This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 2 :, CO Mikrochirurgia krtani jest obecnie podstawową metodą leczenia wielu schorzeń tego narządu. Należy do metod leczenia o małej inwazyjności chirurgicznej, ponieważ umożliwia precyzyjne przeprowadzanie zabiegów wewnątrzkrtaniowo, bez konieczności naruszania ciągłości anatomicznej tchawicy lub krtani [1, 2]. Możliwości chirurgii wewnątrzkrtaniowej rozwijały się wraz udoskonalaniem techniki endoskopowej, ale również dzięki postępowi w anestezjologii. Wprowadzenie w latach sześćdziesiątych XX wieku przez Kleinsassera mikrolaryngoskopii z zastosowaniem automatycznego wieszadełkowego laryngoskopu Rieckera i mikroskopu operacyjnego z 400-mm obiektywem oraz skonstruowanie specjalnego zestawu narzędzi przy równoczesnym zastosowaniu znieczulenia ogólnego zapoczątkowało okres nowoczesnej mikrochirurgii krtani [3]. Mikrolaryngoskopia bezpośrednia poprzez zastosowane w czasie badania oświetlenia i powiększenia pozwala na dokładną ocenę zmian patologicznych, umożliwiając wczesną diagnostykę różnicową, w szczególności zmian nowotworowych krtani [2, 4 6]. Mikrochirurgia krtani jest skuteczną metodą leczenia przewlekłych procesów zapalnych błony śluzowej krtani, jak: polipy 1 2 / fałdów głosowych, obrzęki Reinkego, guzki głosowe, i zapewnia w większości przypadków wyleczenie choroby oraz powrót prawidłowej czynności głosowej [3, 6 8]. Metoda ta jest również bardzo cenna w leczeniu stanów przedrakowych, takich jak: pachydermia, leukoplakia, brodawczaki krtani u dorosłych, ponieważ zapobiega zezłośliwieniu dzięki możliwości usunięcia ich w całości [8 10]. Znajduje również skuteczne zastosowanie w leczeniu operacyjnym wewnętrznych torbieli krtani, poszerzania szpary głośni przy porażeniu fałdów głosowych czy pourazowych zwężeń krtani [2, 3, 9]. Przełomowym wydarzeniem dla rozwoju mikrochirurgii krtani było wprowadzenie techniki laserowej. W mikrochirurgii krtani znajduje zastosowanie głównie laser dwutlenkowęglowy (CO 2 ) generujący podczerwone, niewidzialne światło o długości fali 10,6 μm dobrze absorbowane przez wodę i komórki warstw powierzchownych [1, 11, 12]. W 1972 r. Strong i Jako pierwsi opisali wyniki badań nad wpływem promieniowania laserowego na fałdy głosowe oraz kliniczne zastosowanie lasera dwutlenkowęglowego do usuwania zmian chorobowych krtani o charakterze niezłośliwym [12]. Laser jako narzędzie chirurgiczne łączy w sobie zalety wielu (6):

2 418 instrumentów, umożliwiając bezkrwawe cięcie, odparowanie tkanek oraz koagulację. Specyficzne właściwości lasera CO 2, do których należy niewielka siła penetracji od 0,01 0,1 mm i mała średnica skupienia wiązki od 0,2 1 mm, pozwalają na precyzyjne usuwanie chorych tkanek krtani z dobrym efektem hemostatycznym, z gwarancją najwyższej aseptyczności, co umożliwia szybkie gojenie, a dla chorego dodatkową korzyścią są niewielkie pooperacyjne dolegliwości bólowe [11, 13, 14]. Światło lasera nie może być przenoszone światłowodami. Techniki operacyjne w mikrochirurgii krtani wydają się być w pełni rozwinięte, natomiast problem bezpiecznej metody znieczulenia pozostaje wciąż otwarty. Mikrochirurgia endoskopowa krtani stawia bowiem anestezjologa przed wyjątkowym wyzwaniem, tzn. zapewnienia choremu warunków bezpiecznej anestezji i równocześnie odpowiednich