ANKIETA dla kobiet uczestniczących w zajęciach Szkoły Rodzenia

Transkrypt

1 ANKIETA dla kobiet uczestniczących w zajęciach Szkoły Rodzenia 1. Wiek: (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) lat b) lat c) lat d) lat e) powyżej 35 lat 2. Miejsce zamieszkania: (proszę wpisać właściwą odpowiedź ) b) gmina Miesięczny dochód na 1 członka rodziny : (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) poniżej 300 zł b) zł c) zł d) powyżej 1000 zł 4. Która ciąża z kolei: (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) pierwsza b) druga c) kolejna 5). Czy uczestniczyła Pani w zajęciach z partnerem? (podkreśl właściwą odpowiedź ) 6. Przebieg poprzednich porodów : (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) poród prawidłowy drogami natury, b) poród z komplikacjami ( krwawienie, vacum inne), c) poród zabiegowy (cesarskie cięcie ) 7. Czy w trakcie porodu wykonano u Pani nacięcie krocza? (podkreśl właściwą odpowiedź ) 8. Czas trwania Pani porodu ( od regularnej akcji skurczowej do momentu urodzenia dziecka ) : a) 1 5 godz. b) 6 10 godz. c) godz. d) powyżej 15 godz.

2 9. Ile punktów w sali APGAR otrzymało Pani dziecko? (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) 0 3 punktów b) 4 7 punktów c) 8 10 punktów d) 10 punktów 10. Czy dziecko urodziło się zdrowe? (podkreśl właściwą odpowiedź ) c) jakie problemy zdrowotne wystąpiły u Pani dziecka Czy wiedza uzyskana na zajęciach szkoły rodzenia miała wpływ na przebieg porodu? 12. Czy i jak długo karmiła Pani piersią? (podkreśl właściwą odpowiedź )

3 ANKIETA dla uczestników programu Karmienie piersią najlepsze dla dziecka i matki 1. Wiek: (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) do 17 lat b) lat c) lat d) lat e) powyżej 31 lat 2. Miejsce zamieszkania: (proszę wpisać właściwą odpowiedź ) b) gmina Wykształcenie : (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) podstawowe b) średnie c) wyższe 4. Miesięczny dochód na 1 członka rodziny : (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) poniżej 300 zł b) zł c) zł d) powyżej 1000 zł 5). Czy uczestniczyła Pani w zajęciach z partnerem? (podkreśl właściwą odpowiedź ) 6. Czy uczestnictwo w programie pomogło Pani w podjęciu decyzji o karmieniu piersią? (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) poród prawidłowy drogami natury, b) poród z komplikacjami ( krwawienie, vacum inne), c) poród zabiegowy (cesarskie cięcie ) 7. Czy pojawiły się problemy związane z karmieniem piersią Pani dziecka? (podkreśl właściwą odpowiedź ) c) jakie Czy edukatorzy pomagali Pani w rozwiązywaniu problemów z karmieniem piersią?

4 9. Do którego miesiąca karmiła Pani dziecko piersią? (podkreśl właściwą odpowiedź ) a) do 1 miesiąca b) do 4 miesiąca c) do 6 miesiąca d) do 1 roku życia e) powyżej 1 roku życia.

5 ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW PROGRAMU Planowanie Rodziny Świadomym Rodzicielstwem 1. Wiek: (podkreśl właściwą odpowiedź) a) lat b) lata c) lat d) lat e) powyżej 35 lat 2. Płeć : (podkreślić właściwą odpowiedź) a) kobieta b) mężczyzna 3. Miejsce zamieszkania: (podkreśl właściwą odpowiedź) b) gmina ( podaj nazwę) Podaj wiek pierwszej inicjacji seksualnej (podkreśl właściwą odpowiedź) a) przed 15 rokiem życia b) lat c) lata d) 25 i więcej 5. Jakie zna Pan(i) metody antykoncepcji (proszę wpisać) Jakie stosuje Pan (i) metody antykoncepcji (proszę wpisać) 7. W jakim wieku został(a) Pani( i) rodzicem? (proszę wpisać) Jeśli nie jest Pan(i)/rodzicem w jakim wieku planuje Pan(i) posiadanie dziecka? Jakie zna Pan(i) choroby przenoszone drogą płciową? 10. Czy posiada Pan(i) stałego partnera seksualnego? (podkreśl właściwą odpowiedź)