WPŁYW FIZJOTERAPII ODDECHOWEJ NA PROCES TWORZENIA GŁOSU U DZIECI KORZYSTAJĄCYCH Z IMPLANTÓW ŚLIMAKOWYCH.

Transkrypt

1 Mira Lisiecka-Biełanowicz 1, Antoni Grzanka 2,3 1 Klinika Rehabilitacji, Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie 2 Instytut Systemów Elektronicznych, Politechnika Warszawska (Institute of Electronic Systems, Warsaw University of Technology), 3 Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Akademii Medycznej w Warszawie WPŁYW FIZJOTERAPII ODDECHOWEJ NA PROCES TWORZENIA GŁOSU U DZIECI KORZYSTAJĄCYCH Z IMPLANTÓW ŚLIMAKOWYCH. Słowa kluczowe: fizjoterapia oddechowa, implanty ślimakowe, analiza cech akustycznych głosu (MDVP - CSL Kay) Streszczenie: W pracy przedstawiono wyniki usprawniania narządu głosu dzieci z całkowitą głuchotą po operacji wszczepienia implantu ślimakowego ze szczególnym uwzględnieniem fizjoterapii oddechowej. Zarejestrowano zmiany w pracy fałdów głosowych oraz dokonano analizy cech akustycznych głosu z użyciem MDVP - CSL Kay. Fizjoterapia oddechowa - zdaniem autorów - stanowi istotny element usprawniania głosu u dzieci korzystających z implantów ślimakowych, natomiast zastosowana technika pomiaru pozwala na dobrą kontrolę indywidualnie prowadzonego procesu usprawniania tych dzieci. WSTĘP Celem prezentowanej pracy jest ocena wpływu fizjoterapii oddechowej na proces usprawniania czynności fałdów głosowych dzieci z całkowitą głuchotą, poddanych wcześniej operacji wszczepienia implantu ślimakowego. Jednocześnie fizjoterapia oddechowa zdaniem autorów opracowania - mogłaby stanowić propozycję poszerzającą działania realizowane w innych krajach europejskich w procesie usprawniania dzieci korzystających z implantów ślimakowych. Oceny postępów w usprawnianiu czynności fałdów głosowych dokonano po okresie sześciu miesięcy przy użyciu metody pomiaru funkcjonowania narządu głosu i mowy. W pracy zastosowano metodę obiektywnej jakościowej analizy akustycznej głosu (CSL Kay). Zaprezentowano uzyskane wyniki pomiarów oraz dokonano analizy wyników. Program usprawniania bazuje na kompleksowej i ciągłej terapii ukierunkowanej na indywidualne potrzeby dziecka niesłyszącego korzystającego z implantu ślimakowego. 1

2 Rehabilitacja narządu głosu i mowy polega na wytwarzaniu łańcucha odruchów warunkowych: oddychania dynamicznego, fonacji i artykulacji oraz koordynacji pracy tych trzech układów [7]. Wytwarzanie dźwięków mowy jest więc bezpośrednio związane z czynnością aparatu oddechowego. Uzyskanie właściwego efektu pracy narządu artykulacyjnego, czyli prawidłowej fonacji i artykulacji jest uwarunkowane istnieniem prawidłowego wzorca oddechowego. 1 Na wzorzec oddechowy składa się faza wdechu i faza wydechu. Powietrze usuwane na zewnątrz z dróg oddechowych w czasie fazy wydechu przechodzi przez krtań i nasadę, w których, w czasie aktu mówienia, zostaje przekształcone na dźwięk mowy. Zawór głośni może kontrolować przepływ powietrza w taki sposób, aby był on bardziej równomierny i został wykorzystany bardziej ekonomicznie. Do krótkiej wypowiedzi o normalnym poziomie głośności wystarcza przeciętny wydech a całkowita pojemność życiowa płuc jest wykorzystywana wtedy w około 25 % (zużyte zostaje około 1,2 do 1,5 litra powietrza). W czasie głośniejszej i dłuższej wypowiedzi potrzebne jest głębsze oddychanie (wykorzystanie zostaje około 4 5 litrów powietrza. Shadle [6] twierdzi, iż w czasie mówienia naszym celem jest utrzymanie ciśnienia podgłośniowego w zakresie od 3 30 cm H 2 O w zależności od oczekiwanego poziomu głośności wypowiedzi. Emisja głosu powinna