NIRS jako narzędzie wspomagające decyzje terapeutyczne w intensywnej terapii noworodka

Transkrypt

1 NIRS jako narzędzie wspomagające decyzje terapeutyczne w intensywnej terapii noworodka Iwona Maroszyńska Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

2 Czy uważasz monitorowanie regionalnej saturacji za przydatne w praktyce klinicznej? Tak Nie mam zdania Nie W jakich sytuacjach zastosowałbyś monitorowanie regionalnej saturacji? Blok operacyjny Okres okołooperacyjny OIT Wszystkie Czy według ciebie na podstawie odczytu regionalnej saturacji można modyfikować leczenie? Tak Nie Nie mam zdania

3 NIRS (Near-Infrared Spectroscopy) spektroskopia w bliskiej podczerwieni Pierwotnie dedykowana do monitorowania utlenowania tkanek Joobsis, 1977; Science; 198 Noninvasive infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters; Wykorzystuje światło w zakresie bliskiej podczerwieni (NIR) Długość fali nm Nieinwazyjna technika analizy różnych substancji Tkanka przezroczysta od 700 do 1300 nm Widmo absorpcyjne Hb, mioglobina, oksydaza cytochromu C, lipidy

4 NIRS HbO nm HHb nm HHb i HbO 2 509, 805 nm

5 FORE-SIGHT - TOI CAS Medical Systems [ 0,3 x SaO 2 + 0,7 x SvO 2 ] 690, 780, 805, 850 INVOS 5100C SaO 2 + SvO 2 Covidien [ 0,25 x SaO 2 + 0,65 x SvO 2 ] 730, 810 EQUANOX Model TOI Nonin Medical EQUANOX Advance and EQUANOX Classic 750, 775,810, 910 [ 0,3 x SaO 2 + 0,7 x SvO 2 ] NIRO -200NX - TOI Hamamatsu Photonics 775, 810, 850, 910 [ 0,3 x SaO 2 + 0,7 x SvO 2 ]

6 CO SV HR SBP SpO 2 TCOM SrcO 2 SrO2 MBP SVR DBP

7

8 Dlaczego NIRS?

9 " Wiedza na temat hemodynamiki u noworodka przypowieść o sześciu niewidomych mężczyznach, lub mężczyznach w ciemności oglądających słonia Słoń jest albo jak garnek (głowa), kosz do czyszczenia ziarna, wachlarz (ucho), lemiesz, rura (kieł), pług, słup, konar (noga), spichlerz, ściana (korpus), filar (stopa) sznur (ogon) lub pędzel (czubek ogona). "We have to remember that what we observe is not nature in itself, but nature exposed to our method of questioning." - Werner Heisenberg

10 Cel leczenia zaburzeń hemodynamicznych Ciśnienie tętnicze Ciśnienie perfuzji (MAP CVP) Rzut serca Saturacja? krwi tętniczej? żylnej? DO2 / VO2 / ERO 2 Funkcja narządów Zadania układu krążenia Transport tlenu pokrywający zapotrzebowanie metaboliczne tkanek Mikrokrążenie oksygenacja regionalna

11 Zaburzenia rytmu Kurczliwość Wazodilatacja, wazokonstrkcja Preload wolemia, podatność Afterload Wentylacja Hipokapnia, hipokapnia, O 2

12 LVCO SVR SvO 2 ScO 2, SrO 2 LVCO SVR SvO 2 ScO 2, SrO 2

13 Soleymani S, Khoo MC, Noori S, Seri I. Modeling of neonatal hemodynamics during PDA closure. Fred S. Grodins Graduate Research Symposium 2013, Los Angeles, CA, USA (Abstract).

14 Leczenie zaburzeń krążenia wyzwaniem dla neonatologa Heterogeniczna grupa pacjentów Wiek płodowy Masa urodzeniowa Okres prenatalny Współistniejące choroby Heterogeniczność genetyczna Trudne monitorowanie inwazyjne Złożone interakcje krążenie systemowe perfuzja narządowa HR, SaO 2, BP ograniczenia w ocenie Stanu hemodynamicznego Odpowiedzi na leczenie

15 Noworodki - hemodynamika Stan hiperdynamiczny (ciepły wstrząs) CO duży > 5.5 L/min/m 2 SVR niski < 800 dyn s/cm 5 Stan hipodynamiczny CO mały <3.3 L/min/m 2 SVR niski Stan hipodynamiczny (zimny wstrząs) CO mały SVR wysoki >1,200 dyn s/cm 5 Resuscytacja płynowa w pierwszej godzinie Hipotensja późny objaw Mały rzut serca, VR, SVR - wysoka umieralność

