This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Quality of voice after implantation of hyaluronic acid to the vocal folds preliminary report, Marc Remacle 3 SUMMARY voice improving method is usually applied in several indications such as: hyaluronic acid augmentation took part in the rehabilitation program that included series of voice emission exercises before operation and up to 3 Injection of the hyaluronic acid to the vocal folds improves method improving quality of voice and can be safe alternative for no surgery - / Zaburzenia głosu spowodowane niepełnym zwarciem szpary głośni podczas fonacji są istotnym problemem klinicznym w codziennej praktyce foniatrycznej. Dysfunkcja ta przejawia się głosem astenicznym, o zabarwieniu chuchającym, powoduje chrypkę, osłabienie i męczliwość głosu, jak również zawężenie zakresu dynamicznego głosu. Często inicjuje to powstanie w ramach kompensacji nadmiernych napięć w obrębie mięśni krtani i szyi. Przyczynami takich zaburzeń głosu są m.in. presbyfonia, jednostronne porażenie fałdów głosowych, niewydolność fonacyjna głośni w przebiegu czynnościowych zaburzeń głosu, blizny fałdów głosowych czy rowek głośni. Jedną z aktualnych, nowoczesnych metod leczenia jest implantacja materiałów allogennych do fałdów

2 Tabela I. głosowych. Iniekcyjna laryngoplastyka została po raz pierwszy opisana przez Bruningsa w 1911 roku, a wprowadzona ponownie przez Arnolda w latach 60. XX wieku [1]. Idealny materiał do iniekcji powinien być łatwo osiągalny, niedrogi, dobrze tolerowany przez pacjenta, odporny na resorpcję, łatwy do zastosowania oraz całkowicie biokompatybilny [1, 2]. Na przestrzeni ostatnich kilku dekad wykorzystywano do augmentacji różne preparaty, takie jak teflon, kolagen wołowy, kolagen autogenny, kolagen homogenny, hydroxyapatyty wapniowe oraz tłuszcz autogenny. W ostatnim czasie wielu fonochirurgów stosuje kwas hialuronowy (cross-linked), który nie daje odczynów zapalnych w obrębie fałdów głosowych. Kwas hialuronowy jest jednym z naturalnych składników przestrzeni Reinkego, zapewnia po iniekcji elastyczność warstwy powierzchownej blaszki właściwej, wykazuje dość długą trwałość po wstrzyknięciu do fałdu głosowego oraz, jak wskazują wstępne badania histologiczne, ma zdolność pobudzania produkcji endogennego kolagenu, kwasu hialuronowgo i fibroblastów [2 5]. Celem pracy była ocena jakości głosu u pacjentów, u których zastosowano chirurgiczną metodę poprawy głosu w postaci wstrzyknięcia kwasu hialuronowego do fałdów głosowych. M M M M M Materiał pracy stanowiło 15 pacjentów z zaburzeniami głosu i trudnościami w jego tworzeniu. Pacjenci zgłaszali takie objawy jak przewlekła chrypka, głos słaby, obłożony, trudności w mówieniu dłuższych fraz, zaniki głosu, bóle szyi i bóle gardła podczas mówienia. Wśród pacjentów było 10 kobiet i 5 mężczyzn w wieku od 36 do 76 lat (średnia wieku 56,6 roku). Wszystkich badanych zakwalifikowano do laryngoplastyki iniekcyjnej polegającej na wstrzyknięciu kwasu hialuronowego do fałdów głosowych. W grupie badanej było sześciu pacjentów z niewydolnością fonacyjną szpary głośni i atrofią fałdów głosowych w przebiegu zaburzeń czynnościowych głosu, dwóch pacjentów z presbyfonią, trzy osoby z bliznami i atrofią fałdów głosowych oraz czterech pacjentów z jednostronnym porażeniem fałdów głosowych (Tab. I). Pacjenci stanowiący grupę badawczą w pracy poddani zostali badaniu laryngologiczno-foniatrycznemu, ze szczególną oceną krtani oraz jakości tworzonego głosu. Każdy pacjent miał wykonane badania wideostrobolaryngoskopowe przy użyciu aparatury EndoStrob DX Xion 327. W badaniu oceniano stopień zwarcia fałdów głosowych podczas fonacji, symetrię, regularność 437