warunków operacyjnych dla chirurga umożliwiających precyzyjne przeprowadzenie zabiegu. Znieczulenie musi zapewnić pełne zniesienie odruchów z gardła i krtani, unieruchomienie fałdów głosowych, dobre uwidocznienie i dostęp do krtani dla chirurga oraz szybkie wybudzenie chorego, z przywróceniem sprawnych odruchów obronnych i wydolności oddechowej po operacji [13, 14]. Problemy bezpieczeństwa znieczulenia przejawiają się zwłaszcza w zabiegach z użyciem lasera CO 2 [13]. Zastosowanie lasera operacyjnego w mikrochirurgii krtani rozszerzyło jej możliwości, ale równocześnie wprowadziło na salę operacyjną nowe niebezpieczeństwa, stawiając nowe wyzwania wobec potencjalnego ryzyka powstania płomienia w drogach oddechowych, zapalenia się rurki intubacyjnej, materiałów tkankowych, powstawania szkodliwych dymów, rozkładu i spalania się niepalnych w normalnych warunkach anestetyków w mieszaninie z tlenem. Wyłoniły się też inne problemy wynikające z tej techniki operacyjnej, jak: możliwość pooperacyjnego obrzęku tkanek z niebezpieczeństwem niedrożności dróg oddechowych, ujawnienie się jatrogennej odmy, krwawienia pooperacyjnego, oparzenia zdrowych tkanek z następowym bliznowaceniem i wszelkimi późniejszymi następstwami [14]. Ryzyko chirurgii laserowej musi uwzględniać także narażenie personelu sali operacyjnej na promieniowanie laserowe [11, 13]. Postępowanie okołooperacyjne oraz ścisła współpraca chirurga z anestezjologiem mają istotne znaczenie dla bezpiecznego i skutecznego przeprowadzenia zabiegu. Pionierem polskiej szkoły mikrochirurgii laserowej krtani był ośrodek warszawski pierwsza praca na ten temat ukazała się w Otolaryngologii Polskiej w 1982 r. [15]. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie naszego postępowania i doświadczenia w wykonywaniu zabiegów mikrochirurgii krtani z użyciem lasera CO 2 w znieczuleniu ogólnym. W latach przeprowadzono łącznie w Katedrze i Klinice Laryngologii SUM 832 operacje mikrochirurgiczne krtani z użyciem lasera CO 2. Operowano 454 kobiety i 378 mężczyzn w wieku lat (średnia 48 lat). Chorzy kwalifikowani byli do leczenia operacyjnego wg wskazań wykazanych w tabeli I i w konsultacji z anestezjologiem. Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, z zastosowaniem anestetyku dożylnego, opioidu i środka zwiotczającego, stosując do wentylacji wąskie rurki intubacyjne zbrojone (laserooporne) o przekroju wewnętrznym 5 7 mm i uzyskując satysfakcjonującą wentylację oraz natlenienie. Mankiet rurki intubacyjnej wypełniany był solą fizjologiczną, a operator przed rozpoczęciem zabiegu okładał rurkę poniżej fałdów głosowych nawilżonym w soli fizjologicznej setonem. Okolice pola operacyjnego, a w szczególności oczy chorego, zabezpieczano wilgotnymi chustkami. Podczas bezpośredniej pracy lasera CO 2 w krtani zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej zmniejszano do 25%. Profilaktycznie przeciwobrzękowo stosowano sterydy (Dexamethason w dawce 4 8 mg). Wszystkie zabiegi przeprowadzono w zamierzonym zakresie. W okresie pooperacyjnym chorzy byli nadzorowani przez 2 godziny w sali pooperacyjnej. Monitorowano puls oksymetrycznie natlenienie i podstawowe parametry hemodynamiczne. Stosowano tlenoterapię bierną. Nie obserwowano istotnych klinicznie zaburzeń oddechowych. W okresie poprzedzającym zabieg 53 chorych