16

17 O czym informuje NIRS?

18 CO = VR Krążenie Fo płucne 9% ph, pco 2, temp. VR Układ żylny % Układ PDA tętniczy 13% Serce 7% BP = CO x SVR Kapilary 7% Objętość krwi 75% małe żyły, żyłki SVR

19 Oksygenacja tkankowa - NIRS

20 Co wyróżnia NIRS? NIRS Monitorowanie ciągłe, nieinwazyjne Część żylna i tętnicza mikrokrążenia Transport / zużycie tlenu Pomiar niezależny od przepływu krwi i pulsacji SaO 2 Monitorowanie ciągłe, nieinwazyjne Część tętnicza układu krążenia Transport tlenu Tlen w krążeniu systemowym Pomiar zależny od przepływu pulsacji SvO 2 Monitorowanie inwazyjne Próbki krwi Część żylna układu krążenia Nadwyżka tlenu Rezerwy tlenu Pomiar niezależny od przepływu krwi

21 Oksymetria regionalna SrO 2 Równowaga w zakresie transportu i zużycia tlenu rsao 2 Transport, zużycie rsao 2 Transport, zużycie Transport tlenu Zawartość tlenu we krwi Stężenie hemoglobina Wysycenie Hb tlenem Rzut serca HR Kurczliwość Obciążenie wstępne Obciążenie następcze Ciśnienie perfuzji (MAP CVP) Rekruracja / derekrutaja Konsumpcja tlenu Wzrost Zaburzenia termoregulacja Zakażenie Drgawki Rany Ból Spadek Hipotermia Sedacja, zwiotczenie Obniżona konsumpcja, shunt

22 TOI = HbO 2 / HbO 2 + HHB FOE = SaO 2 - SvO 2 / SaO 2 FTOE = SaO 2 - TOI/ SaO 2 DO 2 = CaO 2 x CO CaO 2 = Hb x (SaO 2 /100 x 1,39) + (PaO 2 x 0,00003) DO 2 = CO x [ Hb x (SaO 2 /100 x 1,39) + (PaO 2 x 0,00003) ] VO 2 = CO x (CaO 2 - CvO 2 ) CvO 2 = CO x [ Hb x ( SvO 2 /100 x 1,39) + (PvO 2 x 0,00003) ] VO 2 = CO x [ Hb x (SaO 2 /100 x 1,39) - Hb x ( SvO 2 /100 x 1,39) ] FOE = VO 2 /DO 2 FOE = CO x [ Hb x (SaO 2 /100 x 1,39) - Hb x ( SvO 2 /100 x 1,39) ] / CO x [ Hb x (SaO 2 /100 x 1,39) FOE = SaO 2 - SvO 2 / SaO 2

23 Czy monitorowanie NIRS możemy wykorzystać w praktyce klinicznej?

24

25 Interpretacja odczytu Oksygenacja mózgowa Duży przepływ i duże zużycie Wartości referencyjne lub 20 % wartości bazowej interwencja 45 lub 25 % wartości bazowej wartości krytyczne Oksygenacja peryferyjna Mniejszy przepływ i mniejsze zużycie Wartości o 5 29 wyższe od mózgowej Nieprawidłowe relacje zaburzenia perfuzji

26

27

28 Milrinon CDH Hipokapnia

29 Odma opłucnowa Żółty kolor - rso 2 c Różowy kolor - rso 2 r

30 Centralizacja krążenia - sepsa

31 Karmienie Żółty kolor- rso 2 c Niebieski kolor- rso 2 s

32 Okres pooperacyjny - ból

33 Hipokapnia Hiperkapnia

34 Nr. Śr. rso 2 c cały okresu monitorowania (%) Śr. rso 2 s cały okres monitorowania (%) Śr. wsp. CSOR cały okres monitorowania (najniższa wartość) Liczba dni cały okres monitorowania monitorowania rso 2 s <50% Czas TPN (dni) Czas wentylacji (dni) 1. 62,81 48,36 0,77 (0,37) ,91 56,40 0,70 (0,29) ,88 76,49 0,87 (0,81) ,49 69,43 0,83 (0,76) ,95 88,15 1,03 (0,94)

35 Średnia wartość rso 2 c i rso 2 s z dnia (%). Przykład przebiegu hospitalizacji bez komplikacji.

36 Średnia wartość rso 2 c i rso 2 s z dnia (%). Przykład przebiegu hospitalizacji z komplikacjami - problemy z wprowadzaniem żywienia dojelitowego.