3 Ryc. 1. Unilateral vocal fold paralysis; videostroboscopy of the larynx a) before surgery, b) after surgery i amplitudę drgań, falę śluzówkową, różnicę poziomu fałdów głosowych. W badaniu wideostroboskopowym u wszystkich pacjentów podczas wykonywania zadań głosowych stwierdzono szparę fonacyjną, która w zależności od rodzaju patologii występowała na całej długości głośni (porażenie fałdu głosowego) lub miała kształt wrzecionowaty (presbyphonia) i występowała w części środkowej. We wszystkich przypadkach porażenia fałdu głosowego nie zarejestrowano drgań po stronie patologii zaś po stronie ruchomych oddechowo i fonacyjnie fałdów drgania i amplituda były prawidłowe. W przypadkach presbyfonii i zaburzeń głosu o typie dysfonii hypofunkcjonalnej amplituda drgań była zwiększona. Brak lub niedostateczne zwarcie fonacyjne na poziomie głośni były podstawowym kryterium kwalifikacji do augmentacji kwasu hialuronowego do fałdu lub fałdów głosowych w celu przywrócenia właściwych warunków do tworzenia dźwięcznego głosu. Do oceny głosu pacjentów zastosowano opisaną przez Hirano w 1981 roku skalę Japońskiego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów GRBAS. W metodzie tej oceniany jest stopień chrypki G (grade), szorstkość głosu R (roughness), głos o charakterze chuchającym B (breathiness), głos słaby A (asthenic) oraz głos napięty S (strained). Każdy z tych parametrów określany jest przez Hirano w czterostopniowej skali natężenia zaburzeń od 0 do 3. Badanie przedstawiano w formie zapisu G0 3 R0 3 B0 3 A0 3 S0 3. W celu obiektywnej oceny głosu zastosowano wieloparametryczną analizę głosu MDVP (Multidimensional Voice Program), którą przeprowadzono przy użyciu aparatury firmy KAY CSL. Do analizy wykorzystano samogłoskę a w przedłużonej fonacji, którą zarejestrowano przy użyciu mikrofonu pojemnościowego AKG cechowanego przez firmę KAY. Parametry oceniane w tym programie są zawarte w grupach określających cechy fizyczne głosu: parametry oceniające względną zmianę częstotliwości (Jitt, RAP, PPQ, sppq,vfo), parametry oceniające względną zmianę amplitudy analizowanej próbki głosu (Shimm, APQ, sapq, vam), parametry względnych pomiarów hałasu (NHR, ATI, SPI), parametry pomiarów drżenia głosu (FTRI, ATRI), parametry oceny przerw w głosie (DVB), parametry względnych pomiarów komponentów subharmonicznych (DSH) oraz parametry względnych pomiarów nieregularności głosu (DUV). Badania kontrolne obejmujące ocenę percepcyjną głosu (GRBAS), wideostroboskopię oraz badania akustyczne głosu przeprowadzano miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po iniekcji kwasu hialuronowego. Wyniki badań głosów pacjentów poddano analizie akustycznej z wykorzystaniem testu t-studenta. Za wartości istotne statystycznie przyjęto wartość współczynnika p na poziomie 0,05. Zabieg operacyjny był wykonywany w znieczuleniu ogólnym Jet Ventilation, przy użyciu podwieszanego laryngoskopu. Do wstrzyknięć zastosowano preparat kwasu hialuronowego Surgiderm 24 XP firmy Allergan, który podawano przez igłę dokrtaniową o średnicy 25 gauge (0,5 mm). Preparat wstrzykiwano jak najbliżej głębokiej warstwy blaszki właściwej fałdu głosowego. W jednostronnym porażeniu fałdu głosowego iniekcje wykonywano w punkcie położonym ku przodowi, bocznie i przyśrodkowo od wyrostka głosowego, a w razie potrzeby w połowie długości fałdu głosowego, by uzyskać wystarczające wypełnienie przestrzeni Reinkego w przednim odcinku fałdu. W przypadku blizn fałdów głosowych w pierwszym etapie odpreparowano warstwę nabłonkową w obszarze zrostu przy użyciu promienia laserowego CO 2 (Acuspot mikromanipulator, Sharplan), a następnie wstrzykiwano kwas hialuronowy, by wyrównać ubytek w obrębie fałdu. W pozostałych przypadkach punkty wstrzyknięć były ustalane indywidualnie w zależności od wskazania. Ilość podawanego kwasu hialuronowego wynosiła od 0,2 do 0,8 ml dla jednego pacjenta [6 9].