miało wykonaną wcześniej tracheotomię z powodu znacznego zwężenia szpary głośni i stwierdzanej niewydolności oddechowej obturacyjnej, których przyczyną były w 29 przypadkach zmiany brodawczakowate, a w 24 spastyczne obustronne porażenie strun głosowych po strumektomii. Mikrolaryngoskopia wykonywana była techniką Kleinsassera z użyciem mikroskopu firmy Opton o ogniskowej 400 mm i typowego zestawu narzędzi do mikrochirurgii krtani. Operacje wykonywano przy użyciu lasera dwutlenkowęglowego firmy Deka System SmartXide, sprzężonego z mikroskopem operacyjnym z zastosowaniem wiązki promieniowania laserowego o mocy od 0,5 do 36 W, długości fali 10,6 μm i z systemem usuwania dymu, pracującym w trybie emisji fali ciągłej lub w trybie impulsowym. Wyniki leczenia w przypadku polipów fałdów głosowych, obrzęku Reinkego, guzków śpiewaczych, torbieli i ziarniniaków krtani leczonych metodą mikrochirurgii z użyciem lasera CO 2 w naszym materiale oceniamy jako bardzo dobre. Reepitelializacja nabłonka fałdów głosowych następowała w okresie do 3 tygodni po zabiegu, a odsetek konieczności reoperacji chorych z wymienionymi schorzeniami wyniósł poniżej 3%. Wyniki fonacyjne oceniane zarówno subiektywnie przez pacjen-

3 Tabela I. CO use ta, jak i za pomocą analizy akustycznej głosu metodą IRIS były zadowalające. W przypadku utrzymującej się po zabiegach dysfonii pacjent był rehabilitowany w Przyklinicznej Poradni Foniatrycznej. Chorzy z leukoplakią lub pachydermią krtani wymagali ponownych zabiegów usunięcia zmian w 33% przypadków i również pooperacyjnej rehabilitacji (wlewki dokrtaniowe, ćwiczenia fonacyjno-artykulacyjno-oddechowe). W przypadku obustronnych porażeń fałdów głosowych po strumektomii, na łączną liczbę 39 tych zabiegów, dekaniulację wykonano w 30 przypadkach (76%). Ostatecznie wyniki oddechowe potwierdzone badaniem spirometrycznym i następową dekaniulacją uznajemy za zadowalające, natomiast funkcja głosotwórcza była znamiennie gorsza. Chorzy byli informowani przed zabiegiem o możliwym pogorszeniu funkcji głosowej, ale pierwszoplanowe znaczenie miała dla nich możliwość usunięcia rurki tracheotomijnej. Największy problem w naszym materiale stanowiły brodawczaki krtani. Operowaliśmy łącznie 68 chorych, z tego aż w 29 przypadkach (42%) chorzy wymagali nieraz kilkukrotnej reoperacji. Bardzo dobre wyniki uzyskaliśmy w przypadku raka krtani w stopniu zaawansowania in situ lub T1 wszyscy operowani chorzy żyją bez cech wznowy (obserwacja od 1 roku do 16 lat). Rozcięcie płetwy krtaniowej promieniem ciągłym lasera jako samodzielny zabieg nie przyniosło poprawy aż w 4 przypadkach na 5 operowanych. U tych chorych dopiero rurka T lub tamponada Mikulicza krtani założona na kilka tygodni pozwoliły na uniknięcie ponownego zrostu w spoidle przednim i dalszą dekaniulację chorych. Podobne postępowanie stosowano w przypadkach zwężeń krtani, uzyskując poprawę i możliwość usunięcia rurki u 13 chorych. Zabiegi endoskopowe mikrochirurgii krtani stawiają zarówno laryngologa, jak i anestezjologa, przed specyficznymi problemami. Wyjątkowość tej metody polega na tym, że anestezjolog i laryngolog muszą podzielić się dostępem do niewielkiej przestrzeni ograniczonej często dodatkowo przez zmianę chorobową, która dla laryngologa jest polem operacyjnym, a dla anestezjologa jedyną dostępną