ZASADY RELACJI Z PACJENTEM WYBRANE ZAGADNIENIA SEKSUALNOŚCI CZŁOWIEKA TYPOWE BŁĘDY OCZEKIWANIA PACJENTA ZASADY RELACJI Z PACJENTEM

Transkrypt

1 WYBRANE ZAGADNIENIA SEKSUALNOŚCI CZŁOWIEKA dr n. med. Bartosz Grabski Katedra Psychiatrii UJ CM Forma rozmowy neutralizująca: Opory Wstyd Zahamowania Lęk Edukująca Docenienie mowy ciała Nieprzecenianie psychologii pierwszego wrażenia Nieprzecenianie wieku metrykalnego pacjenta Nieprzecenianie poziomu wykształcenia pacjenta Rozważyć czy rozmawiać z parą, czy osobno z każdym z partnerów Bartosz Grabski 2 TYPOWE BŁĘDY OCZEKIWANIA PACJENTA Oczekiwania na inicjatywę pacjenta Brak czasu Udzielanie tzw. zdroworozsądkowych rad Nastawienie na usunięcie objawu a nie przyczyny Projekcja własnych doświadczeń i problemów Obrażanie się Proponowanie metod leczenia nieakceptowanych przez pacjenta Efekt halo Efekt diabelski Bartosz Grabski 3 Inicjatywy lekarza Intymności i dyskrecji Bezpieczeństwa, zrozumienia i nieoceniającej postawy Pomocy w porozumiewaniu się Pomocy w przełamywaniu barier Pomocy w neutralizowaniu lęków i obaw Niskiego kosztu leczenia Empatii i zrozumienia Oczekiwanie rzeczowej i fachowej pomocy Bartosz Grabski 4 Specyfika kontaktu z mężczyznami Lakoniczni, powściągliwi Podejście ambicjonalne, zadaniowe Ubogi zasób słownictwa Dłużej dojrzewają do wizyty Ukrywający dane, skłonni do kłamstw Kreujący pozytywny obraz ja w roli kochanka Mogą zawyżać liczbę partnerek Stosunek do występujących zaburzeń: minimalizują, skracają czas trwania, bagatelizują, ukrywają pod maską innego Bartosz Grabski 5 Specyfika kontaktu z kobietami Chętniej rozmawiają o swoich problemach Łatwiej nawiązują kontakt Operują większym zakresem słownictwa Bardziej zdyscyplinowane Bardziej skłonne do współpracy z lekarzem w procesie diagnostycznym Lepiej znają swoje ciało Więcej mówią; drobiazgowo odtwarzają przebieg Mogą zaniżać liczbę partnerów seksualnych Bartosz Grabski 6 1

2 PODSTAWOWE DEFINICJE CYKL REAKCJI SEKSUALNYCH I. Tożsamość płciowa II. Orientacja seksualna III. Preferencje i zainteresowania seksualne IV. Rola płciowa Model EPOR¹ Model EOR Model DEOR² Napięcie seksualne Plateau Orgazm V. Funkcjonowanie seksualne D= desire E= excitation O= orgasm R= resolution P= plateau Podniecenie Pożądanie Odprężenie Czas Bartosz Grabski 7 Bartosz Grabski 8 ¹Masters, Johnson, 1966 ²Masters, Johnson, Kaplan, 1977 OŚRODKOWA REGULACJA REAKCJI SEKSUALNYCH NORMY SEKSUALNE POŻĄDANIE PODNIECENIE ORGAZM testosteron + estrogeny (u kobiet) + prolaktyna - testosteron + estrogeny (u kobiet) + tlenek azotu + acetylocholina + noradrenalina +/-/? noradrenalina (u mężczyzn) + tlenek azotu + Bartosz Grabski 9 Źródło: Jakima S, Lew-Starowicz M, 2010 Normy statystyczne Normy prawne Normy religijne Normy społeczne Normy zwyczajowe Normy kulturowe Inne kliniczna, funkcjonalna, indywidualna, ilościowa, koncepcje różnic indywidualnych (APA, Ellis, Gapik, Godlewski, Imieliński, Lew-Starowicz, Schnabl, WHO) Bartosz Grabski