W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 . (pieczęć firmowa wnioskodawcy) S T A R O S T A A U G U S T O W S K I. (data wpływu wniosku wypełnia PUP) P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y w A U G U S T O W I E W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (na zasadach określonych w art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U., poz. 457). Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, zwanego dalej Podmiotem (proszę podać nazwę wg wpisu w CEIDG, KRS) lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej:.... Oznaczenie podmiotu: Numer REGON (jeżeli został nadany):... Numer NIP:... Numer PESEL w przypadku osoby fizycznej:... Adres siedziby:... albo adres miejsca zamieszkania:... Adres miejsca prowadzenia działalności (zakładu głównego):.... Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności i nazwa zgodnie z PKD (2007) (podklasa Polskiej Klasyfikacji Działalności 2007): [ ][ ].[ ][ ] [ ] Numer telefonu, fax:..., ... Wnioskowana kwota refundacji:...,... zł (słownie: ) (maksymalna kwota refundacji na wyposażenie/doposażenie w wysokości nie wyższej niż 6-krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia na 1 stanowisko pracy). w celu wyposażenia (doposażenia)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych na stanowiska pracy (wg Klasyfikacji Zawodów i Specjalności (KZiS) z 2010 r., strona internetowa GUS: ), w tym: KZiS:[ ][ ][ ][ ][ ][ ] (nazwa). -. stanowisk pracy; KZiS:[ ][ ][ ][ ][ ][ ] (nazwa) stanowisk pracy; Uwaga: Otrzymanie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyrzeczeniem otrzymania refundacji!

2 2 Refundacja podmiotowi stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków oraz szczegółowej specyfikacji wydatków w ramach wnioskowanych środków przedstawionych w niniejszym wniosku. Kwota wnioskowanej refundacji musi bezpośrednio i jednoznacznie dotyczyć tworzonego stanowiska pracy. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku! I. Informacje o wnioskodawcy. 1. Osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych (np.: właściciel, wspólnik, dyrektor, prezes zarządu): -... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) Data rozpoczęcia działalności gospodarczej - od dnia:... w zakresie: Forma prawna prowadzenia działalności Forma opodatkowania podmiotu (proszę właściwe podkreślić): księga przychodów i rozchodów pełna księgowość karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowanych stawka podatkowa aktualnie obowiązująca podmiot:... %. 5. Podmiot posiada rachunek bankowy pod nazwą (nazwa firmy, imię i nazwisko):..... w banku:... o numerze:...

3 3 6. Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji ekonomiczna podmiotu: a) przychody, koszty i zysk (lub strata) w roku bieżącym i roku ubiegłym, na podstawie przedłożonej dokumentacji (proszę wymienić rodzaj przedkładanej informacji, dokumentacji, np. deklaracje PIT, zestawienie przychodów i kosztów, inne): b) przewidywane efekty ekonomiczne związane z planowaną refundacją kosztów wyposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych (w tym np.: wielkość planowanego wzrostu przychodów, dochodu - w zł, w %): c) współwłaściciele (udziałowcy) i ich udział procentowy (dotyczy spółek):..... d) istniejące zadłużenia własne i udzielone poręczenia (proszę podać - w przypadku podmiotów będącymi osobami fizycznymi lub prowadzącymi działalność w formie spółki osobowej dotyczy również współmałżonka): opinia banku prowadzącego obsługę rachunku dot. płynności finansowej (lub oświadczenie Podmiotu) w załączeniu do niniejszego wniosku. 7. Liczba zatrudnionych, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku: a): Miesiąc/rok Liczba osób *) zatrudnionych Liczba etatów *) * nie wlicza się stażystów, pracowników młodocianych, zatrudnionych na umowę zlecenie, umowy o dzieło, osób przebywających na urlopach wychowawczych, macierzyńskich (zwolnienia lekarskie) i bezpłatnych oraz osób odbywających służbę wojskową. b) w przypadku zmniejszania wymiaru czasu pracy pracownika i spadku zatrudnienia w ostatnich 6 miesiącach proszę podać liczbę osób, datę oraz przyczyny wygaśnięcia stosunku pracy z pracownikami (art. Kodeksu Pracy) oraz dołączyć do wniosku (w celu weryfikacji) uwierzytelnioną kopię świadectw pracy: c) podmiot zatrudnia aktualnie ogółem... pracowników, co stanowi łącznie... pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.

