FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 103/D/2011 ZAŁĄCZNIK NR 2 Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Szpitala Specjalistycznego św. Zofii w Warszawie SPZOZ, ul. śelazna 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniŝszymi cenami: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: (***) w kolumnie 15 wartość brutto = wartość netto przetargu + % VAT. Lp Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Nazwa leku oferowanego przez Wykonawcę Postać leku Dawka Jednostka Liczba sztuk w opakowaniu Ilość Cena jednostkowa netto Stawka VAT Wartość netto Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Zakres 1 - Leki róŝne 1. Acetylosalicylowy kwas Bestpiryn, Encopiryn tabl. 0,325 g op. op Adenozyna Adenocor i.v. fiol mg/ op. op Alprostadyl Prostin VR amp. 1 0,0005 g szt. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan amp. 2. 7,5 mg/ op. op Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan płyn do inhalacji, but ,5 mg/ szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna fiolka 125 mg/ szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna fiolka 250 mg/ szt. op Amikacyny siarczan Biodacyna ophtalmicum 0,3% krople oczne fl. 5 3 mg/ szt. op Amiodaronu chlorowodorek Cordarone amp mg/ op. op Amoksycylina Amotaks kaps. 0,5 g op. op Amoksycylina + Kwas klawulanowy Amoksiklav /Taromentin / tabl. 1 g op. op Amoksycylina + kwas klawulanowy Tarmonetin/Amoxicillin+ kw.clavul. fiol. 1,2 g op. op Ampicylina Ampicillin fiol. 1 g op. op Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 250 mg szt Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 500 mg szt

2 16. Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g mg szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol. 500 j.m. szt. op Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol j.m. szt. op Askorbinowy kwas Vit C amp. 2 0,1 g op. op Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 0,1 g/ szt. op Askorbinowy kwas Vitamina C amp. 5 0,5 g op. op Atenolol Atenolol 25 tabl. 0,025g op. op Atrakurium benzenosulfonian Tracrium amp mg/ op. op Atropiny siarczan 1% Atropinum sulfuricum amp. 1 0,001 g op. op Azotan srebrowy Mova Nitrat Pipette 1 % krople do oczu 10 mg/ op. op Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol j.m. op. op Bisakodyl Bisacodyl czopki 10 mg op. op Bisakodyl Bisacodyl tabl. 0,005 g op. op Bromheksyna Flegamina tabl. 8 mg op. op Bromokryptyny metanosulfonian Bromergon tabl. 2,5 mg op. op Budezonid Pulmicort zawiesina do inhal mg/ op. op Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do wstrzykiwań Marcaina 0,5% fiol mg/ op. op Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z dodatkiem glukozy Marcaina spinal heavy 0,5% amp. jałowe 4 5 mg/ op. op Cefadroksyl Duracef, Biodroxil tabl. 1 g op Cefamandol Tarcefandol fiol. 1 g szt. op Cefazolin Biofazolin fiol. 1 g szt. op Cefotaksym Biotaksym fiol. 1 g szt. op Ceftazydym Biotum fiol. 0,5 g szt Ceftriaksonu sól sodowa Biotraxon fiol. 1 g szt. op Cefuroksymu ester acetoksyetylowy Ceroxim tabl. 0,5 g op. op Cefuroksymu sól sodowa Biofuroksym / Tarsime fiol. 1,5 g op. op Chlorek potasowy Kalium Chloratum 15% amp mg/ op. op Chlorek potasowy o przedłuŝonym działaniu Kalipoz tabl. 391 mg jonów K op. op Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. m. amp. 5 r-r do wstrzykiwań 5 mg/ op. op Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. v. amp. 2 r-r do wstrzyknięć iv. 25 mg/ op. op Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople krople j.m./ szt. op Cyprofloksacyna Cipronex tabl. 500 mg op Cyprofloksacyna Cipronex fl mg szt Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do Corneregel Ŝel tuba 10 g 50 mg/1 g szt wstrzyknięć 50. Deoksyrybonukleaza + Fibrynolizyna Fibrolan tuba maść 25 g (666 jm. + 1 jm.)/g op. op. 1 5 fl. 240 Desfluran Suprane płyn do inhalacji 1 mg/1 szt Diazepam Relanium amp. 2 5 mg/ op. op Diazepam Relanium tabl. 0,002 g op. op Diazepam Relanium tabl. 0,005 g op. op Digoksyna Digoxin amp. 2 0,25 mg/ op. op.5 2