Klasyfikacje: np. ICD-10, DSM-5 Konsensusy i opinie ekspertów Definicja zdrowia seksualnego Deklaracja praw seksualnych Norma partnerska 10 NORMA MEDYCZNA ZABURZENIA SEKSUALNE W SYSTEMACH KLASYFIKACYJNYCH Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fith Edition. DSM-5 F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej F65 Zaburzenia preferencji seksualnych F66 Zaburzenia psychologiczne i zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną Bartosz Grabski 11 Bartosz Grabski 12 2

3 F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej F52.10 Awersja F52.11 Brak radosnego przeżywania F52.2 Brak reakcji genitalnej F52.3 Zaburzenia orgazmu F52.4 Wytrysk przedwczesny F52.5 Pochwica nieorganiczna F52.6 Dyspareunia nieorganiczna F52.7 Nadmierny popęd seksualny Bartosz Grabski 13 DYSFUNKCJE SEKSUALNE: DANE EPIDEMIOLOGICZNE Badania reprezentatywnej populacji osób w wieku lat w USA: Zaburzenie związane z obniżeniem pożądania seksualnego u kobiet: 33% Wytrysk przedwczesny: 27% Dyspareunia u kobiet: 15% Kobiece zaburzenie pobudzenia seksualnego: 20% Zaburzenia : 10 % Dyspareunia u mężczyzn: 3% Bartosz Grabski 14 F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej F64.0 Transseksualizm F64.1 Transwestytyzm o typie podwójnej roli F64.2 Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie F65 Zaburzenia preferencji seksualnych F65.0 Fetyszyzm F65.1 Transwestytyzm fetyszystyczny F65.2 Ekshibicjonizm F65.3 Oglądactwo (voyeurism) F65.4 Pedofilia F65.5 Sadomasochizm F65.6 Złożone preferencji seksualnej F65.8 Inne preferencji seksualnej F65.9 Zaburzenia preferencji seksualnej, nie określone Bartosz Grabski 15 Bartosz Grabski 16 ZDROWIE SEKSUALNE WG WHO F66 Zaburzenia psychologiczne i zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną F66.0 Zaburzenia dojrzewania seksualnego F66.1 Orientacja seksualna niezgodna z ego (ego-dystoniczna) F66.2 Zaburzenie związków partnerskich Bartosz Grabski 17 Zdrowie seksualne polega na zdrowym rozwoju seksualnym, równych i odpowiedzialnych relacjach partnerskich, satysfakcji seksualnej, wolności od chorób, niedomagań, niesprawności seksualnej, przemocy i innych krzywdzących praktyk związanych z seksualnością. Jego celem jest promowanie wartości życia i związków międzyludzkich. WHO, Kair 1994 Bartosz Grabski 18 3

4 ZDROWIE SEKSUALNE WG WHO DEKLARACJA PRAW SEKSUALNYCH Zdrowie seksualne to stan fizycznego, emocjonalnego, umysłowego i społecznego dobrostanu związanego z seksualnością; jest ono nie tylko brakiem choroby, dysfunkcji lub niemocy. Zdrowie seksualne wymaga pozytywnego i przepełnionego szacunkiem podejścia do seksualności i relacji seksualnych, jak również możliwości posiadania niosących przyjemność i bezpiecznych doświadczeń seksualnych, wolnych od przymusu, dyskryminacji i przemocy. W celu osiągnięcia i podtrzymania zdrowia seksualnego, prawa seksualne wszystkich osób muszą być szanowane, chronione i przestrzegane. Bartosz Grabski 19 Definicja robocza. WHO, 2002, Prawo do wolności seksualnej. 