4 4 8. Uzasadnienie potrzeby zatrudnienia nowych pracowników:..... II. Dane dotyczące zatrudnienia na stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych w ramach refundacji kosztów wyposażenia. Lp. 1. Rodzaj stanowisk, wykonywanej pracy i wymaganych kwalifikacji: Nazwa i kod (KZiS) stanowiska pracy 1. Nazwa: Liczba stanowisk pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (proszę określić zakres wykonywanych czynności na refundowanym stanowisku) Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podst. art. 35 ust. 5 ustawy (czy są również przez podmiot planowane lub organizowane i finansowane kursy, szkolenia, itp.) Kod: 2. Nazwa: Kod: 3. Nazwa: Kod:

5 5 2. Przewidywany termin i miejsce wykonywania pracy, wysokość wynagrodzenia: Lp. 1. Nazwa: Nazwa i kod (KZiS) stanowiska pracy Liczba stanowisk pracy Przewidywany termin zatrudnienia bezrobotnych (po podpisaniu umowy ze Starostą Powiatowym Urzędem Pracy i przedłożeniu dowodów potwierdzających dokonanie zakupu wyposażenia) od dnia: Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego na stanowisku pracy związanym z refundacją, proponowana wysokość wynagrodzenia 2. Nazwa: 3. Nazwa: 3. Przewidywana liczba osób do dalszego zatrudnienia (dotyczy osób zatrudnionych w związku z refundacją po upływie okresu objętego umową o refundację):... osób na czas... (np. nieokreślony, określony na jaki okres?)... osób na czas... III. Dane dotyczące warunków prawnego zabezpieczenia zwrotu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (właściwe podkreślić, uzupełnić dane). 1. Poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval): (imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania, seria i nr dowodu osobistego) Zastaw na prawach lub rzeczach (proszę podać przedmiot oraz szacunkową wartość zastawu): Gwarancja bankowa lub blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym (proszę podać nazwę banku oraz wysokość kwoty): Akt notarialny o poddaniu się egzekucji dłużnika.

6 Lp. 6 IV. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania. Nazwa stanowiska oraz wyszczególnienie wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy Źródła finansowania wydatków przed złożeniem rozliczenia do PUP z poniesionych wydatków: Środki własne zł Kredyty, pożyczki i inne zł *) Razem kwota zł (kol. 3+4) W tym kwota do refundacji w zł (wyodrębniona z kol. 5) Nazwa stanowiska:. Wydatki:.. R a z e m *) wymienić jakie i ich źródła (nie dotyczy kwoty wnioskowanej refundacji) np. przyznane kredyty bankowe:.....

7 7 V. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn refundowanych ze środków Funduszu Pracy, (w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii, 1. (w ramach wnioskowanej kwoty refundacji pkt IV kol. 6 str. 6 wniosku) L.p. Nazwa utworzonego stanowiska pracy Szczegółowa specyfikacja wydatków bezpośrednio i jednoznacznie dotyczących tworzonego stanowiska pracy Kwota wydatków w ramach refundacji w zł R a z e m 2. Uzasadnienie celowości zakupu wszystkich przedstawionych wyżej wydatków (przeznaczenie zakupionego wyposażenia na refundowanym stanowisku pracy, do czego będzie służyć na wyposażanym stanowisku pracy): 1). 2)... 3)... 4).. 5)..

8 VI. Oświadczenia, informacje i uwagi podmiotu występującego z wnioskiem Oświadczam, że: 1) Nie zmniejszałem/am wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/am stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2) Nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3) Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły - prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4) Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 5) Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 6) Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7) Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm ) ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 2. Do wniosku o refundację dołączam dodatkowo: 1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymałem/am w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, 2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, (dot. szczególnie wnioskodawcy oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis); (ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585, z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1381),

9 9 3. Oświadczam, że spełniam łącznie następujące warunki określone w 1 ust. 5 oraz w 2 ust. 3 i 5 rozporządzenia MPiPS z dn r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 457), które są niezbędne do uwzględnienia wniosku: 1) refundacja łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzielona w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 2) niezmniejszenie wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3) prowadzenie przez podmiot działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły - prowadzenie działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4) niezaleganie w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 5) niezaleganie w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 6) nieposiadanie w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7) niekaralność w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm ) ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.), 8) złożony wniosek jest kompletny, prawidłowo sporządzony i czytelnie wypełniony a Starosta (powiatowy urząd pracy) dysponuje środkami na jego sfinansowanie, 9) ubiegam się o refundację stanowiska pracy, na które Urząd może skierować bezrobotnych, gdyż figurują w rejestrze Urzędu bezrobotni o kwalifikacjach wymaganych do pracy na tego typu stanowiskach pracy, 10) Znana jest mi treść przepisów prawnych regulujących warunki refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w tym Regulaminu w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Augustowie.

10 10 4. Oświadczenie współmałżonka/ki wnioskodawcy (dot. Podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, będącego osobą fizyczną): (w przypadku rozdzielności majątkowej i osób stanu wolnego proszę podać Sygnaturę akt sądowych lub notarialnych, nazwę sądu biura notarialnego lub sygnaturę aktu zgonu współmałżonka)... Ja, niżej podpisany/na... (imię i nazwisko, imię ojca) zam.... (adres) PESEL:..., NIP., legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer... wydanym przez... w dniu..., wyrażam zgodę na przyznanie mojemu mężowi*/mojej żonie*/..., (imię i nazwisko) który/a prowadzi działalność gospodarczą pod firmą (nazwa firmy)......, środków z Funduszu Pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Augustowie na refundację kosztów wyposażenia/doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych, w kwocie:... zł (słownie: złotych)...., dnia... (miejscowość)... (podpis małżonka/ki wnioskodawcy) 5. Dodatkowe informacje i uwagi (m. in. imię i nazwisko ewentualnego kandydata do zatrudnienia na stanowisku utworzonym w związku z refundacją): Wyrażamy zgodę na umieszczenie naszych danych osobowych w bazie danych Powiatowego Urzędu Pracy w Augustowie oraz ich przetwarzanie w celach zgodnych z ustawową działalnością Administratora danych, zgodnie z art. 23 ustawy z danych 27 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, stanowiącego iż: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku podałem/am/zgodnie ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (podpis i pieczęć osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu)