zachodzić w oparciu o prawidłowy i dynamiczny tor oddechowy. Tor dynamiczny charakteryzuje się pogłębioną i wydłużoną fazą wydechu. Zaburzenia głosu u osób niesłyszących łączą się z zaburzeniami oddychania w większej mierze aniżeli w przypadku innych wad [4]. Stąd ważnym jest, aby w pierwszym etapie rehabilitacji dziecka z uszkodzonym narządem słuchu, korzystającego z implantu ślimakowego podjąć działania z zakresu fizjoterapii oddechowej, mające na celu wyrobienie prawidłowego i efektywnego toru oddechowego [3]. MATERIAŁ Program fizjoterapii oddechowej prowadzony był od grudnia 1999 r. do czerwca 2001 r. W oparciu o przyjęte kryteria została przeprowadzona kwalifikacja pacjentów do grup: badawczej (33 osoby) oraz kontrolnej (28 osób). Tych 61 pacjentów stanowi materiał badań. Kryteria spełniały dzieci w wieku do 12 r.ż. zakwalifikowane do leczenia metodą wszczepienia implantu ślimakowego, a następnie dalszej terapii. Grupy: badawcza i kontrolna były jednorodne, w tym sensie, że nie różniły się od siebie znamiennie statystycznie w 1 Narząd artykulacyjny służący do wytwarzania dźwięków mowy składa się z: aparatu oddechowego, który wytwarza prąd powietrza, niezbędny do powstania dźwięków mowy oraz aparatu fonacyjnego, czyli krtani, w której powstaje dźwięk, i nasady, do której zalicza się znajdujące się ponad krtanią jamy: ustną, gardłową i pośrednio - nosową. 2

3 momencie rozpoczynania programu fizjoterapii oddechowej. Programem fizjoterapii oddechowej została objęta grupa 33 dzieci korzystających z implantów ślimakowych, które stanowiły grupę badawczą. Grupę kontrolną stanowili pacjenci implantowani spełniający założone kryteria kwalifikacji, którzy nie realizowali programu fizjoterapii oddechowej. Dokonano analizy nagrań głosu dzieci z obu grup tj. badawczej i kontrolnej, przed i po 6 miesiącach od rozpoczęcia programu fizjoterapii oddechowej, przy użyciu analizatora cech akustycznych głosu firmy Kay [1,8]. Tabela 1. Układ wg płci w grupie badanej i kontrolnej Grupa badana Grupa kontrolna Razem Dziewczynki Chłopcy Razem obie płcie Źródło: opracowanie własne Zgodnie w wynikiem testu χ 2 -Pearsona rozkład płci w obu grupach, badanej i kontrolnej, nie różnił się w stopniu znamiennym. Średnia wieku policzona w grupie badanej wyniosła 74±34 (s.d.) miesiąca (N=33), a w grupie kontrolnej 81±36 (s.d.) miesiąca (N=28). Test t-studenta dla prób niezależnych nie wykazał zróżnicowania w średnim wieku między grupami. Podział materiału badawczego ze względu na typ głuchoty jest przedstawiony w poniższej tabeli. Tabela 2. Układ materiału wg podziału ze względu na typ głuchoty Grupa badana Grupa kontrolna Razem PRE PRE/WW PERI POST Razem Źródło: opracowanie własne Legenda: PRE głuchota prelingwalna PRE/WW - głuchota prelingwalna/ wielowadzie czyli wady złożone typu: MPD, zaburzenia neurologiczne PERI głuchota perilingwalna POST głuchota postlingwalna Liczebności uzyskane przy zastosowaniu powyższego kryterium podziału na podgrupy są zbyt małe, aby możliwa była wiarygodna analiza statystyczna. Do przeprowadzenia dalszej 3