37 Oksymetria mózgowa Transport tlenu Ciśnienie perfuzyjne (MBP, OCŻ) Rzut serca CO 2 wazodilatacja przepływ CO 2 wazokonstrykcja przepływ Hemodilucja, transfuzja Położenie głowy Zużycie tlenu Sedacja/analgezja Temperatura Ból Sepsa

38 Oksymetria peryferyjna Transport tlenu Zużycie tlenu Ciśnienie perfuzyjne (MBP, OCŻ) Rzut serca Rekrutacja / derekrutacja Wentylacja Hemodilucja, transfuzja Ból SvO 2 - obniżyć SVR CO - SvO 2 SaO 2 PaO 2 Ht Transfuzja BP Sedacja/analgezja Temperatura Ból Sepsa

39 Podsumowanie NIRS jako standard monitorowania pacjentów w ciężkim stanie? NIRS ciągłe nieinwazyjne monitorowanie oksygenacji peryferyjnej SvO 2 Metoda rozwijająca się

40

41 Zaburzenia oddychania, wentylacja, odsysanie, bezdechy Lemmers, 2006; Meek, 1998, Kohlhauser 2000, Dani 2007; van den Berg,2009, 2010; Zaramella 2006, Payer 2003; Yamamota 2003, Noone 2003; van Alfen-van der Velden 2006; Verhagen 2010 ECMO Benni 2005; Rais-Bahrami 2006 Chirurgia Dotta 2005 CHD Abdul-Khaliq 2002; Hoffman 2003;Johnson, 2009; Kurth 2001; Li 2008; Redlin 2008; Seri, 2006 PDA Hüning, 2008; Keating 2010; Lemmers 2008, 2010; Meier 2006; Underwood 2006, 2007; Vanderhaegen 2008; Zaramella 2006 OUN Caicedo 2011; De Smet 2010; Morren 2003; Munro 2004, 2005; Wolf & Greisen, 2009; Wong 2008, Greisen & Borch, 2001; Hou 2007; O Leary 2009; Sorensen & Greisen, 2009; Toet, 2006; van Bel F 2008; Vanderhaegen 2009, 2010; Weiss, 2005; Verhaen, 2010; Wolf & Greisen, 2009; van Alfen-van der Velden 2008, 2009, Schm olzer 2016 Intensywna terapia Limperopoulos 2008 Resuscytacja Baerts 2010, 2011; Fuchs, 2011 Poród Urlesberger 2010) Żywienie Baserga 2003; Dave 2008, 2009) Transfuzja Bailey 2010; Dani 2010; Hess, 2010; van Hoften, 2010 Kangurowanie Begum 2008 Pobieranie krwi z UV Bray 2003; Hüning 2007; Roll 2006; Schulz 2003 Ból Bartocci 2001, 2006; Holsti 2011; Liao 2010; 2010, 2011; Slater 2007 Pozycja Ancora 2009, 2010; Pichler 2001 NIRS/EEG van den Berg 2009, 2010 Caffeine - Tracy 2010 Dopamine - Wong 2009) Epinephrine - Pellicer 2005 Ibuprofen - Bray 2003; Naulaers 2005 Indomethacin - Dave 2008, 2009; Keating 2010 Morphine/Midozalam - van Alfen-van der Velden 2006 Propofol - Vanderhaegen et al.,2009, 2010 Surfactant - Fahnenstich 1991; van den Berg 2009, 2010

42 Brak badan randomizowanych Liczne prospektywne badania obserwacyjne Zalecenia A 314 (11%) C 1246 (48) Monitorowanie oksygenacji regionalnej Redystrybucja rzutu serca Wczesne rozpoznanie wstrząsu, zaburzenia funkcji narządów

43 Staranna ocena objawów klinicznych Analiza danych uzyskanych z urządzeń monitorujących CO, BP, NIRS, SaO 2, SvO 2 Właściwa interpretacja ocenianych parametrów jak BP Prawidłowa ocena stanu hemodynamicznego Patofizjologia zaburzeń krążenia Rozwój i adaptacja układu krążenia Personel Sprzęt Brak ograniczeń finansowych

44 Czy uważasz monitorowanie regionalnej saturacji za przydatne w praktyce klinicznej Tak Nie mam zdania Nie W jakich sytuacjach zastosowałbyś monitorowanie regionalnej saturacji? Blok operacyjny Okres okołooperacyjny OIT Wszystkie Czy według ciebie na podstawie odczytu regionalnej saturacji można modyfikować leczenie? Tak Nie Nie ma zdanie