4 U chorych z presbyfonią oraz z niewydolnością fonacyjną szpary głośni i atrofią fałdów głosowych w przebiegu zaburzeń czynnościowych głosu kwas hialuronowy podawano do przestrzeni Reinkego, jak najbliżej więzadła głosowego, by uzyskać korekcję kształtu fałdu głosowego i przemieszczenie brzegu wolnego do linii środkowej. W okresie pooperacyjnym zalecano przyjmowanie antybiotyku przez 6 dni oraz spokój głosowy przez 2 dni u wszystkich, z wyjątkiem pacjentów z blizną, u których bezwzględny zakaz mówienia obowiązywał 8 dni. W ramach programu opieki nad pacjentem po augmentacji kwasu hialuronowego do fałdów głosowych realizowanego w Klinice Audiologii i Foniatrii IFPS, pacjenci przechodzili cykl ćwiczeń emisyjnych w okresie pooperacyjnym trwający 3 miesiące (1 raz w tygodniu). Tabela II. R A S R A S R A S R A S 5 6 Po zabiegu augmentacji kwasu hialuronowego do fałdów głosowych w badaniu przedmiotowym we wszystkich przypadkach stwierdzono pełne zwarcie fonacyjne (Ryc. 1). Po miesiącu od zabiegu w badaniu wideostroboskopowym u 8 pacjentów zaobserwowano powrót drgań fałdów głosowych, które u 6 badanych pacjentów były nieregularne, w 2 przypadkach zaobserwowano pełną regularność drgań. Po kolejnych trzech miesiącach obserwacji drgania fałdów głosowych, do których podano kwas hialuronowy, występowały u 13 pacjentów. W 2 przypadkach (porażenia jednostronne fałdów i w przypadku współistnienia blizny) nie stwierdzono drgań fałdów głosowych w całym okresie obserwacji, również po 6 miesiącach od augmentacji. Badanie wideostroboskopowe krtani wykonane po 1, 3 i 6 miesiącach od operacji nie wykazało ubytków kwasu hialuronowego podanego do fałdu głosowego istotnie wpływającego na kształt i wydolność głośni (Ryc. 2). Zastosowanie metody laryngoplastyki iniekcyjnej u operowanych pacjentów z niewydolnością fonacyjną szpary głośni spowodowało subiektywną poprawę jakości głosu ocenianego w skali GRBAS. W zakresie każdego badanego parametru uzyskano zmniejszenie stopnia jego nasilenia w poszczególnych okresach obserwacji po zabiegu, po upływie 1, 3 i 6 miesięcy (Tab. II). Największą poprawę głosu obserwowano miesiąc po zabiegu (p=0,0002), a w kolejnych miesiącach dalszą poprawę istotną statystycznie (p=0,000002) i stabilizację głosu. Różnice wartości parametrów GRBAS przed i po zabiegu były istotne statystycznie dla każdego ocenianego okresu, a szczególnie po upływie 6 miesięcy od augmentacji (Ryc. 2). Analiza każdej cechy z osobna pokazała, że największą poprawę uzyskano w zakresie 439

5 Tabela III. parametru G (stopień chrypki) oraz B (głos chuchający). W zakresie cechy G po pierwszym miesiącu uzyskano poprawę przy poziomie istotności p=0,003, po sześciu miesiącach poziom istotności wynosił 0, Cecha R opisująca szorstkość w głosie zmieniała się w czasie, lecz największy poziom istotności uzyskała po 6 miesiącach po zabiegu. Cecha B pośrednio oceniająca stopień zwarcia fonacyjnego, poprawiła się znacząco w pierwszym miesiącu po zabiegu (p=0,0002), a następnie istotnie statystycznie poprawiała się w czasie, uzyskując po 6 miesiącach stabilizację (p=0,000002). Cecha A poprawiła się u wszystkich pacjentów w każdym okresie obserwacji, największą istotność uzyskując po sześciu miesiącach po zabiegu (p=0,0003). Cecha S określająca głos jako