4 analizy połączono, w obrębie grupy badanej lub kontrolnej, grupy prelingwalną (PRE) z grupą prelingwalną dzieci z wadami złożonymi tzw. wielowadziem (PRE/WW) oraz grupę perilingwalną (PERI) z grupą postlingwalną (POST). W takim układzie podziału między grupą z głuchotą prelingwalną (PRE) a grupą z głuchotą nieprelingwalną (NIE-PRE) test χ 2 -Pearsona nie wykazał różnic w rozkładzie ze względu na typ głuchoty między grupami: badaną i kontrolną. Wzięto również pod uwagę średni czas aparatowania przed wszczepieniem implantu ślimakowego u dzieci w obu grupach. W grupie badanej średni czas aparatowania dzieci wynosił 3,0±2,2 (s.d.) roku (N=33), a w grupie kontrolnej 3,2±2,8 (s.d.) roku (N=28). Test t-studenta dla prób niezależnych nie wykazał zróżnicowania w średnim okresie aparatowania między tymi grupami. Dokonano również podziału w grupach ze względu na typ zastosowanego implantu ślimakowego. Liczebności grup przy zastosowaniu podziału ze względu na typ wszczepionego implantu prezentuje tabela zamieszczona poniżej. Tabela 3. Liczebność ze względy na zastosowany rodzaj implantu ślimakowego Legenda: Grupa badana Grupa kontrolna Razem C C N Razem C40 implant ślimakowy Combi 40, firmy MED-el C40+ - implant ślimakowy Combi 40+, firmy MED-el N - implant ślimakowy Nucleus, firmy Cochlear Źródło: opracowanie własne Reprezentatywność w innych grupach niż użytkownicy implantu ślimakowego C40+ jest zbyt mała, aby można było zastosować wiarygodne testy statystyczne. Określono również średnią częstość specjalistycznych konsultacji terapeutycznych tj. logopedycznych, pedagogicznych, psychologicznych oraz fizjoterapeutycznych, związanych z realizacją indywidualnego programu usprawniania dziecka niesłyszącego korzystającego z implantu ślimakowego, która w ciągu miesiąca w grupie badanej wyniosła 10,1±5,5 (s.d.) (N=33), a w grupie kontrolnej 8,9±4,0 (s.d.) (N=28). Test t-studenta dla prób niezależnych nie wykazał zróżnicowania w częstości korzystania z pomocy specjalisty w procesie usprawniania pomiędzy obiema grupami. 4

5 METODY A. Fizjoterapia oddechowa Fizjoterapia oddechowa, podobnie jak każdy rodzaj rehabilitacji, wymaga systematyczności oraz czasu, aby osiągnąć zamierzone efekty. Stąd w czasie sesji terapeutycznych przez okres sześciu miesięcy realizowane były następujące cele fizjoterapii oddechowej: znormalizowanie napięcia mięśniowego, korygowanie błędnych wzorców oddychania, różnicowanie faz wdechu i wydechu, skoordynowanie pracy mięśni oddechowych, wydłużenie fazy wydechu przy zachowaniu równomierności jego siły oraz wykształcenie umiejętności synchronizowania długości wydechu z treścią wypowiedzi. Na zajęciach dążono do tego, aby głos stanowił integralny składnik ekspresji psychoruchowej. W czasie zajęć fizjoterapeutycznych nie zakładano więc podziału na ćwiczenia oddechowe i głosowe. Głos organiczny był traktowany się jako dźwiękowa postać oddechu, realizowana wyłącznie w fazie wydechu. Taki głos bazuje na przedłużeniu naturalnego wydechu i powinien wypływać z ciała bez niepotrzebnych napięć mięśniowych. W prowadzonych działaniach usprawniających uwzględniano również fakt, iż wzmożone napięcie mięśniowe całego ciała, oprócz swego traumatyzującego aspektu, wywiera także negatywny wpływ na jakość oddechu i głosu dziecka. Sama modyfikacja postawy ciała poprzez dobór odpowiedniej pozycji powodowała rozluźnienie mięśni, a w konsekwencji również mięśni narządu mowy biorących udział w oddychaniu, fonacji i artykulacji. Stąd, zajęcia z fizjoterapii oddechowej rozpoczynano od odpowiedniego przygotowania dziecka do ćwiczeń zasadniczych. W praktyce efekt taki uzyskiwano np. w czasie gier i zabaw (np. gdy dziecko porusza się na czterech kończynach lub w pozycji siedzącej pracuje na dużej gumowej piłce). Działania fizjoterapeutyczne z zakresu motoryki dużej tworzyły więc uzupełnienie programu terapii dla ćwiczeń właściwych z zakresu fizjoterapii oddechowej w przypadku dzieci korzystających z implantów ślimakowych z grupy badawczej. Należy zdać sobie sprawę, iż stymulowanie i korygowanie mowy nie da jednak oczekiwanych efektów, dopóki duże wzorce ruchowe nie stworzą podstawy dla ruchów selektywnych np. artykulacyjnych. Ruchy artykulacyjne wymagają precyzyjnej kontroli ośrodkowego układu nerwowego oraz pracy grup mięśniowych odpowiedzialnych za oddychanie, fonację i artykulację. Duża różnorodność form działania z zakresu fizjoterapii (zajęcia były realizowane zarówno w plenerze, jak i w sali czy na basenie) sprzyjała m.in.: różnicowaniu fazy wdechu i wydechu, wydłużeniu fazy wydechu przy zachowaniu równomierności jego siły oraz 5

6 wykształceniu umiejętności skoordynowania długości wydechu z treścią wypowiedzi. Również w ćwiczeniach zasadniczych poprzez działania ruchowe, które sprzyjały uwolnieniu się oddechu torem dolno-żebrowym realizowane były cele etapowe fizjoterapii oddechowej. Doświadczenia dziecka wyniesione z tych zajęć często stanowiły bazę do pracy dla innych specjalistów, zaangażowanych w jego terapię. Stąd zajęcia z fizjoterapii oddechowej zazwyczaj odbywały się przed zajęciami z logopedą czy foniatrą, gdyż pozwalają na potrzebne w pracy tych specjalistów rozluźnienie mięśni narządu mowy dziecka. B. Analiza cech akustycznych głosu z użyciem MDVP - CSL KAY. Oceny postępów w usprawnianiu czynności fałdów głosowych za pomocą fizjoterapii oddechowej prowadzonej przez okres sześciu miesięcy dokonano poprzez pomiar funkcjonowania narządu głosu oraz analizę cech akustyczną głosu (CSL Kay). Rejestracji i analizy cech akustycznych głosu dziecka podczas fonacji głoski a dokonano przy użyciu procedury MDVP (MultiDimensional Voice Profile) systemu CSL (Computerized Speech Lab) w wersji 4300B firmy Kay. Dźwięk był rejestrowany przy użyciu wysokiej jakości mikrofonu i po przetworzeniu na postać cyfrową analizowany według standardów opisanych w literaturze [1,8]. W zależności od rodzaju zapisu, obliczano od 17 do 19 deskryptorów dźwięku, które zostały pogrupowane według opisywanych przez nie cech głosu. Podział deskryptorów był następujący (w podpunktach podano listę deskryptorów związanych z daną cechą): perturbacje częstotliwości: a. Jita Absolute Jitter (jitter bezwzględny) b. Jitt Jitter Percent (jitter względny) c. RAP Relative Average Perturbation (średnie względne zakłócenie) d. PPQ Pitch Period Perturbation Quotient (współczynnik zakłócenia okresu sygnału) e. sppq Smoothed Pitch Perturbation Quotient (wygładzony PRQ) f. vfo Fundamental Frequency Variation (odchylenie standardowe Fo) perturbacje amplitudy: a. ShdB Shimmer in db (shimmer bezwzględny) b. Shim Shimmer Percent (shimmer względny) c. APQ Amplitude Perturbation Quotient (współczynnik zakłócenia amplitudy) d. sapq Smoothed Amplitude Perturbation Quotient (wygładzony APQ) 6

7 e. vam Peak Amplitude Variation (odchylenie standardowe amplitudy) zaburzenia struktury harmonicznej sygnału i zawartości szumu: a. NHR Noise-to-Harmonic Ratio (stosunek szumu do harmonicznych) b. VTI Voice Turbulence Index (indeks zaburzenia głosu) c. SPI Soft Phonation Index (indeks fonacji miękkiej) parametry drżeniowe (tremoru): a. FTRI Fo Tremor Intensity Index (indeks intensywności drżenia Fo) b. ATRI Amplitude Tremor Intensity Index (indeks intensywności drżenia amplitudy) oceny przerw w fonacji: a. DVB Degree of Voice Breaks (stopień załamań głosu) oceny podharmonicznych: a. DSH Degree of Sub-Harmonics (stopień segmentów z podharmonicznymi) nieregularność głosu: a. DUV Degree of Voiceless (stopień bezgłośności) C. Metodyka analizy statystycznej Na podstawie danych z analizy nagrań przeprowadzono