2. Prawo do seksualnej niezależności, integralności i bezpieczeństwa ciała seksualnego. 3. Prawo do prywatności seksualnej. 4. Prawo do seksualnej równości. 5. Prawo do seksualnej przyjemności. 6. Prawo do emocjonalnego wyrażania seksualności. 7. Prawo do swobodnego nawiązywania związków seksualnych. 8. Prawo do podejmowania wolnych i odpowiedzialnych wyborów co do własnej rozrodczości. 9. Prawo do opierania wiedzy o seksualności na badaniach naukowych. 10. Prawo do wszechstronnej edukacji seksualnej. 11. Prawo do seksualnej opieki zdrowotnej. Bartosz Grabski 20 Deklaracja praw seksualnych, 14. Światowy Kongres Seksuologiczny, Światowe Towarzystwo Seksuologiczne, Hong Kong, 1997, WHO, Dojrzałość NORMA PARTNERSKA 2. Wzajemna akceptacja 3. Dążenie do obustronnej rozkoszy 4. Poszanowanie zdrowia 5. Nieszkodzenie innym ludziom Inaczej NORMA ARBITRALNA Bartosz Grabski 21 Imieliński K, 1986, Godlewski J, 1999 FUNKCJE ZACHOWANIA SEKSUALNEGO WG JOHNA BANCROFTA 1. Rozmnażanie się 2. Wzmacnianie więzi uczuciowej i intymności w relacjach partnerskich 3. Źródło przyjemności 4. Potwierdzenie męskości lub kobiecości 5. Wzmocnienie lub utrzymanie poczucia własnej wartości 6. Okazywanie władzy lub dominacji 7. Redukcja napięcia 8. Ekspresja wrogości 9. Podejmowanie ryzyka jako źródło podniecenia 10. Zysk materialny Bartosz Grabski 22 Bancroft J, 2009 BIOLOGICZNA Endokrynopatie Choroby przewlekłe Nadciśnienie Choroby sercowo-naczyniowe Choroby urologiczne Choroby ginekologiczne Środki farmakologiczne ETIOLOGIA DYSFUNKCJI SEKSUALANYCH PSYCHOLOGICZNA Stres Depresja Inne psychiczne Historia nadużycia seksualnego Lęk, poczucie winy, wrogość Problemy z obrazem siebie Bartosz Grabski 23 INTERPERSONALNA Konflikt małżeński Dysfunkcja seksualna u partnera Stosunki pozamałżeńskie Konfliktowe potrzeby homoseksualne Konflikt na tle religijnym Różnice i konflikty kulturowe Wymagania związane z wychowaniem dziecka Potrzeby parafilne Uzupełniono i zmodyfikowano na podstawie: Balon R & Segraves RT, 2009 PODSTAWOWE PYTANIA Jaki problem? Od jak dawna? Związany z czasem, miejscem, partnerem? Utrata popędu płciowego lub awersja do kontaktu seksualnego? Czy są jakieś problemy w relacji partnerskiej? Czynniki stresowe? Obecność nie wyrażonych emocji? Problemy fizyczne, ból? WAŻNE CZYNNIKI Status cywilny Liczba i płeć wcześniejszych partnerów Obecny partner (kto, od jak dawna) Liczba dzieci Stres w rodzinie Trudności finansowe Bartosz Grabski 24 Źródło: Tomlinson JM,