napięty, spastyczny wykazywała istotną statystycznie poprawę i normalizację po sześciu miesiącach od zabiegu (p=0,005). Analiza badań akustycznych głosu pokazała poprawę struktury akustycznej głosu u wszystkich pacjentów po zabiegu wstrzyknięcia kwasu hialuronowego do fałdów głosowych (Tab. III). Największą i najszybszą poprawę istotnie statystyczną wykazano w grupie parametrów częstotliwościowych, a przede wszystkim w obrębie parametru vfo (wskaźnik zmiany częstotliwość podstawowej Fo), którego wartość przed zabiegiem wynosiła 4,57%, a po miesiącu 2,57% przy poziomie istotności (p=0,032). W przypadku pozostałych parametrów opisujących zaburzenia częstotliwości poprawę istotną statystycznie uzyskano po 3 miesiącach od zabiegu (Ryc. 3). W obrębie wszystkich parametrów określających zmiany amplitudy, tj. ShdB, Shim, APQ, sapq, vam uzyskano poprawę istotnie statystyczną po 6 miesiącach od zabiegu. W obrębie grupy parametrów oceniających zawartość składowych szumowych w badanych próbkach głosu wyniki były zróżnicowane, a ich poprawa następowała w różnych okresach obserwacji. Najszybszą poprawę, istotną statystycznie (p=0,032), uzyskano w miesiąc po zabiegu w zakresie parametru SPI, opisywanego jako wskaźnik dyskretnej fonacji. Parametr ten jest dobrym wskaźnikiem przywodzenia fałdów głosowych w czasie fonacji. Pacjenci, u których stwierdza się niepełne zwarcie fałdów głosowych podczas fonacji, będą charakteryzować się wysokim mianem tego wskaźnika. Wartość parametru NHR określającego stosunek szumu do sygnału wykazywał stopniową poprawę w kolejnych okresach obserwacji, uzyskując jednak dopiero po 6 miesiącach poprawę istotną statystycznie (p=0,04). Wskaźnik turbulencji głosu (VTI) ulegał normalizacji w każdym okresie obserwacji, nie wykazywał jednak poprawy istotnie statystycznej w badanej grupie. Normalizacja wartości parametrów szumowych była potwierdzeniem poprawy przywodzenia fałdów głosowych i redukcji szpary fonacyjnej po zabiegu wstrzyknięcia kwasu hialuronowego. Ryc. 2. Perceptual voice analysis in GRBAS scale before anv 6 months after surgery Wyniki uzyskane w pracy pokazały, że w przypadkach różnych patologii powodujących brak pełnego zwarcia fonacyjnego zastosowanie metody augmentacji kwasu hialuronowego do fałdów głosowych dało dobre i bardzo dobre efekty głosowe, skracając znacznie okres rehabilitacji głosu. Warto podkreślić, że pacjenci zakwalifikowani do tego rodzaju zabiegu zgłaszali zaburzenia głosu trwające średnio 2 lata. Wszyscy pacjenci byli również rehabilitowani foniatrycznie w przeszłości, nie uzyskując zadawalającej poprawy głosu. We wszystkich

6 Ryc. 3. Unilateral vocal fold paralysis in MDVP a) before, b) after surgery przypadkach po zabiegu uzyskano dostateczne zwarcie fałdów głosowych i znaczną poprawę techniki emisyjnej. Dobry rezultat operacyjny potwierdziły nie tylko badania wideostroboskopowe, lecz także obiektywne akustyczne badania głosu (Ryc. 3). Zgodnie z rekomendacjami wielu doświadczonych ośrodków klinicznych, w okresie pooperacyjnym pacjentów opisanych w pracy obowiązywał spokój głosowy bezpośrednio po zabiegu oraz cykle ćwiczeń emisyjnych prowadzonych 1 raz w tygodniu przez okres 3 miesięcy [6, 10, 11]. W grupie badawczej zaobserwowano u wszystkich pacjentów poprawę jakości