3 56. Dihydroksyglinowo-sodowy węglan Alugastrin zaw. fl.250 6,8 g/100 szt. op Diklofenaku sól sodowa Diclofenac czopki 100 mg op. op Dimetykon Esputicon krople 5 g 980 mg/g szt. op Dinoprostu sól trometaminowa Enzaprost F amp. 1 5 mg/ op. op Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum substancja do bibasicum receptury 1 kg op. 1 kg Dobutaminy chlorowodorek Dobutamina fiol. 0,25 g szt. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina amp 0,1 g szt. op Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina tabl. 0,1 g op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp mg/ op. op Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 4% amp mg/ op. op Drotaweryny chlorowodorek Galospa tabl. 40 mg op. op Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp mg/ op. op Efedryny chlorowodorek Ephedrinum hydrochloricum amp mg op. op Emulsja tłuszczowa do Ŝywienia pozajelitowego o składzie preparatu intralipid 20% Intralipid 20% butelka 100 szt. op Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), Vitalipid N Infant zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w amp. prep.złoŝ. op. op tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N infant 71. Enalaprylu maleinian Enarenal tabl. 10 mg op. op Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1 0,001 g/ op. op Epoetyna beta Neo Recormon amp. 500 jm/0,3 op Ergotaminy winian Ergotaminum tartaricum tabl. 1 mg op. op Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% maść do oczu - tuba 3,5 g 5 mg/g op. op Erytromycyny cykliczny węglan Davercin tabl. 0,25 g op. op Erytromycyny laktobionian Erythromycinum fiol. 0,3 g szt. op Estazolam Estazolam tabl 2 mg op. op Etamsylat Cyclonamina tabl. 0,25 g op. op Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp mg/ op. op Etomidat Hypnomidate amp mg/ op. op Fenobarbital Luminalum czopki 15 mg op. op Fenobarbital Luminalum tabl. 15 mg op Fenoterolu bromowodorek Berotec aerozol 10 0,1 mg / 1doza szt. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol tabl 5 mg op. op Fenoterolu bromowodorek Fenoterol (Partusisten) amp mcg/ op. op Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual (preparat złoŝony) but. 20 ; płyn do inhal. (0,5 mg + 0,25 mg)/ szt. op Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual N aerozol 10, 200 (0,05 mg + 0,021 szt. op Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% krople do oczu; but mg/ szt. op Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1% 1% Sol.Gentiana spir fl mg/g szt. op Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1% 1% Sol.Gentiana aq fl mg/g szt. op Fitomenadion Vitacon amp mg op. op mikrogramów/10 kropli 93. Fitomenadion Witamina K K-vitum dla niemowląt Krople szt Flukonazol Diflucan roztwór do infuzji fl mg/ szt. op Flukonazol Diflucan kaps. 50 mg op. op Flukonazol Flumycon kaps. 100 mg op. op.7 40 fl. 13

4 97. Flukonazol Flumycon fl mg/ szt. op Foliowy kwas Acidum folicum tabl 0,005 g op. op Fosforanu betametazonu sól disodowa Celestone amp. 1 4 mg szt. op Furagina Furaginum tabl 50 mg op. op Furosemid Furosemid amp mg/ op. op Furosemid Furosemid tabl. 40 mg op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp mg/ op. op Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp mg/ op. op Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 2 g op. op Glicerolu triazotan Nitroderm TTS 5 system transdermalny 5 mg/24 h (25 mg) op. op Glicerolu triazotan Perlinganit i.v. amp mg/ op. op Glinu octanowinian Altacet tabl. 1g. op. op Glinu octanowinian Ŝel 1% Altacet tuba 75 g 75g szt. op Glukoza Glucosum proszek 50 g op. op Glukoza Glucosum proszek 75 g op. op Glukoza Glucosum 20% amp mg/ op. op Glukoza Glucosum 40 % amp. 400 mg/ op. op Heparyny sól sodowa Heparyna fiol j. m./ op. op Hioscyny butylobromek Buscolysin amp mg/ op. op Hioscyny butylobromek Scopolan czopki 0,01 g op. op Hydrochlorotiazyd Hydrochlorothiazidum tabl. 25 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 100 fiolka + amp. rozp. 100 mg op. op Hydrokortyzon Corhydron 25 fiolka + amp. rozp. 25 mg op. op Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum aceticum 1% krem krem-tuba 15 g 10 mg/g szt. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum amp mg/ op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum tabl. 10 mg op. op Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxyzinum syrop syrop 250 g 1,6 mg/g szt. op Ibuprofen Pedea (ibuprofen) inj. amp. 2 5 mg/ op. op Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v. butelki mg mg op. op Immunoglobulina Gamma anty HBs Gamma anty HBs amp. 200 j.m. szt. op Insulina ludzka rekombinowana Gensulin R wkł jm./ szt. op Ipratropium bromek Atrovent N aerozol 10, 200 dawek 200 mcg/dawka szt. op Ipratropium bromek Atrovent płyn do inh.but. 20 0,25 mg/ szt. op Izosorbidu monoazotan Effox 10 tabl. 10 mg op Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania r-ru do wlewów doŝylnych o Soluvit N fiol. subst. liof. prep.złoŝ. op. op składzie preparatu Soluvit N 132. Jopromid Ultravist 240 inj. but ,72mg/1 op. op Jopromid Ultrawist 300 inj. but ,4 mg/ op. op Kaptopryl Captopril tabl. 50mg op. op.30 3 Karbetocyna 135. Pabal amp. 100 mikrogramów/1 op Ketoprofen Ketonal amp mg/ op. op Ketoprofen Refastin kaps. 100 mg op. op

5 138. Klemastyny fumaran Clemastin amp. 2 1 mg/ op. op Klemastyny fumaran Clemastin tabl. 1 mg op Klindamycyna Klimicin amp mg/ szt. op Klindamycyny chlorowodorek Dalacin C tabl. lub kaps. 0,3 g op. op Klonazepam Clonazepam amp. 1 1 mg/ op. op Klonazepam Clonazepam tabl. 2 mg op. op.30 2 Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op Lactobacillus rhamnosus GG Dicoflor 30 kaps. 3 d Ŝywych bakterii op. op Laktuloza Lactulosum syrop fl ,5 g/15 szt. op Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum aerozol 10% aerozol 10 % 38 g szt. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% amp mg/ op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% fiol mg/ op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp mg/ op. op Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp mg/ op. op Lidokainy chlorowodorek 2% Ŝel typu A Lignocaina A 2% Ŝel 30 g 20 mg/g szt. op Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA 155. aktywowany Novoseven 100 Kj.m. fiol. 2 mg szt. op Magnezu siarczan Magnesium sulfuricum 20% amp mg/ op. op Maść pięciornikowa złoŝona bez dodatku tetraboranu 157. sodu Tormentillae /Tormentiol maść- tuba 20 g szt. op Meropenem Meronem fiol. 0,5g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 5 0,5 g/ op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralginum czopki 0,75 g op. op Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 2 0,5 g/1 op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid amp. 2 5 mg/ op. op Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid tabl. 10 mg op. op Metoprololu winian Betaloc amp. 5 1 mg/ op. op Metotreksat Methotrexat amp mg/ op. op Metronidazol Metronidazol tabl. vag. 0,5 g op. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% fl mg/ szt. op Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% amp mg/ op. op Metyldopa Dopegyt tabl. 0,25 g op. op Metyloprednizolonu wodorobursztynian Solu - Medrol fiolki + rozp 8 0,5 g szt. op Midazolam Dormicum amp 5 1 mg/ op. op Midazolam Dormicum tabl. 15 mg op. op Mizoprostol Cytotec tabl 200 mcg op. op Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej lub bardzo niskiej masie urodzeniowej PreNan całkowicie zaspokajające potrzeby Ŝywieniowe 175. niemowlęcia od urodzenia o składzie preparatu PreNan roztwór gotowy do spoŝycia op