11 11 VII. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku (prosimy o ich dołączenie wg niżej podanej numeracji - dokumenty stanowiące załączniki, przedstawiane w formie kserokopii, powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem): 1. Dokumenty ewidencyjne potwierdzające formę prawną podmiotu (wpis do rejestru handlowego KRS) - w przypadku wpisu w CEIDG nie wymagane), umowa spółki. 2. Zaświadczenie o nadaniu REGON, jeżeli został nadany (w przypadku wpisu w CEIDG nie jest wymagane). 3. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP (w przypadku wpisu w CEIDG nie wymagane). 4. Opinia banku prowadzącego obsługę rachunku na temat kondycji finansowej podmiotu (w tym braku obciążeń z tytułów egzekucyjnych) lub oświadczenie podmiotu. 5. Oświadczenia poręczycieli i ich współmałżonków o źródłach dochodu, ich statusie majątkowym oraz aktualnym zadłużeniu i udzielonych poręczeniach (dotyczy zabezpieczenia prawnego w formie poręczenia oraz weksla z poręczeniem wekslowym) oraz zgoda współmałżonka poręczyciela na udzielenie poręczenia. 6. Udokumentowanie dochodów poręczyciela (w przypadku rozdzielności majątkowej małżeńskiej akt notarialny lub wyrok sądu o ustanowieniu rozdzielności majątkowej): a) poręczyciel emeryt (rencista): aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty, zaświadczenie z ZUS (KRUS), ostatni dowód przelania na konto, odcinek wypłaty, b) poręczyciel zatrudniony na umowę o pracę: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia miesięcznego wynikającego z umowy o pracę - na druku PUP lub wg wzoru stosowanego przez pracodawcę, zawierające informację na jaki okres umowa została zawarta oraz czy wynagrodzenie jest wolne od zajęć sądowych, komorniczych i innych, c) poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą: umowa spółki, wpis do KRS, wpis do CEIDG w celu weryfikacji danych, kserokopię NIP i REGON, zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w opłatach wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy z wnioskodawcą, aktualne zeznanie podatkowe PIT (za ubiegły rok); potwierdzenie księgowe wysokości dochodów w roku bieżącym, d) inne dokumenty wskazane przez PUP np.: nakaz płatniczy, zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego, dokumenty potwierdzające osiąganie dochodu z tytułu produkcji rolnej (np. faktury za sprzedane produkty rolne - dotyczy zabezpieczenia prawnego przez rolników w formie poręczenia oraz poręczenia wekslowego). 7. Kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis z ostatnich 3 lat do dnia złożenia wniosku lub oświadczenie o nie korzystaniu z pomocy de minimis. 8. Informacja o pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis. 9. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej wzór wg Dz. U. Nr 53, poz. 311 z 2010 r.) a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych (kserokopie PIT, bilans itp.). 10. Zgłoszenie oferty pracy. 11. Inne dokumenty (podać jakie), w tym: dokumenty potwierdzające sytuację ekonomiczną podmiotu (pkt. I 6a wniosku), dokumenty potwierdzające poniesienie wydatków na wyposażenie stanowiska pracy, które nie będą refundowane (pkt IV wniosku):..... Data /pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu/

12 12 OPINIA KOMISJI DS. ROZPATRYWANIA WNIOSKÓW O UDZIELENIE ZE ŚRODKÓW FP I EFS POMOCY PRACODAWCOM NA TWORZENIE MIEJSC PRACY I BEZROBOTNYM NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z DNIA... Po dokonaniu oceny złożonego wniosku i przyznaniu.. punktów *, proponujemy: przyznać(nie przyznać)** środki w wysokości:... podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą na refundację kosztów wyposażenia/doposażenia. stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych z przeznaczeniem na wydatki w ramach poszczególnych stanowisk: Podpisy komisji: Przewodniczący -... Sekretarz -... Członek -... Członek -... Członek * ) - Maksymalna liczba punktów do zdobycia z oceny wniosku wynosi 16. Aby wniosek uzyskał pozytywną opinię Komisji, Wnioskodawca musi uzyskać minimum 9 punktów. W przypadku znacznej liczby wniosków i ograniczonych środków finansowych, preferowane będą te wnioski, które uzyskują największą liczbę punktów. ** ) - niepotrzebne skreślić DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W AUGUSTOWIE Przyznaję *) (nie przyznaję) *) środki na refundację kosztów wyposażenia/doposażenia łącznie. stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych dla podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą:... (imię nazwisko, nazwa wnioskodawcy). w wysokości... *) - niepotrzebne skreślić.. (podpis Dyrektora PUP)