głosu natychmiast po zastosowaniu leczenia, ale pełna stabilizacja głosu, istotna statystycznie i odczuwalna dla samego pacjenta, nastąpiła po 3 miesiącach. W ocenie percepcyjnej w zakresie wszystkich parametrów po zabiegu uzyskano poprawę, ale zaledwie w 2 przypadkach wyeliminowano całkowicie chrypkę (opisywaną przez parametr G). W ocenie autorów było to związane z pewnymi nieprawidłowościami i złymi nawykami w zakresie emisji głosu, które były obecne i zostały utrwalone w okresie przedoperacyjnym i miały wpływ na efekt końcowy. U większości badanych pacjentów w całym okresie pooperacyjnym istotną rolę odgrywał czynnik funkcjonalny, który występował u nich jako mechanizm kompensacyjny. W kilku przypadkach uniemożliwiało to uzyskanie zadawalających wyników głosowych. Najtrudniejszą grupę stanowili pacjenci z cechami dysfonii przedsionkowej, najlepsze wyniki głosowe bezpośrednio po zabiegu uzyskano u pacjentów z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego, co jest zgodne z doniesieniami literaturowymi [12 14]. Wydaje się, że bardzo ważne są kryteria kwalifikacji do zabiegu uwzględniające współistnienie zmian czynnościowych w obrębie traktu głosowego. Niektórzy autorzy podają, że najlepsze wyniki uzyskuje się w przypadku szpary fonacyjnej poniżej 3 mm [2]. Doświadczenia dotychczasowe autorów pracy pokazują, że wielkość szpary fonacyjnej jest bardzo istotna, ale również ważne jest to, jakiego odcinka głośni dotyczy i co jest przyczyną niewydolności głośni. W badanym materiale zaobserwowano najszybszy powrót drgań fałdu w przypadku owalnej szpary głośni, z maksymalną niedomykalnością w części środkowej. W całym okresie obserwacji trwającej 8 miesięcy nie zaobserwowano u pacjentów żadnych niepożądanych reakcji zapalnych w obrębie fałdów głosowych i innych struktur krtani, jak również nie stwierdzono resorpcji kwasu hialuronowego i pogorszenia głosu w tym okresie. Uzyskano wręcz efekt odwrotny, głos z miesiąca na miesiąc osiągał stabilność i normalizację w zakresie struktury akustycznej. Dane literaturowe wskazują, że kwas hialuronowy wprowadzony do przestrzeni Reinkego ma zdolność do stymulacji kolagenu własnego oraz kwasu hialuronowego, zapewniając długotrwałe wypełnienie i elastyczność fałdu głosowego [15, 16]. W porównaniu z innymi materiałami implantowanymi do fałdów głosowych, takimi jak tłuszcz autogenny, teflon, kolagen czy hydroxyapatyt wapniowy, kwas hialuronowy wydaje się być materiałem stosunkowo odpornym na resorpcję. W wymienionych przypadkach okres resorpcji następuje po 3 do 12 miesiącach [2, 3, 17 19]. Biokompatybilność, odporność na resorpcję oraz łatwość podania materiału i przede wszystkim trwały efekt głosowy powoduje, że metoda implantacji do fałdów głosowych wykorzystująca kwas hialuronowy jest bezpieczna i wartościowa. Iniekcja kwasu hialuronowego do fałdów głosowych poprawia znacząco funkcję fonacyjną krtani i jakość głosu u pacjentów z niewydolnością fonacyjną głośni. Wstrzyknięcie kwasu hialuronowego do fałdów głosowych jest skuteczną metodą poprawiającą ja- 441

