WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

Transkrypt

1 WNIOSEK O SKIEROWA PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU I. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania/pobytu Numer pesel Telefony kontaktowe Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny: Imię i nazwisko opiekuna/ów osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora Telefony kontaktowe Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny: 1

2 ZAŚWIADCZE LEKARSKIE O STA ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ" W GARBICZU II. WYPEŁNIA LEKARZ: Rozpoznanie/opis stanu pacjenta na dzień wypełnienia wniosku. Choroby współistniejące lub nawyki Choroby zakaźne Jeśli tak to jakie? Nosicielstwo Jeśli tak to jakie? Gruźlica 2

3 Alergie Jeśli tak to jakie? Waga Wzrost Ciśnienie tętnicze krwi..mmhg Czynność serca./min Skóra i węzły chłonne Układ oddechowy Układ krążenia Układ trawienia Układ moczowo-płciowy Kontrola zwieraczy Układ nerwowy i narządy zmysłów 3

4 Aktualne leczenie farmakologiczne wraz z dawkowaniem. Chodzi samodzielnie OCENA SPRAWNOŚCI RUCHOWEJ Chodzi z pomocą innych osób Chodzi z pomocą sprzętu rehabilitacyjnego - proszę podać rodzaj sprzętu. Porusza się na wózku inwalidzkim Pacjent leżący OCENA ZDOLNOŚCI POROZUMIEWANIA SIĘ Mowa. Słuch. Wzrok.. Proszę o podanie informacji na temat ewentualnych dysfunkcji w porozumiewaniu się pacjenta. 4

5 OCENA UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA CZYNNOŚCI DNIA CODZIENNEGO Czy pacjent jest samodzielny w życiu codziennym? Jeśli nie, to w jakim zakresie potrzebuje pomocy?. Czy pacjent jest w stanie samodzielnie: przygotowywać sobie posiłki jeść ubierać się dokonywać toalety porannej kąpać się przesiadać się z łóżka na krzesło wstać z krzesła chodzić po schodach Czy pacjent porusza się samodzielnie? tylko po mieszkaniu? czy pacjent wychodzi na zakupy? czy pacjent chodzi na spacery? jeśli tak, to na jaką odległość... Inne istotne informacje o stanie zdrowia pacjenta MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS LEKARZA 5

6 III. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Informacje dotyczące: Przyzwyczajeń. Zainteresowań. Form spędzania wolnego czasu. Nawyków. Zwyczajów żywieniowych. Dodatkowe informacje na temat pacjenta.. 6

7 Ja niżej podpisany/-a po zapoznaniu się z korzyściami i ryzykami związanymi z pobytem zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" w Garbiczu i jednocześnie wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt według ustalonej stawki obowiązującej w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ". Ja niżej podpisany/-a po zapoznaniu się z korzyściami i ryzykami związanymi z pobytem zwracam się z prośbą o przyjęcie..., (imię i nazwisko mieszkańca) której/-go jestem opiekunem, do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" w Garbiczu i jednocześnie wyrażam zgodę i zobowiązuję się na ponoszenie odpłatności za pobyt według ustalonej stawki obowiązującej w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ". Proszę o przesłanie na wyżej podany adres umowy cywilno-prawnej na pobyt w Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ". Ponadto informuję, iż zapoznałem się z regulaminem obowiązującym w Domu Seniora ZŁOTA JESIEŃ. MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA PRAWNEGO Działając na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dom Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" danych osobowych, w związku z ubieganiem się o przyjęcie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" i realizacją procedury przyjęcia. Dom Seniora " ZŁOTA JESIEŃ" informuje, że wykorzystywać będzie je wyłącznie samodzielnie lub przez podmioty współpracujące przy działaniach związanych z ubieganiem się przez wnioskodawcę o przyjęcie do Domu Seniora "ZŁOTA JESIEŃ" i realizacją procedury, wyłącznie na potrzeby marketingowe oraz w celu realizacji wniosku i procedury przyjęcia. Wnioskodawcy przysługuje prawo wglądu do jego danych oraz ich poprawiania, a podanie danych przez wnioskodawcę jest dobrowolne. MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA PRAWNEGO 7

8 ZAŁĄCZNIKI: 1. Ksero dowodu osobistego pacjenta 2. Ksero dowodu osobistego opiekuna prawnego 3. Ksero orzeczenia o niepełnosprawności 8