FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Zamawiający wymaga aby wartości poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: a wartość x ilość jednostek + = wartość pozycji przez Zakres 1 - Immunoglobuliny opakowani a 52-W-D ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ a Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań Intratect, Ig-Vena fiol. 2,5 g/50 ml op. op ,00 0,00 0,00 niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań Intratect, Ig-Vena fiol. 1 g/20 ml op. op.1 5 0,00 0,00 0,00 niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca przez Zakres 2 - Lek narkotyczny Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 2 0,00 0,00 0,00 przez ZAKRES 3 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia do 18 roku życia. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 1 ml dla dorosłych Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1 amp.strz. Havrix Adult 1440jE/1 ml x 1 amp.strz. ka ka 720 je/0,5 ml op. op ,00 0,00 0, je/1 ml op. op.1 3 0,00 0,00 0,00

2 przez ZAKRES 4 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis i haemophilus typ B Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa złożona), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ B (skoniugowana), adsorbowana. Jedna dawka 0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu (0,3 mg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy - nie mniej niż 40jm., antygeny Pentaxim Bordetella pertusis - toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową - 25 µg, wirus poliomyelitis (inaktywowany) - typ 1 (szczep Mahoney) 40 j. antygenu D, - typ 2 (szczep MEF - 1) 8 j. antygenu D, - typ 3 (szczep Saukett) 32 j. antygenu D, polisacharyd H. influenzae typ B - 10 µg skoniugowany z toksoidem tężcowym µg. proszek i zawisina do sporządzania zawiesiny do fiolka z proszkiem i ka wstrzykiwań im. zawierająca 0,5 ml zawiesiny + w 2 igły ce op. op ,00 0,00 0,00 przez ZAKRES 5 Lek przeciwzakrzepowy dla noworodków i wcześniaków Nadroparyny sól wapniowa Fraxiparine 2850 jm/0,3 ml fiol. 0,3 ml 2850 jm. Axa/0,3 ml op. op ,00 0,00 0,00 Postać leku opakowan jednostko wa jednostko wa przez ZAKRES 6 Immunoglobuliny anty D a a Immunoglobulina ludzka klasy D, zawierajaca przeciwciała anty-d (anty-rh), roztwór do wstrzyknięć im. Gamma anty D µg/ml op. op ,00 0,00 0,00 Immunoglobulina ludzka klasy D, zawierajaca przeciwciała anty-d (anty-rh), roztwór do wstrzyknięć im. Gamma anty D µg/ ml op. op ,00 0,00 0,00

3 przez ZAKRES 7 Leki 1 Cefotaksym Biotaksym, Tarcefoksym fiol. 1 g op. op ,00 0,00 0,00 Cholekalcyferol, suplement diety w postaci kropli z pompką dozującą dla niemowląt od 1 miesiąca życia, dzieci i dorosłych Vitbaby D Comfort krople krople 10 ml z pompką dozującą, 1 kropla zawiera 400 jm. Vit. D postać aerozolu op. op ,00 0,00 0,00 wykluczona 3. Etomidat Hypnomidate amp. 10 ml 2 mg/ml op. op.5 3 0,00 0,00 0,00 4. Fenylefryny chlorowodorek Phenylephrine Unimedic Koncentrat do sporządzania r-ru do wstrzykiwań i infuzji, amp. o poj. 2 ml zawierające 1 ml kncentratu 10 mg/1 ml op. op ,00 0,00 0,00 5. Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 1 ml 4 mg/ml op. op ,00 0,00 0,00 6. Ipratropium bromek Atrovent płyn do inh.but. 20 ml 0,25 mg/ml op. op.1 2 0,00 0,00 0,00 7. Kabergolina Dostinex tabl. 0,5 mg op. op ,00 0,00 0,00 8. Metoprololu winian Metocard tabl. 50 mg op. op ,00 0,00 0,00 9. Neomycyny siarczan Neomycyna aerozol na skórę, zawiesina 32 g 11,72 mg/g op. op ,00 0,00 0, Preparat złożony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g op. op.1 3 0,00 0,00 0,00 1 Preparat złożony zawierający pirydoksynę, aktywną formę folinianu 5-MTHF oraz cyjanokobalaminę. Innovitum B krople doustne butelka 4 ml (150 µg + 50 µg + 0,3 µg)/kropla op. op ,00 0,00 0,00 1 Preparat złożony. Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do wstrzyknięć Corneregel żel tuba 10 g 50 mg/1 g op. op ,00 0,00 0, Preparat złożony. Roztwór węglowodanów do przedoperacyjnego postępowania dietetycznego u pacjentów poddawanych planowanym zabiegom chirurgicznym. Podaż węglowodanów pozwalająca na PreOp ograniczenia głodzenia przed operacją oraz zmniejszająca pooperacyjną insulinooporność. energetyczna 0,5 kcal/ml roztwór do podawania dojelitowego 200 ml Węglowodany 12,6 g/100 ml op. op ,00 0,00 0, Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople 10 ml j.m. op. op.1 8 0,00 0,00 0, Sugammadeksu sól sodowa Bridion fiol. 200 mg/2 ml op. op ,00 0,00 0,00

