FORMULARZ OFERTOWY. Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku. /nazwa firmy/ /adres siedziby/

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY dotyczący postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni Miejskiej w Józefowie Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku 1. Dane Wykonawcy: /nazwa firmy/ /adres siedziby/ /nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/rejestru podmiotów leczniczych, dane kontaktowe/ 2. Oświadczam, że: a) zapoznałem/łam się z treścią: ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zakup i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni Miejskiej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7; SIWZ i wszystkimi załącznikami do SIWZ, a także FORMULARZEM ASORTYMENTOWO-CENOWYM i nie wnoszę zastrzeżeń; b) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych podmiotu, którego reprezentuję przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w zakresie niezbędnym do realizacji postępowania o udzielenie zamówienia oraz wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia. c) zgłaszam ofertę na sprzedaż i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w rodzajach, liczbie i jednostkach miary określonych w FORMULARZU ASORTYMENTOWO-CENOWYM, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich sprzedaży i dostawy w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku.

2 3. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie. 4. Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO. Załączniki do FORMULARZA OFERTOWEGO: 1) FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY; 2) oświadczenie, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 pzp i SIWZ; 3) oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pzp; 4) oświadczenie Wykonawcy, o którym mowa w art. 26 ust. 2d pzp; 5) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców; 6) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy. 7) kopię dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do wykonywania działalności lub czynności objętych przedmiotem zamówienia, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, w szczególności koncesji, zezwolenia lub licencji; 8) wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw lub usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie; 9) opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia; 10) wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełniania warunków udziału w postępowaniu na potencjał innych podmiotów, które będą brały udział w realizacji części zamówienia, przedkłada także dokumenty dotyczące tego podmiotu w zakresie wymaganym dla wykonawcy, określonym pkt VI.1.2 i VI ) Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, poza oświadczeniami wskazanymi w pkt. 2-4, 13 przedkłada dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający, że: nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert;

3 nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert 12) oświadczenie o posiadaniu dokumentów potwierdzających iż oferowane produkty spełniają wymogi dopuszczenia stosowania na terytorium RP.

4 P.M.341(17)2014 Zał. nr 1 do formularza ofertowego Formularz ofertowo- cenowy L p Asortyment nazwa handlowa J.m. Ilość Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto Stawka VAT % Wartość netto Wartość brutto Nazwa oferowanej szczepionki Szczepionka przeciwko błonicy tężcowi i krztuścowi (zawierające trzy antygeny krztuśca Poliomyeltis i przeciwko AEMOPHILUS, I NFLUENZAE typ B koniugowana w ampułkostrzykawce, hemaglutynia. Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi wirusowemu zapaleniu wątroby B Poliomyeltis i przeciwko HAEMOPHILUS, I NFLUENZAE typ B koniugowana. Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca trzy antygeny krztuśca. Rekombinowana szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Do stosowania w schemacie miesięcy i w schemacie dni i 12 miesięcy.przeznaczona dla młodzieży i dorosły od 16 roku życia zawierająca 20 ug antygenu HBS. Inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby Typu A dla osób powyżej 18 roku życia, zawierająca 1440 j ELISA wirusów WZW A w postaci ampułko strzykawki 1 ml. Skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i Typu B Dla młodzieży od 16 roku życia i dorosłych. Szczepionka przeciwko rota wirusom, zawierająca ludzki rota wirus. W postaci proszku i rozpuszczalnika do sporządzenia zawiesiny doustnej. Do stosowania w schemacie dwudawkowym. 8 Szczepionka zawierająca żywe atenuowane wirusy Varicella zoster ( typ oka ) nie mniej niż 2000 PFU 0,5 ml fiolka + 0,5 ml. 9 Szczepionka przeciw hepatitis A do czynnego uodpornienia przeciwko zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu A przeznaczone dla osób od 1 roku życia do 18 roku życia i Proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona, zawierająca dwa antygeny krztuśca-toksoid błonicy i hemaglutyninę włókienkową), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ b (skonfigurowana), adsorbowana. Fiolka z proszkiem i ampułko-strzykawka z 200

5 zawiesiną, z 2 osobnymi igłami pudełko po 1 szt. 11 Roztwór do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. Szczepionka przeciw pneumokokom polisacharydowa 1 po 0,5 ml z dołączoną igłą w tekturowym pudełku 23 serotypy Ampułko strzykawka po 0,25 ml z dołączona igła w tekturowym pudełku. Szczepionka przeznaczona do czynnego uodpornienia przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia opon mózgowych i mózgu. Przeznaczona dla dzieci od 1 roku życia do 16 lat. Do szczepienia w schemacie 0-,1-3,i 5-12 miesięcy oraz w schemacie przepisowym 0-14 dni Zawiesina do wstrzykiwania. Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi( bezkomórkowa, złożona)adsorbowana o zmniejszonej zawartości antygenów 0,5 ml dostosowania osób powyżej 4 roku życia. Zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. Szczepionka przeciw grypie (rozszczepiony wirion), inaktywowana 1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml z dołączoną igłą w tekturowym pudełku. Szczepionka przeciw meningokokom grupy C, zwierająca polisacharyd otoczkowy sprzężony z białkiem nośnikowym, stosowany u dzieci i dorosłych od 2miesiąca życia. Szczepionka przeciw zakażeniom pneumokokami 13 Walentyna (polisacharydowa), skningowana. Zawiera polisacharydy pneumokokowyserotyp 1,2,4,5,6A,6B,7F,9r,14,18c,19A,19F,23F Pentawalentna szczepionka przed zakażeniem wirusami typu G- 1,G2,G3,G4,P1A(8), czynne uodpornienie niemowląt od 6 tygodnia życia w celu zapobiegania biegunkom wywołanym zakażeniem wirusa Rota Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego ( typ 6,11,16,18) Szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (typ 16 i18) rekombinowana system audiuwantowa, adsorbowana zawiesina w ampułkostrzykawce+ igła dawka 0,5 ml do wstrzyknięć domięśniowych Zawiesina do wstrzykiwań. Szczepionka przeciw zapaleniu wątroby typu B 1 ml zawiera antygen powierzchniowy, wirusa, zapalenie wątroby typu B rekombinowany 10 mq, Szczepionka czterowalentna, skonfigurowana, do czynnego uodpornienia dzieci i osób dorosłych powyżej 1 roku życia przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej

6 22 Zawiesina do wstrzyknięć w ampułkostrzykawce.szczepionka przeciwko błonicy,tężcowi, krztuścowi, bez komórkowa złożona o zmniejszonej zawartości antygenu dla dzieci po ukończeniu 4 roku życia Sześciowalntna szczepionka przeciwko tężcowi błonicy, krztuścowi wirusowemu zapaleniu wątroby typy B polio haemophilusinfluenzae typ B do szczepienia niemowląt i dzieci w wieku od 6 tygodnia do 24 miesiąca 20 RAZEM : Słownie wartość netto: Słownie wartość brutto: Podpis osoby upoważnionej