częścią drogi oddechowej chorego decydującą o możliwości oddychania. Szczególne warunki przeprowadzania tych zabiegów określa złożona funkcja krtani: oddechowa i fonacyjna, jej intensywna odruchowość oraz położenie na skrzyżowaniu z drogą pokarmową. Zastosowanie środków zwiotczających jest niezbędnym warunkiem dla unieruchomienia fałdów głosowych i precyzyjnego wykonania zabiegu wewnątrzkrtaniowego [13, 14]. Precyzja wykonywania mikrochirurgicznych operacji wewnątrzkrtaniowych, zwłaszcza w zakresie głośni, ma bardzo duże znaczenie dla zachowania funkcji fonacyjnej. Przy wykonywaniu zabiegów endoskopowych w mikrochirurgii krtani z użyciem lasera konieczne jest wypracowanie strategii postępowania, modelu współpracy anestezjologa z laryngologiem w zależności od stanu przedoperacyjnego chorego, rodzaju zmian w krtani i planowanej techniki przeprowadzenia zabiegu z uwzględnieniem posiadanego wyposażenia sprzętowego i aparatury [16, 17]. Indywidualna ocena przedoperacyjna stanu chorego ma zasadnicze znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa znieczulenia. U chorych planowanych do zabiegów mikrochirurgii krtani dla właściwego wyboru metody znieczulenia istotna jest przedoperacyjna ocena stanu układu oddechowego, zwłaszcza ewentualny wpływ zmian w krtani na stopień zwężenia dróg oddechowych oraz często współistniejące choroby płuc i sercowo-naczyniowe [18, 19]. Anestezjolog przed znieczuleniem powinien być zaznajomiony przez laryngologa z rodzajem i lokalizacją zmian w krtani, a najlepiej mieć możliwość własnej oceny krtani w wideolaryngoskopii. Pozwala to uprzedzić ewentualne trudności w intubacji i wybrać najlepszy sposób wentylacji w czasie znieczulenia. Należy zwrócić także uwagę na fakt, że obraz zmian w krtani ocenianych za pomocą laryngoskopii pośredniej lub wideolaryngoskopii w pozycji siedzącej pacjenta może ulec zasadniczej zmianie w pozycji leżącej i przy zwiotczeniu mięśniowym. Duże balotujące polipy, obrzęki Reinkego 419

4 420 nie powodujące przedoperacyjnie zaburzeń drożności dróg oddechowych mogą obmurować światło drogi oddechowej, a nawet uniemożliwić skuteczne prowadzenie czynnej wentylacji przez maskę. W trakcie intubacji może dojść do ich uszkodzenia, a nawet przemieszczenia do dolnych dróg oddechowych. Jeżeli przedoperacyjne stwierdzane zmiany w krtani powodują znaczne ograniczenie drożności dróg oddechowych, zaleca się zwykle wykonanie planowej tracheotomii w znieczuleni miejscowym. Alternatywą pozwalającą na uniknięcie tracheotomii pozostaje uzyskanie przezskórnego dostępu do tchawicy przez nakłucie błony pierścienno- -tarczowej i zastosowanie wentylacji dyszowej, jeśli jest dostępny odpowiedni respirator [17]. W sytuacji przewidywanych trudności w intubacji powinien być zawsze przygotowany zestaw do tracheotomii, aby mógł być użyty w trybie natychmiastowym [13, 17, 20]. Metoda znieczulenia w mikrochirurgii krtani musi więc spełniać określone kryteria, aby umożliwić laryngologowi skuteczne i precyzyjne przeprowadzenie zabiegu, a w szczególności zapewniać: bezpieczną, ale adekwatną głębokość dla zniesienia odruchów z gardła i krtani, unieruchomienie fałdów głosowych i optymalny dostęp do krtani dla chirurga. Równocześnie anestezjolog dla zapewnienia bezpieczeństwa znieczulenia musi mieć możliwość kontroli drożności