FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Transkrypt

1 CZĘŚĆ 1 Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Jednostka porcji liczba Cena 1 Nadroparyna wapniowa roztwór do wstrzykiwań i.v. oraz s.c. Wymaga się, aby roztwór zachowywał stabilność przez 28 dni w temp poniżej 25 C j.m. AXa/5 ml fiolka zł - zł

2 CZĘŚĆ 2 liczba Cena Eptacog alfa, ludzki 1 rekombinowany czynnik krzepnięcia VII a proszek + rozpuszczalnik 100-KIU = do sporządzania roztworu J.M. = 0,002 G do wstrzykiwań fiol. + amp-strz. rozp. a 2 ml + zest. do pod. prep. 8 - zł - zł

3 CZĘŚĆ 3 liczba Cena 1 Atosiban koncentrat do sporządzania roztworu do 37,5 mg / 5 ml fiolka 5 infuzji 2 Atosiban roztwór do wstrzykiwań 6,75 mg / 0,9 ml fiolka 5 3 Betametazon roztwór do wstrzykiwań 0,004 g / 1 ml ampułka Bromokryptyna tabletki 2,5 mg tabletka Deksametazonu fosforan roztwór do wstrzykiwań 4 mg / ml ampułka Dinoprost roztwór do wstrzykiwań 5 mg / 1 ml ampułka 25 7 Dinoproston żel dopochwowy 0,5 mg / 3 g strzykawka 5 8 Dydrogesteron tabletki powlekane 10 mg tabletka Glukagonu chlorowodorek proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu 1 mg do wstrzykiwań fiol. + amp-strz. rozp. a 1 ml 1 10 Hydrokortyzon proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań / infuzji 0,025 g fiolka + amp. rozp. 2 ml Hydrokortyzon proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań / infuzji 0,1 g fiolka + amp. rozp. 2 ml Hydrokortyzon tabletka 20 mg tabletka Hydrokortyzonu octan krem 0,01 g / g tuba 15 g 15 Insulina ludzka o szybkim 14 początku i krótkim czasie działania roztwór do wstrzykiwań 1000 j.m. / 10 ml fiolka Karbetocyna roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg / 1ml ampułka Lewotyroksyna tabletka 25 mcg tabletka Medroksyprogesteronu octan zawiesina do wstrzykiwań 0,5 g / 3,3 ml fiolka 5 18 Medroksyprogesteronu octan tabletki 10 mg tabletka Prednizon tabletki 5 mg tabletka 200

4 20 Prednizon tabletki 20 mg tabletka 100 Preparat złożony: wyciąg gęsty z liści brzozy, korzenia pietruszki i naowocni fasoli, wyciąg suchy z ziela rumianku 21 tabletki drażowane i z liści borówki brusznicy, naowocnia fasoli sproszkowanej, cytrynian potasu, cytrynian sodu 86,2 mg, 8 mg, 26 mg, 78 mg, 19 mg, 16 mg tabl. draż Progesteron tabletki dopochwowe, blistry 50 mg tabletka dopochwowa Progesteron tabletki podjęzykowe 50 mg tabletka podjęzykowa Terlipresyny octan roztwór do wstrzykiwań 1 mg / 8,5 ml ampułka 5

5 CZĘŚĆ 4 liczba Cena Mleko modyfikowane dla niemowląt od urodzenia, hypoalergiczne, zawierające GOS / FOS, typu BEBILON HA 1 RTF lub równoważne Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt o niskiej masie urodzeniowej z białkiem HA, typu PRE NAN lub równoważne Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, zawierające GOS / FOS, białko kazeinowe i serwatkowe 40:60, typu BEBILON NENATAL PREMIUM lub równoważne płyn 90 ml butelka płyn 70 ml butelka 128 płyn 70 ml butelka Mleko modyfikowane początkowe - od urodzenia, dla zdrowych niemowląt, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych na białka mleka krowiego, zawierające Opti pro HA, LC Pufa, typu NAN Pro H.A. 1 lub równoważne płyn 90 ml butelka 60 5 Mleko modyfikowane dla niemowląt od urodzenia do 6 miesiąca życia, typu ENFAMIL PREMIUM 1 lub równoważne płyn 59 ml butelka Preparat mlekozastępczy dla dzieci uczulonych na białko krowie, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, zawierający enzymatyczny hydrolizat kazeiny, bez laktozy i sacharozy, typu NUTRAMIGEN 1 lub równoważny proszek 425 g pojemnik 5 7 Preparat mlekozastępczy dla niemowląt od urodzenia, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowe, zawierający GOS / FOS, typu BEBILON PEPTI 1 RTF lub równoważny płyn 90 ml butelka Preparat mlekozastępczy dla noworodków i niemowląt, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, zawierający MCT oraz hydrolizat białek serwatkowych przeznaczonych do stosowania w biegunce i alergii, typu BEBILON PEPTI MCT lub równoważny proszek - pojemnik 450 g 10 9 Dodatek do mleka kobiecego podnoszący jego wartość energetyczną, przeznaczony do postępowania dietetycznego u niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała proszek 2,2 g torebka 500