obliczenia, a uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Celem analizy było przeprowadzenie obiektywnej oceny zmian zachodzących w głosie dzieci poddanych usprawnieniu oddechowemu w stosunku do grupy kontrolnej. Trzyetapową analizę przeprowadzono w następujących krokach: porównanie stanu początkowego między grupami, zbadanie efektu rehabilitacji i porównanie efektu rehabilitacji ze zmianami w grupie kontrolnej. Pierwszy etap polegał na porównaniu stanu początkowego obu grup. Celem było sprawdzenie czy głosy w obu grupach, rehabilitowanej i kontrolnej nie różniły się w sposób znaczący na początku eksperymentu. Brak znaczących różnic jest świadectwem dobrego zrównoważenia materiału i zwiększa wiarygodność dalszych porównań między grupami. Porównania takie miały miejsce w etapie trzecim. Jako test statystyczny porównujący grupy wykorzystano analizę wariancji (ANOVA) zastosowaną do pojedynczych deskryptorów z jednym czynnikiem, REHABILITACJA o dwóch poziomach wartości (BYŁ lub NIE BYŁ REHABILITOWANY). Za krytyczną wartość poziomu istotności przyjęto p<0,05. W drugim etapie analizy zbadano zmiany w cechach akustycznych głosu, jakie miały miejsce w wyniku prowadzonej rehabilitacji. Wartości deskryptorów głosu z grupy dzieci rehabilitowanych zmierzone po 6 miesiącach porównano ze stanem początkowym. Spadek 7

8 wartości deskryptorów w tym okresie uznano za EFEKT rehabilitacji. Do analizy danych zastosowano test t-studenta dla par, a więc w istocie badano, czy EFEKT jest znamiennie różny od zera. Znamienność statystyczną efektu rehabilitacji oznaczano liczbą gwiazdek wg następującego schematu: *: p<0,05, **: p<0,01, ***: p<0,005. W trzecim etapie analizy skompensowano wpływ czasu na uzyskane wyniki. Skompensowanie to uzyskano poprzez porównanie efektu w grupie podlegającej usprawnieniu, na którą oddziaływały dwa czynniki, czas i rehabilitacja, z efektem w grupie kontrolnej, która podlegała tylko wpływowi czynnika czasu. W tym celu porównano spadki wartości deskryptorów głosu (EFEKTY), jakie zaobserwowano w okresie 6 miesięcy pomiędzy grupą rehabilitowaną a kontrolną. Do analizy zastosowano test ANOVA do efektów obliczonych z pojedynczych deskryptorów. Analiza była jednoczynnikowa, z czynnikiem REHABILITACJA takim samym jak w etapie pierwszym. Znamienność statystyczną efektu skompensowanego oznaczano gwiazdkami wg schematu opisanego powyżej. Analizy przeprowadzono przy wykorzystaniu pakietu STATISTICA 5.1 [10]. REZULTATY W tabeli zamieszczonej poniżej przedstawiono wyniki analiz statystycznych. Każdy z wierszy tabeli zawiera dane jednego deskryptora głosu. W pierwszej grupie kolumn o nagłówku Stan początkowy zgromadzono dane pochodzące z pomiarów na początku eksperymentu, przed podjęciem usprawnienia oddechowego. Oddzielnie przytoczono liczby dla grupy poddanej później fizjoterapii i oddzielnie dla grupy kontrolnej. Kolejne kolumny zawierają liczbę przypadków (N) poddanych analizie, średnią arytmetyczną wartości deskryptorów (Średnia) i standardowe odchylenie wartości deskryptorów (s.d.). Dla żadnego z deskryptorów różnica średnich nie była znamienna statystycznie między grupą dzieci zakwalifikowanych do fizjoterapii i grupą kontrolną. Dane o efekcie trwającej 6 miesięcy fizjoterapii przedstawiono w drugiej grupie kolumn zatytułowanej Spadek po 6 miesiącach. W kolumnach Fizjoterapia podano średnią wartość różnicy deskryptorów między stanem początkowym a stanem po rehabilitacji (Różn1), standardowe odchylenie tej różnicy (s.d.) oraz stopień istotności efektu fizjoterapii w tej grupie wyrażony liczbą gwiazdek (Efekt1). Wartości dodatnie przedstawione w kolumnie (Różn1) są wyrazem korzystnych zmian w głosie po przebytej fizjoterapii. Różnice w wartościach deskryptorów (Różn2) i ich standardowe odchylenia dla grupy kontrolnej podano w kolumnach Kontrola. Wartości ujemne zamieszczone w kolumnie (Różn2) są 8

9 wyrazem niekorzystnych zmian w głosie, bowiem oznaczają bezwzględny przyrost wartości deskryptorów i zbliżenie się do granic normy. Kolumna Efekt2 zawiera ocenę stopnia istotności różnicy między średnimi spadkami Różn1 i Różn2 dla obu grup. Czyli jest to ocena istotności efektu fizjoterapii po skompensowaniu czynnika czasu. Tabela 4. Wyniki analiz statystycznych deskryptorów głosu Stan początkowy Spadek po 6 miesiącach Fizjoterapia Kontrola Fizjoterapia Kontrola N Średnia s.d. N Średnia s.d. Różn1 s.d. Efekt1 Różn2 s.d. Efekt2 Jita [µs] 33 76,04 45, ,34 54,67 32,49 51,47 *** -16,74 62,21 *** Jitt [%] 33 2,40 1, ,19 1,41 1,17 1,74 *** -0,39 1,60 *** RAP [%] 33 1,42 1, ,31 0,83 0,68 1,03 *** -0,24 0,93 *** PPQ [%] 33 1,47 1, ,33 0,91 0,74 1,08 *** -0,22 0,99 *** sppq [%] 33 2,17 1, ,95 2,06 1,23 1,73 *** 0,08 1,48 ** vf 0 [%] 33 7,45 6, ,41 5,72 4,17 6,05 *** -0,04 7,31 * ShdB [db] 33 0,64 0, ,60 0,29 0,26 0,42 *** -0,13 0,34 *** Shim [%] 33 6,85 4, ,53 2,94 2,55 4,15 *** -1,30 3,46 *** APQ [%] 33 5,87 4, ,48 2,44 2,26 4,33 ** -0,74 2,98 *** sapq [%] 33 8,85 5, ,75 3,38 2,46 5,09 ** -0,68 4,25 * vam [%] 33 20,06 11, ,46 7,94 5,44 9,92 *** -4,55 10,30 *** NHR 33 0,22 0, ,18 0,09 0,09 0,14 *** -0,01 0,09 *** VTI 33 0,08 0, ,08 0,03 0,02 0,05 * -0,01 0,07 * SPI 33 4,13 3, ,12 2,62 0,23 5,32-0,85 5,81 FTRI [%] 26 2,45 2, ,21 2,17 1,67 2,58 * -0,17 2,20 ATRI [%] 30 7,32 6, ,16 3,55 1,04 6,45-0,06 4,59 DVB [%] 33 3,81 8, ,19 2,70 3,67 8,43 * -0,29 5,54 * DSH [%] 33 3,39 7, ,41 4,60 2,24 7,49-2,04 7,67 * DUV [%] 33 8,19 12, ,03 12,64 5,41 14,32 * -3,06 18,51 * Źródło: opracowanie własne DYSKUSJA Oceny czynności pracy fałdów głosowych dokonano na podstawie rejestracji i analizy cech akustycznych głosów dzieci z uszkodzonym narządem słuchu podczas fonacji przy użyciu procedury MDVP (MultiDimensional Voice Profile). W czasie oceny przyjęto założenie spełnienia kryteriów jednolitej metodyki badania, stosowania tych samych testów, aparatury, warunków w jakich nagrywane są głosy oraz oceny względnych zmian parametrów akustycznych w zaburzeniach głosu i mowy. Rygor stosowania określonej metodyki badania tzn. samego nagrania głosu oraz ściśle określonego postępowania przy analizie, może dać 9

10 efekt w postaci stosunkowo wiarygodnych, powtarzalnych informacji o zaburzeniach amplitudy, częstotliwości, poziomu hałasu, drżenia głosu, bezgłosu itd., występujących na poziomie generatora tonu krtaniowego.[8] Po sześciu miesiącach fizjoterapii oddechowej widoczna jest poprawa wartości wszystkich deskryptorów cech głosu w grupie z fizjoterapią oddechową (grupa badana). W grupie tej poprawie w znacznym stopniu uległy parametry częstotliwościowe, (Jita, Jitt, RAP, PPQ, sppq, vfo) które m.in. odzwierciedlają stan kontroli napięcia mięśniowego. Równocześnie zaobserwowano zjawisko niemożności utrzymania stałej częstotliwości fonacji co bez wątpienia jest efektem defektu słuchu, a w następstwie powoduje obniżenie kontroli stopnia napięcia fałdów głosowych. Zgodnie z oczekiwaniami poprawie uległy również parametry amplitudowe (ShdB, Shim, APQ, sapq, vam) odzwierciedlające istotność osiągnięcia poprawności wzorca oddechowego na proces tworzenia głosu. W grupie kontrolnej bez fizjoterapii oddechowej - zaobserwowano nie tylko brak poprawy parametrów częstotliwościowych oraz amplitudowych, ale nawet ich regres. WNIOSKI 1. Fizjoterapia oddechowa wprowadziła korzystne zmiany w sposobie tworzenia się głosu u dzieci implantowanych i powinna stanowić stały element indywidualnego programu kompleksowej rehabilitacji dzieci niesłyszących korzystających z implantów ślimakowych. Ponadto fizjoterapia oddechowa może stać się propozycją poszerzającą spektrum działań realizowanych w procesie usprawniania dzieci głuchych po operacji wszczepienia implantu ślimakowego w innych krajach europejskich. 2. Wyniki uzyskane przy pomocy prezentowanej techniki pomiarowej pozwalają na dobrą kontrolę i ocenę dynamiki zmian w czasie prowadzonego procesu usprawniania oraz wskazują na fakt, iż obraz pracy fałdów głosowych zmienia się w efekcie prowadzonego procesu usprawniania, w którym uwzględniono fizjoterapię oddechową. 3. Zdefiniowana metodyka badania i analizy cech akustycznych głosu ludzkiego jest warunkiem nieodzownym w różnicowaniu zarówno typu zaburzeń głosu, jak i oceny postępów prowadzonego procesu usprawniania głosu dzieci z uszkodzonym narządem słuchu korzystających z implantów ślimakowych. 4. Mierzalne ilościowe własności głosu ludzkiego, którego cechy są powtarzalne stanowią obiektywne źródło pomiarowe, stąd wskazane jest doskonalenie nieinwazyjnych metod badawczych i diagnostycznych z wykorzystaniem głosu i mowy. 10

11 5. Wyniki pomiarów uzyskane w procesie fizjoterapii oddechowej potwierdzają kliniczną wartość analizy akustycznej metodą MDVP w ocenie pracy narządu głosu. LITERATURA [1] K. Lierde, M. Moerman, H. Vermeersch, P. Cauwenberge: An introduction to computerised speech lab. Acta oto-rhino-laryngologica belg., 50, , [2] M. Lisiecka-Biełanowicz, J. Zielińska: Efficacy of physiotherapy of breathing in children using cochlear implants. Pilot study, 4 th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery, Berlin, , [3] B. Maniecka-Aleksandrowicz, A. Szkiełkowska: Zaburzenia głosu i rehabilitacja osób z uszkodzonym narządem słuchu w: Zaburzenia głosu badanie diagnozowanie metody usprawniania, Warszawa, Wydawnictwo DiG, [4] A. Mitrynowicz-Modrzejewska: Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, Warszawa, PZWL, [5] T. Moczadłowski, A. Grzanka, Z. Pawłowski: Przegląd metod wizualizacji drgań fałdów głosowych. Audiofonologia XIII, , [6] C.H. Shadle, S.J Mair: Quantifying spectral characteristics of fricatives. Proc Intl. Conf. on Spoken Lang. Proc., ICSLP, [7] I. Styczek: Logopedia, Warszawa, PWN, [8] P. Świdziński; Przydatność analizy akustycznej w diagnostyce zaburzeń głosu, Rozprawa habilitacyjna, Poznań, [9] R. Tadeusiewicz: Sygnał mowy, Warszawa, Wyd. Komunikacji i Łączności, [10] StatSoft, Inc. STATISTICA for Windows [Computer program manual]. Tulsa, THE INFLUENCE OF BREATHING PHYSIOTHERAPY ON VOICE PRODUCTION IN CHILDREN WITH COCHLEAR IMPLANT. Key words: breathing physiotherapy, cochlear implants, acoustic voice characters analysis (MDVP - CSL Kay) Abstract: The paper presents the results of physiotherapy of breathing in deaf children after cochlear implantation. Vocal folds activity were recorded with the use of acoustic voice features and were analyzed with MultiDimensional Voice Profile (MDVP) CSL KAY.Physiotherapy of breathing - in the authors opinion is an important part of voice therapy program for implanted children, and technical measures proposed here enable good control over the process of hearing, voice and speech rehabilitation. 11