PESEL... albo seria i nr dok. toż...

Transkrypt

1 wpływu wniosku: NR SPRAWY PP IMIĘ I NAZWISKO Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... PESEL... albo seria i nr dok. toż... Adres zamieszkania... urodzenia... tel.... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... Posiadane orzeczenie a) o stopniu niepełnosprawności: Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej niezdolności do pracy / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji. * d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. Korzystałem / am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniona/y w Zakładzie Pracy Chronionej TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna...pesel... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił.. zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz w załączonym wniosku lekarskim zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271) data czytelny podpis wnioskodawcy - w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu - właściwe zaznaczyć X - dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne

2 D O W N I O S K U N A L E Ż Y D O Ł Ą C Z Y Ć : - Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia - Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności - Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki - Zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach (dokument do wglądu) Ocena formalna wniosku: (wypełnia PCPR) Lp. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Dołączono do wniosku 1 Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 2 Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 3 Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki 4 Zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach Pismo o brakach data Uzupełniono uzupełnienia Ocena formalna wniosku: pozytywna negatywna

3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego W N IOSEK LEKARZA O S KIERO WNIAE NA TURNUS REHABIL IT ACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... albo nr dokumentu tożsamości :... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia dysfunkcja narządu ruchu choroby psychiczne upośledzenie umysłowe osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim schorzenia układu krążenia padaczka dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu układu oddechowego choroby neurologiczne inne Konieczność pobytu opiekuna na turnus rehabilitacyjny NIE TAK uzasadnienie... Uwagi: Podpis i pieczęć lekarza w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu właściwe zaznaczyć

4 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO ( w y p e ł n i a o s o b a n i e p e ł n o s p r aw n a l u b w p r z y p a d k u o s o b y n i e p e ł n o l e t n i e j r o d zi c b ą d ź o p i e k u n p r aw n y) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL... albo nr dokumentu tożsamości..... Adres zamieszkania... Rodzaj turnusu Termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu Nazwa i adres (z kodem pocztowym)... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...» Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników.» Oświadczam, że nie brałam w bieżącym roku udziału w turnusie rehabilitacyjnym jako uczestnik, jako kadra, jako opiekun osoby niepełnosprawnej Czytelny podpis wnioskodawcy w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu

5 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU (wypełnia organizator turnusu) Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym) Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana / Pani... wraz z opiekunem* w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?)... w terminie od... do... w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym) Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków. Całkowity koszt turnusu dla: Osoby niepełnosprawnej... zł, słownie zł opiekuna osoby niepełnosprawnej *... zł, słownie zł Zobowiązuję się, w terminie 21 dni po zakończeniu turnusu, przesłać do właściwego PCPR informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie do 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na konto PCPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi proszę przekazać na rachunek bankowy: Nazwa banku:...oddział... Nr data pieczęć i czytelny podpis organizatora właściwe zaznaczyć

6 Pieczęć organizatora turnusu INFORMACJA O PRZEBIEGU TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia organizator turnusu) Imię i Nazwisko uczestnika turnusu... Adres zamieszkania PESEL albo numer dokumentu tożsamości..... Miejsce turnusu (nazwa ośrodka i adres z kodem pocztowym) rozpoczęcia i zakończenia turnusu.... Rodzaj turnusu (jaki?): Udział uczestnika w zajęciach przewidzianych programem turnusu (krótki opis rodzaju i charakteru zajęć, w tym liczba godzin oraz uzyskane efekty): Imię i nazwisko oraz podpis kierownika turnusu Przeprowadzono dwukrotnie (na początku i na końcu turnusu) badanie lekarskie Tak Nie Zastosowano zabiegi fizjoterapeutyczne Tak Nie Jakie zabiegi fizjoterapeutyczne: Na turnusie obecny był opiekun osoby niepełnosprawnej : tak nie (pieczęć i podpis lekarza) W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu Właściwe zaznaczyć i wypełnić tylko w przypadku turnusów, których program obejmował zajęcia fizjoterapeutyczne Opisać rolę opiekuna