6 CZĘŚĆ 5 liczba Cena 1 Sodu pikosiarczan + magnezu tlenek lekki + kwas cytrynowy bezwodny proszek do sporządzania roztworu doustnego (zawartość saszetki rozpuszczalna w ok. 150 ml wody) (0,01 g + 3,50 g + 10,97 g)/saszetkę, saszetka (max. 50 saszetek w opakowaniu ) 2000

7 CZĘŚĆ 6 liczba Cena Preparat złożony: linomag 1 płyn, lanolina bezwodna, maść 200 mg / g (20 %) tuba 30 g 150 wazelina biała Prepratat złożony: wyciąg 2 suchy z kory kasztanowca, żel doodbytniczy 50 mg, 5 mg / g tuba 30 g 100 lidokainy chlorowodorek Jod + Jodek potasu, roztwór wodno - 3 glicerynowy (płyn Lugola) płyn na skórę 10 mg + 20 mg / g but. a 20 g 60 4 Glinu oktawinian żel 0,01 g / g tuba 60 5 Heparyny sól sodowa żel 1000 j.m. / g tuba 25 6 Kolagenaza + proteaza maść 1g zawiera ok. 0,52-3,75 mg kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz towarzyszących tuba 20g 10 7 Powidon jodowany roztwór na skórę 100 mg / ml but. a 1000 ml 5 8 Lidokaina + Prylokaina krem 25 mg + 25 mg / g tuba 5 g 5 Dializat bezbiałkowy z krwi 9 żel 4,15 mg / g tuba 20 g 10 cieląt 10 Sulfatiazolu sól srebrowa krem 20 mg / g ( 2 % ) tuba 40 g 10 Preparat złożony: talk, 11 skrobia ziemniaczana, tlenek cynku, alantoina zasypka - poj. 100 g 10 Preparat złożony: Betametazonu 12 maść dipropionian + Klotrimazol + Gentamycyny siarczan 0,5 mg + 10 mg + 1 mg / g tuba 15 g 5 13 Masć tranowa maść 0,4 g / g tuba 20 g Potasu nadmanganian tabletki 100 mg tabletka Glinu oktawinian tabletki 1 g tabletka Dekspantenol maść 50 mg / g tuba 30 g 1 17 Etakrydyny mleczan żel 5 mg / g tuba 30 g 1

8 Maść ochronna z 18 retinolem maść 400 j.m / g tuba 30 g Wazelina biała maść na skórę - tuba 30 g 5 20 Heparyny sól sodowa krem 300 j.m. / g tuba 20 g 2 Prepratat złożony: wyciąg płynny z kłącza 21 pięciornika, ichtiol, tlenek maść cynku; BEZ KWASU BORNEGO 22 Oksymetazoliny chlorowodorek krople do nosa (soft) - bez konserwantów 30 mg, 20 mg, 200 mg / g tuba 30 g 50 0,1 mg / ml (0,01%) but. a 5 ml Srebra azotan krople do oczu, roztwór 0,005 g / 0,5 ml pipetka 0,5 ml Sulfacetamidu sól sodowa krople do oczu, roztwór 50 mg / 0,5 ml (10 %) minims a 0,5 ml Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1 mg / g tuba 3 g 5 26 Deksametazon krople do oczu, zawiesina 1 mg / ml but. a 5 ml 5 27 Atropiny siarczan krople do oczu, roztwór 10 mg / ml (1%) but. a 5 ml Tobramycyna maść do oczu 3 mg / g tuba 3,5 g 5 Oksytetracykliny 29 chlorowodorek + Hydrokortyzonu octan maść do oczu 10 mg + 10 mg / g tuba 3 g 5 30 Ofloksacyna krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml 5 Neomycyny siarczan + 31 Polimyksyny B siarczan + Deksametazon krople do oczu, zawiesina 3500 j.m j.m. + 1 mg / ml but. a 5ml 5 32 Mupirocyna maść 20 mg / g tuba 15 g 5 33 Neomycyny siarczan maść do oczu 5 mg / g tuba 3 g 5 34 Gentamycyny siarczan krople do oczu 3 mg / ml but. 5 ml 5 35 Amikacyna krople do oczu 3 mg / 1 ml falkon 5 36 Klotrimazol krem 10 mg / g tuba 20 g Tropikamid krople do oczu, roztwór 10 mg / 1 ml (1%) but. a 5 ml 10 Oksytetracykliny 38 chlorowodorek + Hydrokortyzon 39 Lidokainy chlorowodorek aerozol 9,3 mg + 3,1 mg / g poj. 55 ml 5 żel do stosowania w urologii 20 mg / g (2%) tuba 30 g 5 40 Proksymetakaina krople do oczu, roztwór 5 mg / ml (0,5 %) but. a 15 ml Fenylefryny chlorowodorek krople do oczu 0,1 g / ml but. a 10 ml Lidokainy chlorowodorek żel do stosowania w anestezjologii 20 mg / g (2%) tuba 30 g Neomycyny siarczan aerozol na skórę, zawiesina 11,72 mg / g poj. a 55 ml Nystatyna granulat do sporządzania zawiesiny doustnej i stosowania w jamie ustnej j.m. / 5 g poj. a 5 g 20