dróg oddechowych i skuteczności wentylacji oraz monitorowania fizjologicznych reakcji chorego. Znieczulenie powinno być łatwo odwracalne, aby uzyskać szybkie wybudzenie i powrót sprawnych odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych oraz wydolności oddechowej, co ma istotne znaczenie dla bezpieczeństwa okresu pooperacyjnego [16, 17]. Kryteria te może spełniać metoda znieczulenia ogólnego złożonego, zrównoważonego, w której anestetyk zapewnia zniesienie świadomości i niepamięć zabiegu, opioid analgezję, a środek zwiotczający zwiotczenie mięśniowe. Pozwala to na uzyskanie sterownego znieczulenia. W mikrochirurgii laserowej krtani szczególnie zalecane jest stosowanie wszystkich składowych znieczulenia dożylnie. Podtlenek azotu dla bezpieczeństwa powinien być wyeliminowany, ponieważ w przypadku powstania zapłonu podtrzymuje palenie. Halogenowe anestetyki wziewne pod wpływem wysokiej temperatury powstającej w wyniku zastosowania lasera mogą ulegać rozpadowi. Zmniejszenie rozmiaru rurki daje wymierne zwiększenie przestrzeni dostępnej dla operatora w obrębie krtani. Najpoważniejszym niebezpieczeństwem w trakcie używania lasera jest powstanie płomienia w obrębie dróg oddechowych. Zapalić się może każdy materiał palny znajdujący się w polu operacyjnym, jak również odparowane materiały tkankowe. Zastosowanie laseroopornych rurek intubacyjnych znacznie zmniejsza ryzyko zapłonu, ale nie eliminuje go w pełni [11, 16, 20, 21]. W celu zmniejszenia ryzyka zapłonu zaleca się w zależności od tolerancji chorego zmniejszanie stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej do granic porównywalnych z powietrzem, jednak nie mniej niż 25%, aby utrzymać adekwatne natlenienie. Dodatkowym sposobem zmniejszającym ryzyko zapłonu jest stosowanie wilgotnych materiałów ochronnych w okolicy mankietu uszczelniającego i wypełnienie go solą fizjologiczną. W czasie zabiegów z użyciem lasera CO 2 konieczne jest podjęcie specjalnych środków ostrożności dla uniknięcia potencjalnych zagrożeń związanych z jego użyciem zarówno w stosunku do chorego, jak i personelu. Podstawowym warunkiem uniknięcia powikłań związanych z zastosowaniem lasera jest prawidłowe manipulowanie laserem i dobór właściwych parametrów i systemu jego pracy, co ogranicza niepożądane efekty termiczne [1, 11, 18 20]. W celu ochrony chorego i personelu przed możliwością powstania promienia odbitego wszystkie używane instrumenty powinny mieć powierzchnię matową. Okolicę pola operacyjnego, a w szczególności oczy chorego należy specjalnie zabezpieczyć wilgotnymi chustami, gazikami czy gąbkami. Cały personel uczestniczący w zabiegu obowiązany jest nosić odpowiednie ochronne okulary [11, 13]. W trakcie badania fizykalnego jakość głosu, kaszel, duszność wysiłkowa, ewentualny świst krtaniowy podczas głębokiego wdechu, zmiany osłuchowe w płucach dostarczają doświadczonemu anestezjologowi ważnych informacji klinicznych. Dla dokładnej oceny wydolności oddechowej może okazać się konieczne wykonanie spirometrii, gazometrii krwi tętniczej, w optymalnych warunkach również tomografii komputerowej klatki piersiowej i szyi [13, 16, 20]. W planowaniu postępowania anestezjologicznego specjalnego znaczenia nabiera w tych przypadkach ocena możliwości zapewnienia skutecznej wentylacji płuc i zabezpieczenia drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia. Dokładna ocena anatomiczna górnych dróg oddechowych oraz znajomość rodzaju i zakresu zmian w krtani pozwala przewidzieć potencjalne trudności w intubacji, która jeśli nawet nie jest planowana, może okazać się doraźnie konieczna dla zapewnienia skutecznej wentylacji płuc i drożności dróg oddechowych [22, 23]. Intubacja dotchawicza u tych chorych wymaga zawsze starannego przygotowania, aby mogła być przeprowadzona skutecznie i bezurazowo. Głównymi zaletami mikrochirurgii krtani są: zastosowanie powiększenia, użycie mikronarzędzi i możliwość oburęcznego przeprowadzenia zabiegu. Minimalna inwazyjność tej metody w stosunku do fałdów głosowych w trakcie operacji pozwala na uzyskanie dobrych wyników głosowych po zabiegu. Jest to szczególnie ważne u osób pracujących głosem. Korzyści osiągane dzięki zastosowaniu chirurgii z użyciem promienia lasera CO 2 to: mały odczyn obrzękowy, szybka reepitelizacja fałdów głosowych, precyzja zabiegu wykonanego oburęcznie pod mikroskopem w oświetleniu dystalnym, możliwość jednoczesnego zabiegu zmian na obu fałdach głosowych, skrócenie okresu pooperacyjnej hospita-

5 lizacji chorego, działanie hemostatyczne. O sukcesie operacji decyduje odpowiednia kwalifikacja pacjentów do zabiegów z użyciem lasera CO 2 oraz dostosowanie parametrów promieniowania do określonego typu patologii krtani. Promień laserowy wnika płytko w tkankę na głębokość ok. 0,2 mm, powodując ciecie przez odparowanie, a obszar destrukcji okolicznych tkanek jest niewielki. Duża moc promieniowania (do 50 W) powoduje nagłe odparowanie tkanek bez cech obrzęku. Laser CO 2 należy do tzw. laserów wysokoenergetycznych chirurgicznych. Zogniskowany promień lasera CO 2 jest precyzyjnie działającym nożem, rozogniskowany odparowuje większe powierzchnie tkanek, warstwa po warstwie, koagulując naczynia o średnicy do 0,5 mm. Cechy promieniowania lasera CO 2 to: wysoka absorpcja w wodzie, niska absorpcja w Hb, brak penetracji do szkła, mała zdolność koagulacji naczyń. Zastosowanie mikromanipulatora z soczewką o ogniskowej 400 mm spowodowało zmniejszenie rozmiaru plamki skupionej wiązki lasera do 0,25 mm, i zwiększyło gęstość mocy promieniowania. Gdy temp. w tkance sięga 100 C, następuje odparowanie wody, a ze względu na jej dużą pojemność cieplną nie następuje dalsze podgrzewanie tkanki. Jednak woda odparowana izobarycznie zwiększa swą objętość 1670 razy, co powoduje separację przestrzenną tkanek lub cięcie. Jest to szczególnie charakterystyczne dla promieniowania laserowego dobrze pochłanianego przez wodę, a więc np. lasera CO 2. Zjawisko cięcia przez szybkie odparowanie wody nosi nazwę fotowaporyzacji. W temp C dochodzi do zwęglenia czyli fotokarbonizacji, a powyżej 300 C do rozkładu tkanki czyli fotopirolizy. Niedogodności stosowania lasera CO 2 to: promieniowanie prowadzone w sztywnym światłowodzie (uniemożliwia penetrację głębiej położonych struktur i korzystanie z endoskopów giętkich), duży koszt, konieczność specjalnego przeszkolenia chirurgów, potencjalna możliwość pożaru, słabe zdolności koagulacyjne lasera dwutlenkowo-węglowego (możliwość koagulacji naczyń do 0,5 mm) [2, 11]. 1. Postępowanie okołooperacyjne, odpowiedni wybór znieczulenia zapewniający bezpieczeństwo choremu i ścisła współpraca laryngologa i anestezjologa mają podstawowe znaczenie dla sukcesu terapeutycznego w mikrochirurgii krtani z użyciem lasera. 