5 BADANIA DODATKOWE Morfologia Glukoza Lipidogram Próby wątrobowe Hormony (T, DHEA, PRL, E, FSH, LH, TSH, ft3, ft4) PSA USG (jądra, gruczoł krokowy, miednica) Badanie dopplerowskie przepływu w narządach płciowych EEG, RTG, MRI, TK Badanie nasienia Diagnostyczne inj. leków wazoaktywnych do c. jamistych prącia Test znaczkowy RigiScan Bartosz Grabski Źródło dla : Tomlinson JM, 2005; Balon R, Segraves RT, 2009; Lew-Starowicz Z, 2004; Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V, BADANIE FIZYKALNE Mężczyzny Moszna i jądra Najądrza i nasieniowody Prącie Gruczoł krokowy Badanie ogólne Badanie neurologiczne (odruchy) Nosidłowe Opuszkowo-jamisty (S2 i S3) Opuszkowo-odbytniczy (S3 i S4) Odbytniczy (S4 i S5) SKALE OCENY SEKSUALNOŚCI IIEF (International Index of Erectile Function) FSFI (Famale Sexual Functioning Questionnaire) ASEX (Arizona Sexual Experiences Scale) SFK-K/M (Skala Mell-Krat) Bartosz Grabski 26 Kobiety Badanie ginekologiczne FSFI (Famale Sexual Functioning Questionnaire) Ocena pożądania, podniecenia, orgazmu i satysfakcji w okresie ostatnich 4 tygodni 19 pozycji; 6 zbiorczych domen: I pożądanie seksualne (2 pytania) II podniecenie (4 pytania) III lubrykacji (4 pytania) IV orgazmu (3 pytania) V satysfakcji (3 pytania) VI dolegliwości bólowe (3 pytania) IIEF-5 W ciągu ostatnich 4 tygodni.. PUNKTACJA Jak ocenia Pan swoją pewność, że mógłbym Pan mieć i utrzymać wzwód prącia? Jeśli wzwód prącia wystąpił w wyniku stymulacji seksualnej, jak często był nasilony na tyle, że umożliwiał wprowadzenie prącia do pochwy partnerki? Nie było aktywności seksualnej Bardzo niska Niska Umiarkowana Wysoka Bardzo wysoka Prawie lub Kilkakrotnie (znacznie Czasami (mniej więcej co Wielokrotnie (znacznie częściej niż co Prawie zawsze lub zawsze IIEF (International Index of Erectile Function) 15 pozycji; 5 zbiorczych domen: I erekcja (6 pytań) II orgazm (2 pytania) III pożądanie seksualne (2 pytania) IV satysfakcja z życia seksualnego (3 pytania) V ogólna satysfakcja seksualna (2 pytania) Bartosz Grabski 27 Jak często w czasie stosunku Nie podejmowałe Prawie lub Kilkakrotnie Czasami (mniej Wielokrotnie Prawie seksualnego był Pan w stanie stosunków (znacznie więcej co (znacznie zawsze lub utrzymać wzwód po wprowadzeniu płciowych częściej niż co zawsze prącia do pochwy? Jak trudno było Panu utrzymać Nie podejmowałe Niezywkle trudno Bardzo trudno Trudno Nieznacznie Prawie wzwód prącia do zakończenia stosunków trudno zawsze lub stosunku płciowego? płciowych zawsze Jeśli podejmował Pan stosunek Nie podejmowałe Prawie lub Kilkakrotnie Czasami (mniej Wielokrotnie Prawie seksualny, jak często dostarczył on stosunków (znacznie więcej co (znacznie zawsze lub Panu zadowolenia? płciowych częściej niż co zawsze WYNIK (SUMA PUNKTÓW) = Wynik 21 punktów lub mniej może świadczyć o objawach zaburzeń wzwodu prącia i wskazuje na zasadność konsultacji z lekarzem. Bartosz Grabski 28 SKALA TWARDOŚCI WZWODU ERECTION HARDNESS GRADING SCALE OCENA FUNKCJONOWANIA SEKSUALNEGO U PACJENTÓW PSYCHIATRYCZNYCH Ciężkie 1 Powiększony, ale nie twardy Umiarkowane 2 Twardy, ale niewystarczająco do penetracji Łagodne 3 Twardy, wystarczająco, ale nie całkowicie Erekcja prawidłowa 4 Pełny wzwód i maksymalna Twardość Przedchorobowe funkcjonowanie seksualne Pierwotne psychiczne Towarzyszące psychiczne Towarzyszące somatyczne Leczenie psychotropowe Leki ogólne Bartosz Grabski 29 Bartosz Grabski 30 5