9 45 Tobramycyna krople do oczu, roztwór 3 mg / ml but. a 5 ml Erytromycyna maść do oczu 5 mg / g (0,5%) tuba 200 Preparat złożony: bizmutu (III) galusan zasadowy, bizmutu (III) tlenek, bizmutu (III) 47 czopki oksyjodogalusan, rezorcynol, kwas borowy, cynku tlenek, balsam peruwiański 42,4 mg, 17,4 mg, 0,6 mg, 17,4 mg, 357 mg, 212 mg, 35,4 mg czopek doodbytniczy Hioscyny butylobromek czopki 10 mg czopek doodbytniczy Iomeprol 300 roztwór do wstrzykiwań Test paskowy do pomiaru poziomu cukru we krwi do test paskowy opak. X aparatu szt Accu-Chek Active 12,248 g = 6 g jodu / 20 ml fiolka 60 - pasek diagnostyczny Glukoza proszek do sporządzania roztworu doustnego, proszek doustny - pojemnik polipropylenowy 75 g 4000 Gąbka lecznicza do chirurgicznej 52 atraumatycznej gąbka lecznicza hemostazy, uszczelniania tkanek Gąbka lecznicza do chirurgicznej 53 atraumatycznej gąbka lecznicza hemostazy, uszczelniania tkanek W 1 cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. W 1 cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. szt. 5 szt Gąbka hemostatyczna gąbka standard 8 cm x 5 cm x 1 cm szt Gąbka hemostatyczna gąbka specjal 8 cm x 5 cm x 0,1 cm szt Jopromid roztwór do wstrzykiwań Wodoru nadtlenek (woda 57 utleniona) Wodoru nadtlenek (woda 58 utleniona) płyn 623,40 mg/ml = 6 g jodu/20 ml 0,03 g / g (3%) fiolka 60 butelka 1000 g 10 płyn 0,03 g / g (3%) butelka 100 g 50

10 CZĘŚĆ 7 liczba Cena 1 Eucerinum substancja recepturowa - opak. 500 g 1 2 Lactosum monohydricum substancja recepturowa - op 100 g. 5 3 Nakrętki do butelek aptecznych ᴓ (FI) 28 mm opakowanie recepturowe - op. 100 szt. 1 4 Natrium bicarbonicum substancja recepturowa - opak. 50g Natrium phosphoricum monobasicum Butelka apteczna 500 ml ᴓ (FI) 28 mm substancja recepturowa - opak. 25g 4 opakowanie recepturowe - szt Lanolinum anhydricum substancja recepturowa - op 250 g 3 8 Opłatki skrobiowe Nr 2 składnik receptury - komplet 500 szt 6 9 Natrium citricum substancja recepturowa - opak. 100g Glicerolum 86 % substancja recepturowa - opak 1000 g 1 11 Cacao oleum substancja recepturowa - opak. 100 g Natrium phosphoricum bibasicum Butelka apteczna z zakraplaczem jałowa substancja recepturowa - opak. 50 g 5 opakowanie recepturowe - poj 5-10 ml 300

11 CZĘŚĆ 8 liczba Cena 1 Błękit toluidynowy odczynnik diagnostyczny - roztwór wodny 1% butelka 100 ml 5