Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

Transkrypt

1 wniosek złoŝono w dniu.. Urząd Miasta Zakopane ul. Kościuszki Zakopane Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane 1. Informacje o uczestniku 1.1. DANE OSOBOWE NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ K M DOKUMENT ToŜsamości Nazwa Seria.. Numer Wykształcenie brak gimnazjalne pomaturalne podstawowe ponadgimnazjalne wyŝsze

2 1.2. ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU KOD POCZTOWY POWIAT WOJEWÓDZITO 1.3. DANE KONTAKTOWE TEL. STACJONARNY TEL. KOMÓRKOWY UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie)

3 1.5. DOSTĘP DO SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO KOMPUTER TAK NIE MARKA, MODEL, ROK ZAKUPU RODZAJ (stacjonarny, przenośny) 1.6. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niŝej podpisany (a).. Zamieszkały (a) (imię nazwisko Wnioskodawcy) (Miejscowość, ulica, nr. domu, kod) niniejszym oświadczam, iŝ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK CZY POBIERA NAUKĘ TAK/NIE ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO Dane dotyczące uczestnika projektu: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:

4 Sposób wyliczenia średniego dochodu netto: łączny dochód netto (członków gospodarstwa) średni miesięczny dochód netto = liczba osób w gospodarstwie domowym Oświadczam, Ŝe wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia formularza zgłoszeniowego wynosi.zł. (słownie:) /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy,

5 1.6. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI jeśli dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć właściwe) ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI orzeczenie waŝne do. Bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI schorzenie narządu ruchu upośledzenie umysłowe schorzenie narządu wzroku upośledzenie narządu słuchu inne (proszę opisać jakie). NIEZBĘDNY SPRZĘT KOMPUTEROWY (proszę wymienić niezbędny specjalistyczny sprzęt komputerowy np.: klawiatura brajlowska, program powiększający tekst itp.) TECHNICZNE MOśLIWOŚCI PODŁĄCZENIA INERNETU (proszę opisać np.: linia telefoniczna, radiowa, łącze stałe itp.).

6 W wyniku zakwalifikowania się do projektu uczestnik zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. JeŜeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, uczestnik zobowiązany jest dostarczyć poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Uczestnik zobowiązany jest równieŝ dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności jeŝeli dotyczy. Oświadczenia uczestnika: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłoŝenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 3. Oświadczam, Ŝe zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, Ŝe niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe złoŝenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., Dz. U. nr 133 poz. 863, wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do Ŝądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 6. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane realizowanym przez Gminę Miasto Zakopane 7. Oświadczam, iŝ zamieszkuję i jestem zameldowany(-a) na terenie objętym zasięgiem geograficznym Projektu, tj. w: Gminie Miasto Zakopane... /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy /