 miesiąca życia do 3 roku życia. zawiesina i proszek do sporządzenia zawiesiny do wstrzyknięć im. ampułkostrzykawka 0,5 ml bez igły z zawiesiną (DTaP- IPV) + fiolka z proszkiem (Hib) +2 igły dołączone do opakowania op. op.1 10 Wartość Wartość

19 Obowiązuje od Strona ZAKRES 28 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy A,C,W,Y Wartość Wartość Szczepionka skoniugowana przeciwko zakażenoim wywołanym przez meningokoki grupy A, C, W-135 i Y. Po rekonstytucji jedna dawka szczepionki 0,5 ml zawiera po 5 µg polisacharydów Neisseria meningitidis grupy A, C, W-135, Y, skoniugowane z toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym - 44 µg. Do czynnego uodporniania osób powyżej 12 miesięca życia przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej wywołanej przez Neisseria meningitidis grupy A,C,W-135,Y. proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny do wstrzyknięć im. 1 ampułkostrzykawka: rozpuszczalnik 0,5 ml + 1 fiolka: proszek +2 igły op. op.1 50 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość ZAKRES 29 Lek dopuszczony do obrotu Ibuprofenu sól L-lizyny NeoProfen 10 mg/ml (zastępczy za Pedea) fiol. 2 ml 10 mg/ml op. op.3 2 Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Wartość Wartość ZAKRES 30 Koncentrat zespołu protrombiny Preparat złożony (1 fiolka zawiera jm II czynnika ludzkiego krzepnięcia krwi, jm VII cz.l.k.k., 500 jm Octaplex IX cz.l.k.k., jm X cz.l.k.k., jm. Białka C fiol. 500 jm czynnika IX szt. op oraz jm Białka S... dnia Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocni