PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY

Transkrypt

1 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Dr n. med. Barbara Suchońska I Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Mirosław Wielgoś

2 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Rak szyjki macicy (RSM): 2. rak narządów płciowych u kobiet (2002) 80% zachorowań w krajach III świata Czynna profilaktyka możliwe zachorowalności na RSM o 80%

3 RAK SZYJKI MACICY Stany przedrakowe i rak przedinwazyjny rż Rak inwazyjny szyjki macicy > 40 rż CIS <20% Ca II, III, IV stopień 70% zachorowań

4 Występowanie raka szyjki (%) WYSTĘPOWANIE ŚRÓDNABŁONKOWYCH ZMIAN NABŁONKA (SIL) SZYJKI MACICY I RAKA W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU*,1 6,0% 5,0% 4,0% LSIL HSIL Rak 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% < Wiek (lata) * N=9, Na podstawie Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:

5 STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY W NABŁONKU WIELOWARSTWOWYM PŁASKIM CIN ROGOWACENIE PRZEROSTOWE BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY KŁYKCINY KOŃCZYSTE

6 HPV Bezotoczkowy dwuniciowy DNA 1 >100 zidentyfikowanych typów 2 ~30 40 anogenitalnych 2,3 ~15 20 onkogennych*,2,3 Typy wirusa HPV 16 i HPV 18 są odpowiedzialne za większość przypadków raka szyjki macicy na świecie. 4 Nie-onkogenne** typy HPV 6 i 11 są najczęstszą przyczyną brodawek zewnętrznych narządów płciowych i odbytu. 3 *Wysokie ryzyko; ** Niskie ryzyko 1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001: Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127: Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210 S Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:

7 ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻENIA HPV W RÓŻNYCH GRUPCH WIEKOWYCH % >30% <30% > % ZAKAŻENIA U MŁODYCH KOBIET MAJĄ CHARAKTER PRZEJŚCIOWY; U 70% SAMOISTNIE ZNIKA PO 12 MIESIĄCACH CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA HPV = CZYNNIKI RYZYKA RSZM

8 ZAKAŻENIE HPV A RAK SZYJKI MACICY RAK GRUCZOŁOWY HPV 16 49,07% PŁASKONABŁONKOWY 62,14% HPV 18 31,02% 7,91% HPV 45 12,04% 5,00% RAZEM 93,13% 75,05%

9 ZMIANY W NABŁONKU PŁASKIM SZYJKI MACICY SPOWODOWANE INFEKCJĄ WIRUSOWĄ Prawidłowa szyjka macicy Infekcja HPV / CIN* 1 CIN 2 / CIN 3 / Rak szyjki macicy *CIN = śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy Na podstawie Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:

10 KLASYFIKACJA ROZPOZNAŃ HISTOLOGICZNYCH: CIN CIN 1: śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy stopnia 1, inaczej dysplazja małego stopnia. Do tej grupy należą także kłykciny kończyste 1 CIN 2: Dysplazja średniego stopnia 1 CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0 1,2 CIN 1 Norma CIN 1 (kłykciny kończyste) CIN 1 (dysplazja małego stopnia) CIN 2 (dysplazja średniego stopnia) CIN 3 (dysplazja dużego stopnia/cis) Rak Inwazyjny Histologia komórek nabłonka płaskiego szyjki macicy 1 komórki podstawnel błona podstawna Wyniki badań cytologicznych powinny być weryfikowane badaniem hist-pat 3 1. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002: Reprinted with the permission of the American Society for Microbiology Press. 2. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne na: cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:

11

12 CZYNNIKI DETERMINUJĄCE INFEKCJĘ WIRUSEM HPV Kobiety Mężczyźni Młode ( lat) 1 Liczba partnerów seksualnych w życiu i w ostatnim czasie 2 Pierwszy stosunek seksualny w młodym wieku *,3 Zachowanie seksualne partnera płci męskiej 3 Palenie papierosów*,4 Doustne środki antykoncepcyjne*,4 Nieobrzezani partnerzy 5,6 Młody wiek (25 29 lat) 1 Liczba partnerek/ów seksualnych w życiu 7 Nieobrzezani 6,7 *nieudokumentowane definitywnie 1. Insinga RP, Dasbach EF, Myers ER. Clin Infect Dis. 2003;36: Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. J Infect Dis. 1996;174: Murthy NS, Mathew A. Eur J Cancer Prev. 2000;9: Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157: Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127: Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346: Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Sex Transm Infect. 2002;78:

13 ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HPV Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV 1,2 Trwała obopólna monogamia 2,3 Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się monogamiczny, obie strony są zagrożone. 3 Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale nie zapewnia pełnej ochrony. 4,5 Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u mężczyzn obrzezanych Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6: Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54: Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326 S Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157: Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29: Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:

14 ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY CZYNNIKI GŁÓWNE 1. ZAKAŻENIE HPV 16/18 I IN. TYPAMI ONKOGENNYMI 2. WIEK 3. WCZESNE ROZPOCZĘCIE WSPÓŁŻYCIA PŁCIOWEGO 4. DUŻA LICZBA PARTNERÓW PŁCIOWYCH 5. DUŻA LICZBA PORODÓW 6. PALENIE PAPIEROSÓW 7. NISKI STATUS SOCJOEKONOMICZNY 8. CIN 2 I CIN 3 W WYWIDZIE 9. IMMUNOSUPRESJA 10. HIV CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE 1. WIELOLETNIE STOSOWANIE OC 2. DIETA UBOGA W ANTYOKSYDANTY 3. CZĘSTE STANY ZAPALNE POCHWY: - CHLAMYDIA TRACHOMATIS - NEISSERIA GONORRHEA - HSV 2

15 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY PREWENCJA PIERWOTNA Szczepionki profilaktyczne Unikanie narażenia na zakażenie HPV: - oświata zdrowotna - higiena osobista - higiena życia seksualnego PREWENCJA WTÓRNA Skrining cytologiczny Test na obecność HPV Ich kombinacja

16 Szczepienia przeciw HPV jako pierwotna profilaktyka raka szyjki macicy i innych zmian wywoływanych przez HPV

17 SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIENIA PRZECIW - HPV OCHRONA PRZED: RAKIEM PŁASKONABŁONKOWYM 75% GRUCZOLAKORAKIEM 96% (!) SPODZIEWANY EFEKT W CIĄGU 5 20 LAT.

18 SZCZEPIENIA PRZECIW HPV SZACOWANA WARTOŚĆ PROTEKCYJNA SZCZEPIEŃ: RAK GRUCZOŁOWY HPV 16/18 89% 70% HPV 31/45 6% 6% RAZEM 95% 76% PŁASKONABŁONKOWY

19 STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY W NABŁONKU GRUCZOŁOWYM WEWNĄTRZSZYJKOWY POLIP WEWNĄTRZSZYJKOWA GRUCZOŁOWA DYSPLAZJA (EGD)

20 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Rak gruczołowy szyjki macicy: USA: w ciągu ostatnich 30 lat 2 krotnie wzrósł odsetek rgszm (12,4% vs. 25%) Polska 7,3 8,4% nowotworów złośliwych szyjki, gł. u kobiet młodych (< 50 rż) Czynniki ryzyka podobne jak w raku płaskonabłonkowym Gorsze rokowanie przy porównywalnym stopniu zaawansowania do rpszm (o 1/3 niższe 5-letnie przeżycia), często wieloogniskowe HPV 18 złe rokowanie, głębsza inwazja, częściej przerzuty (80 x wyższe ryzyko raka szyjki) HPV (+) w 90%

21 CYTOLOGIA IDEA BADANIA 97% NOWOTWORÓW SZYJKI MACICY TO RAKI PŁASKONABŁONKOWE ROZWIJAJĄCE SIĘ NA PODŁOŻU STANU PRZEDRAKOWEGO Cytologia onkologiczna wykorzystuje fizjologiczną właściwość złuszczania się komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego część pochwową szyjki macicy

22 PROFILAKTYKA PODSTAWOWYM BADANIEM PRZESIEWOWYM JEST BADANIE CYTOLOGICZNE Powinno być wykonywane regularnie, wielokrotnie, nie rzadziej niż co 3 lata od momentu podjęcia przez kobietę życia płciowego

23 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Wyniki fałszywie ujemne: 3,3% dla raka płaskonabłonkowego 4,6% dla HSIL 8,9% dla gruczolakoraka 11,7% dla gruczolakoraka in situ

24 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Powszechnie wykonywany test przesiewowy w kierunku RSM na świecie: CYTOLOGIA Konwencjonalna LBC Ocena wg systemu Bethesda lub Papanicolau Cel: redukcja częstości raka inwazyjnego