4 16. Trymetoprym Trimesan tabl. 100 mg op. op ,00 0,00 0,00 przez ZAKRES 8 Leki 2 Fibrynogen ludzki Riastap fiol. 1g op. op ,00 0,00 0,00 przez Zakres 9 - uwalniający 20µg lewonorgestrelu/24 h Mirena domaciczny 52 mg lewonorgestrelu op. op ,00 0,00 0,00 Antykoncepcyjna wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca levonorgestrel 0,014-0,005 mg/24 h Jaydess 13,5 mg op. op ,00 0,00 0,00 3. uwalniający średnio 9 µg lewonorgestrelu/24 h Kyleena 19,5 mg op. op ,00 0,00 0,00 przez Zakres 10 - Leki 3 Acyklowir Heviran, Hascovir tabl. 200 mg op. op ,00 0,00 0,00 substancja do Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum bibasicum receptury kg kg 1 kg 1 0,00 0,00 0,00 3. Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp. 2 ml 20 mg/ml op. op.5 5 0,00 0,00 0,00 krople do oczu; 4. Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% but. 10 ml 100 mg/ml op. op.1 5 0,00 0,00 0,00 5. Fitomenadion Vitacon amp. 1 ml 10 mg op. op ,00 0,00 0,00 roztwór do infuzji 6. Flukonazol Fluconazole Kabi fl. 50 ml 2 mg/ml op ,00 0,00 0,00 7. Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum AFP 1% krem tuba 15 g, 10 mg/g op ,00 0,00 0,00 8. Ibuprofen Ibuprofen tabl. 400 mg op ,00 0,00 0,00 roztwór do 9. Karbetocyna Pabal wstrzykiwań 1 ml 100 mikrogramów/1 ml op ,00 0,00 0,00

5 10. Kolagenaza Iruxol Mono maść -tuba 20g 1 g maści zawiera nie mniej niż 1,2 j kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz towarzyszących krem znieczulający tuba 1 Lidokaina + Prilokaina Emla 30 g (25mg + 25 mg)g op. op.1 6 0,00 0,00 0,00 op. op.1 3 0,00 0,00 0,00 inj. fiol. z proszkiem do sporządzania r-ru do wstrzykiwań op ,00 0,00 0,00 1 Meropenem Meropenem Kabi lub infuzji fiol. 0,5 g Preparat złożony zawierający wodę oczyszczoną, żel nawilżajaco - glicerol, hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, łagodzący do op. op.1 2 0,00 0,00 0, hialuronian sodu, octan chloroheksydyny Nosolan nosa atomizer 50 g 14. Ropiwakainy chlorowodorek Ropimol inj. amp. 10 ml 2 mg/ml op ,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 przez ZAKRES 11 - Cewnik ustny do dotchawicznego podania surfaktantu Cewnik ustny do dotchawiczego podania surfaktantu o średnicy 1,7 mm i długości 130 mm Lisacath op. op ,00 0,00 0,00 RAZEM: 0,00 0,00... Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie