I.INFORMACJE O DZIECKU

Transkrypt

1 SZKOŁA PODSTAWOWA IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W SZADKU Załącznik nr 1 do REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ORAZ DO KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W SZADKU WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W SZADKU I.INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię/imiona i nazwisko dziecka. 2. Nr PESEL, w przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu., data i miejsce urodzenia.. 3. Adres zamieszkania (z kodem)....tel 4. Adres zameldowania na pobyt stały 5. Szkołą obwodową dla dziecka jest : /nr i adres szkoły podstawowej/ 6. Deklarowany czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym /podkreślić właściwe/: - pobyt w ramach 5-godzinnej podstawy programowej, - pobyt od godz...do godz... 7.Dziecko będzie korzystało z dowozu autobusem szkolnym do szkoły na trasie.. 8. Kolejność wybranych publicznych przedszkoli / oddziałów przedszkolnych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: L.p. Nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego Strona 1 z 8

2 II.INFORMACJE O RODZINIE 1.Dane dotyczące rodziców/ opiekunów (podkreślić właściwe) Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania MATKA OJCIEC III. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE PRAWO OŚWIATOWE I ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCE ICH SPEŁNIENIE We właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium TAK NIE 1. Wielodzietność rodziny kandydata (załącznik nr 1) 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje lub więcej dzieci) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze wzglądu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. przez rodzica PUNKTY Wypełnia komisja kwalifikacyjna Strona 2 z 8

3 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (załącznik nr 2) 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 1 zgodnie z art. 4 pkt. 43 ustawy Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2 oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU USTALONYCH KRYTERIÓW DODATKOWYCH *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów należy wstawić znak X L.p. Kryterium Tak*) Nie *) Punkty 1 Dziecko rodziców, którzy pracują/studiują w systemie dziennym (załącznik nr 4) 2 Dziecko, którego jeden rodzic pracuje/studiuje w systemie dziennym (załącznik nr 4) 3 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza i będzie w roku, na który prowadzona jest rekrutacja uczęszczać do naszego oddziału przedszkolnego 4 Dziecko zadeklarowane przez rodziców do korzystania przez niego z oferty przedszkola (poza czasem realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godz.) co najmniej 3 godz. dziennie (Załącznik nr 3) 5 Dziecko, które w danym roku kalendarzowym kończy 5 lat lub 4 lata Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U r. poz. 59 ze zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Strona 3 z 8

4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca Wypełniony wniosek wraz z dokumentami i oświadczeniami o spełnianiu kryteriów należy złożyć w siedzibie szkoły do dnia 31 marca roku poprzedzającego rok szkolny, na który rodzice wnioskują o przyjęcie dziecka. Strona 4 z 8

5 Informacje dodatkowe o dziecku My, niżej podpisani rodzice/prawni opiekunowie, informujemy, że nasze dziecko (imię i nazwisko dziecka) *(wpisać np. stan zdrowia: alergie, stała choroba, wady rozwojowe, orzeczenie / opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba specjalnej opieki, zalecenia lekarskie itp.) Jednocześnie wyrażamy zgodę i życzenie dotyczące uczestniczenia naszego dziecka w zajęciach dodatkowych prowadzonych w oddziale przedszkolnym takich jak: nauka języka angielskiego** zajęcia z logopedą** zajęcia z religii ** Oświadczenie woli rodziców/prawnych opiekunów w sprawie uczęszczania ich dziecka na lekcje religii rzymsko katolickiej Zgodnie z 1 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w szkołach publicznych (Dz. U. z 1992 r. Nr 36 poz. 155 z późn. zm.) niniejszym: wyrażamy wolę, aby nasz/a syn/ córka. (imię i nazwisko dziecka) Uczestniczył/ła w zajęciach religii organizowanych w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Szadku data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca Strona 5 z 8

6 Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Szadku L. p. Nazwisko i imię osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa dla dziecka My. Nr dowodu osobistego.. (imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki) i. Nr dowodu osobistego (imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna) Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo naszego dziecka. od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej i upoważnioną osobę.. data i czytelny podpis matki/prawnej opiekunki data i czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna W przypadku doraźnej zmiany, obowiązującej tylko w danym dniu, osobę odbierającą należy upoważnić w podobny jak powyżej sposób pisemny ze wskazaniem osoby upoważnionej, jej nru dowodu osobistego oraz dnia, w którym upoważnienie obowiązuje. Strona 6 z 8

7 Oświadczenie Załącznik nr 1 Poświadczenie wielodzietności kandydata Świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*, oświadczamy, że nasze dziecko. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej**, w której wychowuje się. dzieci. (troje, czworo, pięcioro itd.) Data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca *Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie umowy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ** zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2017 Prawo oświatowe, rodzina wielodzietna to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci Załącznik nr 2 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Oświadczenie Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*, oświadczam, że wychowuję moje dziecko.. samotnie, jako...(panna,kawaler,wdowa,wdowiec,osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem**.. Data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie umowy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ** zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2017 r, Prawo oświatowe, przez samotne wychowywania dziecka należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Strona 7 z 8

8 Załącznik nr 3 Oświadczenie dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym My, niżej podpisani rodzice/prawni opiekunowie oświadczamy, że nasze dziecko w roku szkolnym. korzystać będzie z czasu dłuższego niż 5 godz. dziennie (tj. również poza godzinami przeznaczonymi na realizację podstawy programowej) i uczęszczać będzie do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w godz. do Jesteśmy świadomi, że w przypadku złożenia nieprawdziwego oświadczenia dotyczącego deklaracji czasu pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym tj. innego niż w umowie cywilno - prawnej podpisywanej z dyrektorem Szkoły Podstawowej w Szadku na świadczenie usług, konsekwencją może być skreślenie z listy przyjętych i przyjecie w miejsce naszego dziecka, dziecka z listy oczekujących, które wcześniej uzyskało mniejszą liczbę punktów i nie zostało przyjęte. data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca Załącznik nr 4 Oświadczenie w sprawie zatrudnienia rodziców/prawnych opiekunów dziecka My niżej podpisani rodzice/prawni opiekunowie naszego dziecka:.. (imię i nazwisko dziecka) Świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczamy, że podane poniżej dane dotyczące naszego zatrudnienia są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Dane dotyczące zatrudnienia rodziców/prawnych opiekunów: Imię Nazwisko Miejsce pracy Godziny pracy Poświadczenie zakładu pracy Pieczątka firmowa z imiennym podpisem Mama Tata data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca Strona 8 z 8