25 ZASADY POBIERANIA MATERIAŁU ROZMAZ DO OCENY CYTOLOGICZNEJ POBIERANY PRZED BADANIEM GINEKOLOGICZNYM CZAS POBIERANIA ROZMAZU: - MIN 4 DNI PRZED MIESIĄCZKĄ - MIN 4 DNI PO MIESIĄCZCE - 4 DNI PO ZAKOŃCZENIU STOSOWANIA LEKÓW DOPOCHWOWYCH MATERIAŁ Z TARCZY CZ. POCHWOWEJ I Z KANAŁU SZYJKI (STREFA TRANSFORMACJI)

26 ZASADY POBIERANIA MATERIAŁU

27 POBIERANIE WYMAZU

28 POBIERANIE WYMAZU

29 UTRWALANIE MATERIAŁU NATYCHMIAST PO POBRANIU 96% alkohol gotowe utrwalacze w aerosolu (Cytofix) Każdy preparat musi być właściwie oznakowany - możliwość identyfikacji pacjentki

30 KLASYFIKACJA WYNIKÓW Wg Papanicolau The Bethesda System (TBS) rygorystyczne przestrzeganie jakości rozmazu - bardziej jednoznaczna klasyfikacja zmian patologicznych Każdy wynik cytologiczny powinien zawierać dokładny opis komórek w rozmazie oraz tła. Nie może być ograniczony do grupy!!!

31 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU GRUPA I W ROZMAZIE SĄ OBECNE PRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO SZYJKI Z WARSTW POWIERZCHNIOWEJ I POŚREDNIEJ. TŁO CZYSTE, EW. LEUKOCYTY.

32 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU GRUPA II OBECNE SĄ KOMÓRKI ZE WSZYSTKICH WARSTW NABŁONKA WIELOWARSTWOWEGO PŁASKIEGO ORAZ KOMÓRKI ZMIENIONE ZAPALNIE, METAPLASTYCZNE, WALCOWATE SZYJKOWE I EDOMETRIALNE, LEUKOCYTY, HISTIOCYTY, BAKTERIE, GRZYBY, RZĘSISTKI POCHWOWE, ŚLUZ.

33 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU GRUPA III OPRÓCZ KOMÓREK PRAWIDŁOWYCH LUB ZMIENIONYCH ZAPALNIE ZE WSZYSTKICH WARSTW NABŁONKA WP I GRUCZOŁOWEGO OBECNE SĄ KOMÓRKI DYSPLASTYCZNE.

34 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU GRUPA IV OPRÓCZ KOMÓREK JAK W GRUPIE III OBECNE SĄ POJEDYNCZE KOMÓRKI SPEŁNIAJĄCE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA KOMÓREK NOWOTWOROWYCH.

35 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU GRUPA V ROZMAZ ZAWIERA LICZNE KOMÓRKI NOWOTWOROWE.

36 KLASYFIKACJA PAPANICOLAU STRATEGIA POSTĘPOWANIA W ZALEŻNOŚCI OD WYNIKU CYTOLOGII CYT. GR I i II WYNIK PRAWIDŁOWY CYT. GR III, IV, V WERYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA PO POBRANIU CELOWANYCH WYCINKÓW (KOLPOSKOPIA)

37 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) NCI, BETHESDA ZAPROPONOWAŁ W MIEJSCE KLASYFIKACJI PAPANICOLAU TZW. SYSTEM BETHESDA W WYNIKU CYTOLOGICZNYM UWZGLĘDNIONO: OKREŚLENIE CZY ROZMAZ ZAWIERA MATERIAŁ ODPOWIEDNI DO OCENY STWIERDZENIE CZY OBRAZ CYTOLOGICZNY JEST PRAWIDŁOWY CZY NIE DOKŁADNY OPIS STWIERDZONYCH ZMIAN

38 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) I. OCENA JAKOŚCI PREPARATU a-prawidłowo pobrany b-rozmaz warunkowo dopuszczony do dalszej oceny c- rozmaz nie nadający się do oceny II. PODSTAWOWA OCENA ROZMAZU a-rozmaz prawidłowy koniec oceny b-rozmaz zawiera zmiany patologiczne o charakterze łagodnym lub złośliwym i wymaga dalszej oceny według podanych niżej kryteriów.