6 Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia całkowicie zaspokajające potrzeby Ŝywieniowe niemowlęcia do 4. miesiąca Ŝycia, wzbogacone w LC 176. PUFA o składzie preparatu NAN PRO Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowego dla niemowląt 177. od urodzenia o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn Modyfikowane eko gotowe do spoŝycia, przeznaczone dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon nenatal premium 178. płyn NAN PRO Bebilon Pepti 1 (ekozastępczy preparat) Bebilon Nenatal (ekozastępczy preparat) roztwór gotowy do spoŝycia op. 90 roztwór gotowy do spozycia 100 roztwór gotowy do spozycia 60 szt. op szt. op szt. op Mupirocyna Bactroban 2% / Mupirox maść 15 g 20 mg/g szt. op Nadmanganian potasu Kalium hypermanganicum proszek 5 g op. op.1 6 Naloksonu chlorowodorek 181. Naloxonum hydrochloricum amp mcg/ op. op Neomycyny siarczan Neomycin tabl. 0,25 g op. op.16 4 Neomycyny siarczan 183. Neomycyna aerozol na skórę, zawiesina 32 g 11,72 mg/g op. op Neostygminy metylosiarczan Polstigminum amp. 2 0,5 mg/ op. op Netylmycyna Netromycine i.v. amp mg/ szt. op Netylmycyna Netromycine fiol mg/1 szt Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 1 1 mg/ op. op Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 4 1 mg/ op. op Nystatyna Nystatyna zawiesina jm/5 g szt. op Nystatyna Nystatyna draŝ j.m. op. op Nystatyna Nystatyna tabl. vag j.m. op. op Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp pokojowej Oxytocin amp. 1 5 j. m./ op. op Omeprazol Polprazol kaps. 20 mg op. op Omeprazol Helicid fiol. proszek do sporządzania 40 mg op. op roztworu do infuzji 195. Ondansetron Ondansetron amp. 4 2 mg/ 1 op Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii Prep. złoŝ.1,6 d Trilac kaps subspec. bulgaricus + B. Bifidus (37,5% + 25% + 37%) op. op Papaweryny chlorowodorek Papaverinum hydrochloricum amp mg/ op. op Paracetamol Paracetamol czopki 0,05 g op. op Paracetamol Paracetamol tabl. 0,5g op. op Paracetamol 200. Paracetamol czopki 0,5 g op. op Paracetamol Perfalgan but mg/ op. op Parafina płynna Parafina płynna fl. 100 g szt. op Pefloksacyna Peflacine amp.5 0,4g op. op Pefloksacyna Abaktal tabl 0,4g op. op Pentoksyfilina Pentilin, Polfilin amp mg/ op. op Pipemidowy kwas Palin kaps. 0,2 g op. op.20 70

7 Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z eczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z 207. aminoglikozydami. Tazocin /Piperacillin /Tazobactam / fiol. 4,5 g op. op Piperacylina + Tazobaktam dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych (edetynianu disodu EDTA i kw. cytrynowego) w celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z eczanami oraz zgodności Tazocin fiol. 2 g +0,25 g op. op.12 5 podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z 208. aminoglikozydami Pirydoksyna Vit B6 tabl. 50 mg op. op Polikrezulen Vagothyl 36 % płyn 50 g 360 mg/g szt. op.1 35 Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i 211. dooskrzelowego Curosurf fiol. 1,5 80 mg/ op. op Potasu jodek Jodid tabl. 100 mcg jodu op Prep. złoŝ. (Metronidazol + chlorchinaldol) Gynalgin tabl.vag. 250 mg +100 mg op. op Prep. złoŝ.(benzokaina + Mentol + Tlenek cynku) Puder płynny Zawiesina na (10 mg + 10 mg skórę fl. 100 g mg)/g szt. op.1 2 Prep. złoŝ.(wyciąg gęsty z rumianku, Ŝarnowca miotlastego, kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i 215. krwawnika) Hemorol czopki (50 mg +5 x 20 mg) op. op Prep. złoŝony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g szt. op Prep. złoŝony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol, Ŝel nawilŝajaco - hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu, Nosolan tuba 20 g op łagodzący do nosa octan chloroheksydyny Prep. złoŝony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna, woda, środek konserwujący: cytrynian Flamozil Ŝel hydrokoloidowy na 75 g op. fl. 75 g srebra. Nie zawiera parabenu rany w sprayu Prep.złoŜ. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% Epinefryna 0,0005%) Marcaina 0,5% c.adr. fiol. 20 (5 mg + 0,005 mg)/ op. op Prep.złoŜony ( Alantoina + D-pantenol) Alantan Plus maść tuba 30 g (20 mg+50 mg)/g szt. op Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu 221. doustnego o składzie preparatu nutramigen Nutramigen proszek op. 425 g szt. op.1 10 Preparat odŝywczy, dodatek do eka kobiecego dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą 222. ciała o składzie preparatu Bbebilon HMF Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej 223. o składzie preparatu dentosept Bebilon HMF sasz.. 2,1 g op. op Dentosept fl. 100 szt. op.1 8 Progesteron 224. Luteina tabl. podjęzykowe 50 mg op Progesteron Luteina tabl. vag. 50 mg op Proksymetakainy chlorowodorek 0,5% Alcaine 0,5% krople do oczu; but mg/ szt. op Promazyny chlorowodorek Promazin tabl. 0,025 g op. op Propofol 1% emulsja Propofol amp mg/ op. op Propranololu chlorowodorek Propranolol tabl. 0,01 g op. op Ranitydyny chlorowodorek Ranigast tabl. 0,15 g op. op