2. W czasie zabiegów z użyciem lasera konieczne jest podjęcie specjalnych środków ostrożności dla uniknięcia potencjalnych zagrożeń związanych z jego użyciem. 1. Ribari O, Hirschberg A, Szabo G, Molnar B. Laser surgery of the vocal cord. Acta Otolaryngol (Stockh), 1997;527(Suppl): Wójtowicz J, Kopeć T, Szyfter W. laser w chirurgii krtani. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2006;1(9): Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirugii. Technik und typische Befunde. Stuttgart, FK. Schattauer, 1968 s Semczuk B. Doświadczenia własne w mikrolaryngoskopii i mikrochirurgii krtani. Otolaryngol Pol, 1972;26(6): Semczuk B. W sprawie wczesnej diagnostyki raka krtani. Otolaryngol Pol, 1974;23(2): Semczuk B, Klonowski S, Welento A. Laryngoskopia mikroskopowa i mikrochirurgia w diagnostyce i leczeniu nowotworowych i zapalnych chorób krtani w materiale Kliniki Lubelskiej. Otolaryngol Pol, 1984;38(5): Kalinowska-Graczyk H. Ocena mikrolaryngoskopii i mikrochirurgii w diagnostyce i leczeniu niektórych chorób krtani. Otolaryngol Pol, 1976;30(6): Sonnenberg Z, Berdowska-Różańska A. Mikrolaryngoskopia i mikrochirugia krtani. Wiad Lek, 1985;38(7): Semczuk B, Klonowski S, Welento A. Laryngoskopia mikroskopowa i mikrochirurgia w diagnostyce i leczeniu chorób krtani. Otolaryngol Pol, 1992;46(5): Shikowitz MJ, Abramson AJ, Liberatore L. Endolaryngeal jet ventilation a 10-year review. Laryngoscope, 1991;101: Wójtowicz J. Laser w otolaryngologii podstawy fizyczne, wskazania i bezpieczeństwo. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2004;2(6): Strong MS, Jako GJ. Laser surgery in the larynx: early clinical experience with continuous CO 2 laser. Ann Otol Rhinol Laryngolol, 1972;81: Paes ML. General anesthesia for carbon dioxide laser surgery within the airway. Br J Anaesth, 1987;59: Edelist G, Alberti PW. Anesthesia for CO 2 laser surgery of the larynx. J Otolaryngol, 1982;11: Janczewski G., Sonnenberg Z, Połubiński R. Laser CO 2 jako instrument chirurgiczny. Otolaryng Pol, 1982;36(2 3): Rampil IJ. Anestetic consideration for laser surgery. Anesth Analg, 1992;74: Desruennes E. Anesthesie pour laryngoscopie: les complications potentiells. w: L`anesthesie en ophtalmologie et en ORL Paris: Arnette Blacwell SA,1995: Fontenot R, Bailey BJ, Strienberg CM, Jenicek JA. Endotracheal tube safety during laser surgery. Laryngoscope, 1987;97: Hawkins DB, Joseph MM. Awoiding a wrapped endotracheal tube in laser laryngeal surgery: experience with apneic anesthesia and metal Laser-Flex endotracheal tubes. Laryngoscope, 1990;100: Janssens M. Anesthesie pour la chirurgie laser w; L`anestesie en ophtalmologie et en ORL Paris: Arnette Blacwell SA,1995 s Sossis MB, Pritikin MD, Cadarelli DC. The effect of blood on laser-resistant endotracheal tube combustion. Laryngoscope, 1994;104:

6 Desruennes E, Bourgain J, Mamelle G, Luboiński B. 23. Ellis SF, Pollak AC, Hanson DG, Jiang JJ. Videolaryngoscopic Airway obstruction and high frequency jet ventilation evaluation of laryngeal intubation injury: Incidence during laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Larynogol, and predictive factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991;100: ;114(6):