7 kość głosu i przywracającą łatwość w mówieniu, zatem może stanowić bezpieczną alternatywę dla metod zachowawczych, wykorzystywanych w rehabilitacji zaburzonego głosu. Iniekcja kwasu hialuronowego do fałdów głosowych jest prostą, efektywną i szybką metodą przywracającą dobrą jakość głosu. 1. Pearl AW, Woo P, Ostrowski R, Mojica J, Mandell DL, Constantino P. A preliminaru report on micronized alloderm injection laryngoplasty. Laryngoscope, 2002;112: King M, Simpson B. Modern augmentation for glottic insufficiency. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;15: Remacle M, Lawson G. Injectable substances for vocal fold augmentation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2001;9: Rosen CA, Gartner-Schmidt J, Casiano R, Anderson T, Johnson F, Remacle M et al. Vocal fold augmentation with calcium hydroxylapatite: Twelve-month report. Laryngoscope, 2009;119: Caton T, Thibeault S, Klemuk S, Smith M. Viscoelasticity of hyaluronian and nonhyaluronian based vocal fold injectables: implications for mucosal versus muscle use. Laryngoscope, 2007;117: Remacle M, Lawson G. Results with collagen injection into the vocal folds for medialization. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;15: Remacle M, Lawson G, Delos M, Jamart J. Correcting vocal fold immobility by autologous collagen injection for voice rehabilitation. A short term study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999;108(8): Remacle M, Lawson G, Keghian J, Jamart J. Use of injectable autologous collagen for correcting glottis gaps: Initial results. J Voice, 1999;13(2): Remacle M, Lawson G, Jamart J, Delos M. Treatment of vocal immobility by injectable homologous collagen: short -term results. Eur Arch Otolaryngol, 2006;263: Remacle M, Dujardin JM, Lawson G. Treatment of vocal fold immobility by glutaraldehyde-cross-linked collagen injection: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995;104(6): Remacle M, Marbaix E, Bertrand B, Hamoir M, Eeckhaut J. Correction of glottis insufficiency by collagen injection. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990;99(6): Karpenko AN, Dworkin JP, Meleca RJ, Stachler RJ. Cymetra injection for unilateral vocal fold paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003;112: Milstein CF, Akst LM, Hicks D, Abelson TI. Long-term effects of micronized alloderm injection for unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope, 2005;115: Morgan JE, Zraick RI, Griffin AW, Bowen TL, Johnson FI. Injection versus medialization laryngoplasty for treatment of unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope, 2007;117: Borzacchiello A, Mayol L, Garskog O, Dahlqvist A, Ambrosio L. Evaluation of injection augmentation treatment of hyaluronic acid based materials on rabbit vocal folds viscoelasticity. J Materials Science: Materials in Medicine, 2005;16: Fink C, Lefebvre P. Implantation of esterified hyaluronic acid in microdissected Reinke s space after vocal fold microsurgery: first clinical experiences. Laryngoscope, 2005;115: Courey M. Homologous collagen substances for vocal fold augmentation. Laryngoscope, 2001;111: Kimura M. Nito T, Sakakibara K I, Tayama N, Niimi S. Clinical experience with collagen injection of the vocal fold: A study of 155 patients. Auris Nasus Larynx, 2008;35: Gillspie MB, Dozier TS, Day TA, Martin-Harris B, Nguyen SA. Effectiveness of calcium hydroxylapatite paste in vocal fold rehabilitation. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2009;118(8):