DANE DZIECKA Nazwisko: Imię: Drugie imię: Adres zamieszkania* Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu:

Transkrypt

1 (data wpływu wniosku do punktu przedszkolnego) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. KSIĘCIA MAZOWIECKIEGO SIEMOWITA IV W GOSTYNINIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019 Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do Punktu Przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 5 w Gostyninie od dnia... Czas pracy punktu przedszkolnego: 7:00-16:00. Punkt Przedszkolny realizuje bezpłatne świadczenie w godzinach 8:00-13:00. Świadczenia odpłatne realizowane będą w godzinach od 7:00 do 8:00 i od do Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z usług świadczonych przez punkt przedszkolny w godzinach /wpisać godziny/ od godz.... do godz. Zadeklarowane godziny pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym będą podstawą do podpisania umowy oraz przydziału dziecka do grupy. DANE DZIECKA Nazwisko: Imię: Drugie imię: Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Kod pocztowy: Adres zamieszkania* Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Adres zameldowania na czas stały: Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Adres zameldowania na czas określony: Poczta: Miejscowość Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Np. 26 Kodeksu Cywilnego: 1 Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej,

2 2 Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa na stałe u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa Sąd Opiekuńczy. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) Matka/ opiekun prawny Nazwisko i imiona rodziców (prawnych opiekunów) Ojciec/ opiekun prawny Numery telefonów kontaktowych Adres zamieszkania** (ulica, kod, poczta) Nazwa miejsca pracy Potwierdzenie zatrudnienia z ww. zakładu pracy pieczęć i podpis osoby upoważnionej **Np. 25 Kodeksu Cywilnego: Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA Imię Nazwisko Data urodzenia INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA I JEGO RODZINY (właściwe zakreślić) L.p. Dokumenty 1. Wielodzietność rodziny dziecka 2. Rodzina posiada Kartę Dużej Rodziny - w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.U , poz.785 ze zm.)- 2. pełnosprawność dziecka 3. pełnosprawność jednego z rodziców dziecka OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny dziecka ORZECZENIE o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności ORZECZENIE o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.)

3 4. pełnosprawność obojga rodziców 5. pełnosprawność rodzeństwa dziecka 6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 8. Rodzina korzysta z pomocy MOPS 9. Czy dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania? 10. Czy dziecko jest alergikiem? 11. Dodatkowe informacje o dziecku np. choroby, wady rozwojowe ORZECZENIA o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.) ORZECZENIE o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. 0 wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575 i 1583) Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania jeśli tak, proszę dołączyć listę składników, potraw zabronionych podpisaną przez lekarza lub rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające ww. informacje dotyczące dziecka i jego rodziny. Do odbioru z punktu przedszkolnego mojego dziecka upoważniam następujące pełnoletnie osoby: Nazwisko i imię Pokrewieństwo z dzieckiem Seria i numer dowodu osobistego WYRAŻAM ZGODĘ NA: Publikację zdjęć dziecka z uroczystości punktu przedszkolnego na łamach prasy oraz na stronie internetowej promującej punkt przedszkolny Uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym autokarowych), spacerach poza terenem punktu przedszkolnego Wykorzystanie rysunków, wytworów dziecka i ich publikację na łamach prasy oraz na stronie internetowej promującej punkt przedszkolny

4 Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do pracy punktu przedszkolnego oraz Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli oraz zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej i publicznej innej formy wychowania przedszkolnego od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. Pierwszy wybór: Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego 2. Drugi wybór: Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego 3. Trzeci wybór: Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego OŚWIADCZAM, ŻE: wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym; niezwłocznie powiadomię dyrektora punktu przedszkolnego o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia; wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie dla celów związanych z przyjęciem dziecka do punktu przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j.:dz. U. z 2016r.,poz. 922 ze zm.); jestem świadomy(a), iż w przypadku nie zgłoszenia się mojego dziecka do punktu przedszkolnego w dn r. i braku dostarczenia informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 5 dni, dziecko zostanie wykreślone z listy dzieci przyjętych do punktu przedszkolnego. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: uiszczania opłat w wyznaczonym terminie (płatne z góry-najpóźniej do 15-go każdego m-ca); uczestniczenia w zebraniach rodziców; informowania punktu przedszkolnego o zmianie numeru telefonu, adresu zamieszkania, sytuacji rodzinnej, itp.; pisemnego poinformowania z miesięcznym wyprzedzeniem o rezygnacji z miejsca w punkcie przedszkolnym Ponadto oświadczam, iż zostałem/łam poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz poprawienia ich. Swoje dane przekazuję dobrowolnie. Świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej wniosku są zgodne ze stanem faktycznym..... (data i podpis rodziców) Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego* o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do punktu przedszkolnego

5 Ja niżej podpisana/y,... (imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*) oświadczam, że niżej wymienione rodzeństwo mojego dziecka, będącego kandydatem biorącym udział w rekrutacji: (imię i nazwisko siostry/brata * ) (imię i nazwisko siostry/brata * ) (imię i nazwisko siostry/brata * ) uczęszcza w roku szkolnym 2018/2019 do tej samej placówki tj. Punktu Przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 5 im. Księcia Mazowieckiego Siemowita IV w Gostyninie data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego* Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego* o deklarowanej ilości godzin pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym powyżej 5 godzin

6 ... (Adres) Ja niżej podpisana/y,... (imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*) oświadczam, że deklaruję pobyt dziecka w punkcie przedszkolnym powyżej 5 godzin w ilości godzin: do 6 godzin ponad 6 godzin do 7 godzin ponad 7 godzin do 8 godzin ponad 8 godzin do 9 godzin *niepotrzebne skreślić... data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego*.... (imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego/osoby sprawującej pieczę zastępczą Gostynin dnia...

7 Oświadczenie o wielodzietności rodziny Oświadczam, iż moja rodzina posiada troje lub więcej dzieci, tym samym w myśl 2 ust. 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r., posiada status rodziny wielodzietnej. W skład rodziny poza rodzicami/prawnymi opiekunami wchodzą: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że zawarte przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.... podpis Rodzica/Opiekuna prawnego/osoby sprawującej pieczę zastępczą Gostynin dnia...

8 ... imię i nazwisko rodzica/opiekuna... adres zamieszkania Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego oświadczam, iż w myśl definicji zawartej w art.6 ust 4 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U z 2012r.poz.361),tj: * Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców, albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się również osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności* jestem rodzicem samotnie wychowującym... imię i nazwisko dziecka jak również nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.... podpis rodzica/opiekuna