KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MONTESSORI MIASTKO

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MONTESSORI MIASTKO I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres i miejsce zamieszkania dziecka.. 4.PESEL Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (tak/nie), nazwa placówki Dziecko będzie korzystać z.. posiłków dziennie (śniadanie, obiad, podwieczorek) 7. Dodatkowe ważne informacje o dziecku, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne 8. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinie o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (tak/nie); w przypadku posiadania w/w dokumentów należy doł czyć kopię w zał czeniu

2 II DANE DOTYCZ CE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DANE MATKA/OPIEKUNKA OJCIEC/ OPIEKUN Imię Nazwisko Miejsce pracy Telefon kontaktowy III O WIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać dziecko z przedszkola.... Imię i nazwisko matki miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego.... Imię i nazwisko ojca miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego Jednoznacznie upoważniamy do odbioru dziecka z przedszkola następuj ce osobyś Bierzemy na siebie pełn odpowiedzialno ć prawn za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazan powyżej, upoważnion przez nas osobę.

3 O WIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka- podstawa prawna ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.) Oświadczam, iż zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania Organizacji Wychowania Przedszkolnego. 2. Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w placówce lub przelewem na wskazany rachunek bankowy w terminie do 10-tego każdego miesiąca 4. Odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie. 5. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 6. Zgłoszenia na piśmie rezygnacji z przedszkola z miesięcznym wyprzedzeniem. miejscowość, data Opiekunów podpis Rodziców/

4 KARTA ZżŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŁOBKA MONTESSORI MIASTKO I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres i miejsce zamieszkania dziecka.. 4.PESEL Czy dziecko uczęszczało ju do lobka (tak/nie), nazwa placówki Dziecko będzie korzystać z.. posiłków dziennie (śniadanie, obiad, podwieczorek) 7. Dodatkowe wa ne informacje o dziecku, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne 8. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinie o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (tak/nie); w przypadku posiadania w/w dokumentów nale y doł czyć kopię w zał czeniu

5 II DANE DOTYCZ CE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DANE MATKA/OPIEKUNKA OJCIEC/ OPIEKUN Imię Nazwisko Miejsce pracy Telefon kontaktowy III O WIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŁOBKA Oświadczamy, e będziemy osobiście odbierać dziecko ze łobka.... Imię i nazwisko matki miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego.... Imię i nazwisko ojca miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego Jednoznacznie upowa niamy do odbioru dziecka ze łobka następuj ce osobyś Bierzemy na siebie pełn odpowiedzialno ć prawn za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazan powy ej, upowa nion przez nas osobę.

6 O WIADCZENIE Oświadczam, e wyra am zgodę na zebranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka- podstawa prawna ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.) Oświadczam, i zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania Organizacji Wychowania łobka. 2. Podawania do wiadomości łobka jakichkolwiek zmian w podanych wy ej informacjach. 3. Regularnego uiszczania opłat za łobek w placówce lub przelewem na wskazany rachunek bankowy w terminie do 10-tego ka dego miesiąca 4. Odbierania dziecka ze łobka osobiście lub przez osobę upowa nioną na piśmie. 5. Przyprowadzania do łobka tylko zdrowego dziecka. 6. Zgłoszenia na piśmie rezygnacji ze łobka z miesięcznym wyprzedzeniem. miejscowość, data Opiekunów podpis Rodziców/