8 Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05% 231. Ranigast 0,05 % fl ,5 mg/ szt. op Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople j.m. szt. op Rokuronium bromek Esmeron fiol mg/ op. op Roztwór aminokwasów o składzie zbliŝonym do składu Vaminolact I.V. fl. 100 op. op.1 50 Roztwór aminokwasów o składzie zbliŝonym do wzorca aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i Primene 10% fl. 100 szt. op noworodków o składzie preparatu Primene 10% 236. Roztwór wodny jodu 1% Jodi solutio aquosa 1% fl. 40 g 10 mg/g szt. op Ryboflawina Vit. B2 tabl. 3 mg op. op Salbutamol Ventolin 0,1% płyn do inh. amp. 2,5 1 mg/ op. op.20 5 Salbutamol Salbutamol WZF amp. 0,5 mg/1 szt Salvia folium 240. Salvia FIX sasz. 1,2g op. op Sewofluran płyn wziewny Sevorane fl.250 szt. op Smecta Smecta proszek 3,76g op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% amp. 10 polietylen 9 mg/ op. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 10% amp. 10 polietylen 100 mg/ op. op Sodu cytrynian FP VI Natrium citricum subst.receptur. kg op. 250 g Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI Natrium phosphoricum substancja do monobasicum receptury 100 g op. 100 g Sodu tetraboran Aphtin płyn 10 g 200mg/g szt. op Sodu wodorowęglan 8,4% Natrium Bicarbonicum 8,4% amp mg/ op. op Sodu wodorowęglan FP VI Natrium bicarbonicum substancja do receptury 250 g op. 250g Spironolakton Verospiron tabl. 25 mg op. op Suksametonium chlorek Chlorsuccillin fiol. 0,2 g op. op Symetykon Espumisan kaps. 40 mg op. op ampułkostrzyk. 1 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby Engerix - B zawiesina do typu B (rekombinowana) 253. wstrzyknięć im. 20 ug szt. op Teofilina Theovent czopki 0,35 g op. op Teofilina Theospirex amp. 20 mg/ op. op Terlipresyna Remestyp amp mcg/ op. op Tiamina Vitaminum B1 tabl. 3 mg op Tietylperazyny maleinian Torecan amp. 1 6,5 mg/ op. op Tietylperazyny maleinian Torecan czopki 6,5 mg op. op Tiopental Thiopental fioki 1 g op. op Tobramycyna 261. Tobrex krople do oczu 0,30% szt. fl Tokoferol Vit E krople krople jm./ szt. op Tramadolu chlorowodorek Poltram amp mg/ op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol, Poltram kaps. 0,05 g op. op Tramadolu chlorowodorek Tramadol czopki 0,1 g op. op Traneksamowy kwas Exacyl amp mg/ op. op Tranowa maść Tranowa maść maść- tuba 20 g szt. op.1 210

9 Tropicamid Tropicamidum 1% 268. krople do oczu; but. 5 x 2 szt. 10 mg/ op. op Urapidylu chlorowodorek Ebrantil amp.5 5 mg/ op. op Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,15 g op. op Wankomycyny chlorowodorek Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g szt. op Wapnia chlorek Calcium chloratum 10% amp mg/ op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp. 5 9 mg jonów Ca/ op. op Wapnia glukonolaktobionian Calcium 10% amp mg jonów Ca/ op. op Wazelina biała Wazelina biała tuba 20g szt. op Wekuronium bromek Norcuron amp. proszku + amp. 1 rozp. 4 mg op. op Werapamil Staveran tabl. 0,04 g op. op Węgiel aktywowany Carbo medicinalis tabl. 0,3 g op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione amp. polietylen 10 op. op Woda do iniekcji Aqua pro iniectione fl. PE 500 szt. op Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy nie przeznaczony do wstrzykiwań, po otwarciu do Woda oczyszczona fl. 1 kg szt zuŝycia w ciągu 16 h 282. Woda utleniona 3% Woda utleniona 3 % fl g szt. op Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(v) do Ŝywienia 216 mg glicerofosforanu Glycophos fiol pozajelitowego sodu/1 op. op Zmodyfikowana Ŝelatyna bursztynianowa(w g + sodu chlorek 7,01 g + sodu wodorotlenek 1,36 Gelofusine 4 % fl % roztwór szt. op g) 285. śelaza (II) siarczan o przedłuŝonym działaniu Hemofer prolongatum draŝ. 105 mg jonów Fe +2 op. op śelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu fl. 100 Ferrum Lek syrop 50 mg Fe(III)/5 szt z polimaltozą śelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu Ferrum Lek amp. 50 mg Fe(III)/ op. op z polimaltozą do stosowania im. Zakres 2 - Preparaty galenowe Parafina stała Parafinum solidum substancja 1000 g op. op Wosk Ŝółty Cera flava substancja 1000 g op. op.1 15 Zakres 3 - Leki narkotyczne 1. Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 0,5 mg/ szt. op Fentanylu cytrynian Fentanyl amp mcg/ szt. op Ketaminy chlorowodorek Ketanest amp mg/ op. op Morfiny siarczan Morphinum sulfas 0,1% spinal amp. 2 op. op Morfiny siarczan Morphinum sulphas amp mg/ szt. op Morfiny siarczan MST Continus 10 mg tab 0,01 g op. op Petydyny chlorowodorek Dolcontral amp mg/ szt. op.10 12

10 1. Fenobarbital Gardenal amp. 0,04 g szt. op Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie preparatu Pentaglobin Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i Sandoglobulin P lub inne (Flebogamma, Octagam, 2. innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG Gammagard, Intraglobin F) 3. Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat złoŝony o składzie preparatu biseko) Pentaglobin fl mg/ szt. op.1 55 Biseko fiol. 5 g szt. op mg białka/1 (31 mg alb+10 mg immunoglob) 1. Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl mg/ szt op Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl mg/ szt op Zakres 4 - Lek psychotropowy Zakres 5 - Immunoglobuliny Zakres 6 -Albuminy ludzkie Zakres 7 - Lek diagnostyczny Chlorek metyltioninium Methyleen blauw iv. amp.1 10 mg/ op. op.10 3 fl. 20 szt. fl Zakres 8 - Import docelowy 1. Cytrynian kofeiny Cafeine Cooper amp 2 25 mg/ op op Dihydralazyna Nepresol amp 2 25 mg op op Werapamil Isoptin amp. 2 2,5 mg/ op. op Methylergometryny maleinian Methylergometrin amp. 1 0,2 mg/ op Labetololu chlorowodorek Trandate tabl 0,2 g op op Labetololu chlorowodorek Trandate amp 20 0,1 g op op 5 5 Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub 1. do linii tętniczej układu dializacyjnego Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub 2. do linii tętniczej układu dializacyjnego Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub 3. do linii tętniczej układu dializacyjnego Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Clexane 60 mg amp. 60 mg/0,6 szt op1 560 Clexane 20 mg amp. 20 mg/0,2 szt op1 200 Clexane 40 mg amp. 40 mg/0,4 szt op1 7950

11 1 Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia amp. 0,2 2 mg/0,2 op. op Dekstran Dextran 10% fl. 500 szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 100 szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 250 szt. op Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 500 szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 100 szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 500 szt. op Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 250 szt. op Glukoza Glucosum 20% op.typu kabi pack 250 szt. fl Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek Voluven 6% fl. 250 (60 mg + 9 mg)/ szt. op Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek Voluven 6% fl. 500 (60 mg + 9 mg)/ szt. op butelka szklana Mannitol Mannitol 20% mg/ szt. op Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 szt. op Roztwór Ringera z eczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 500 szt. op Roztwór Ringera z eczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 1000 szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 100 9mg/ szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp mg/ szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% fl. PE mg/ szt. op Zakres 11 - Płyny infuzyjne Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp mg/ szt. op Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% Woda do płukania i inhalacji Woda do irygacji jałowa op. typu kp 1000 ecotainer lub pour bottle (butelka zakręcana) 9 mg/ szt. op szt. op OGÓŁEM 0,00 0,00