39 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) OBECNE ZMIANY ZAPALNE: 1) grzybicze (Candida lub inne) 2) bakteryjne (ewentualnie podanie rodzaju bakterii) 3) pierwotniakowe (Trichomonas i inne) 4) wirusowe (HSV,CMV i inne) 5) zakażenia, których czynnik etiologiczny nie mieści się w powyżej wymienionych np. Chlamydia, Actinomyces 6) inne

40 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) ZMIANY REGENERACYJNE I REPARACYJNE 1) zmiany komórkowe degeneracyjne i reparacyjne związane z zapaleniem i zmiany naprawcze 2) zmiany zanikowe 3) zmiany związane z radioterapią lub chemioterapią 4) zmiany związane z antykoncepcją hormonalną lub mechaniczną 5) inne

41 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) atypowe komórki nabłonka płaskiego szyjki macicy o nieokreślonym znaczeniu; trudne do jednoznacznej interpretacji LG-SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - zmiany śródnabłonkowe małego stopnia lub zmiany związane z infekcją HPV.(odpowiada CIN I) HG-SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia odpowiadające CIN II lub CIN III.

42 ASCUS - KONTROWERSYJNA KATEGORIA DIAGNOSTYCZNA 70-80% brak patologii 15-25% - CIN I, 5-7% - CIN II lub CIN III 0,2-0,7% - Ca invasivum

43 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) ASC-US 1. Powtórzyć cytologię za 4 6 m-cy (2 krotnie) 2. Kolposkopia 3. Test DNA HPV Nieprawidłowy wynik 1 lub 3 KOLPOSKOPIA ASC-H KOLPOSKOPIA WERYFIKACJA H-P

44 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) L- SIL - KOLPOSKOPIA + obserwacja - DNA HPV - BIOPSJA

45 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) H SIL NATYCHMIATOWA WERYFIKACJA PATOMORFOLOGI- CZNA NA PODSTAWIE CELOWANYCH WYCINKÓW

46 THE BETHESDA SYSTEM (TBS) Inne nowotwory złośliwe Ocena cytohormonalna rozmazu

47 PORÓWNANIE SYSTEMU BETHESDA I KLASYFIKACJI PAPANICOLAU Z OBRAZEM HISTOPATOLOGICZNYM OBRAZ PRAWIDŁ OWY ŁAGODNE ZMIANY KOMÓRKOWE NIEPRAWIDŁOWOŚCI KOMÓREK NABŁONKOWYCH Zapalne ASCUS LG-SIL HG-SIL RAK Odczynowe naprawcze AGUS HPV, dysplazja małego stopnia Dyspla-zja średniego stopnia Dyspla-zja dużego stopnia Rak inwazyj- ny CIS CIN I CIN II CIN III I II III IV V

48 RAK SZYJKI MACICY WCIĄŻ OBECNY POMIMO REGULARNYCH PROGRAMÓW SKRININGOWYCH. Kraj Zalecenia Zakres wieku (Lata) Przerwa (Lata) % Regularny Skrining Finlandia Anglia Szwecja Belgia Holandia Dania Francja Włochy Niemcy Hiszpania Rak szyjki macicy Śmiertelność / Rak szyjki macicy Zapadalność / Europa 1. Anttila A, Ronco G, Clifford G, et al. Br J Cancer. 2004;91: van Ballegooijen M, van den Akker-van Marle E, Patnick J, et al. Eur J Cancer. 2000;36: Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004.

49 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY - POLSKA POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA 70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych ulega samoistnej remisji w ciągu 2 lat U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji CIN rozwija się w ciągu 3 5 lat po zakażeniu HPV Wcześniejszy początek skriningu niepotrzebne interwencje diagnostyczne i terapeutyczne

50 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM: Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu OC > 5 lat Wieloródki (> 7) 2 x Palaczki tytoniu 2 x Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x HIV (+) Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia

51 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ZAKOŃCZENIE SKRININGU - Polska 59 rż - ACS 70 rż, gdy: 3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat Bez CIN lub RSM w wywiadzie HIV (-) Bez immunosupresji CIN cytologia przez 10 lat, RSM do końca życia

52 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Redukcja zachorowania u kobiet w wieku lata zależy od czasu pomiędzy badaniami 64,1% - badanie co 10 lat 83,6% - co 5 lat 90,8% - co 3 lata 93,5% - co rok Finlandia co 5 lat od 20 rż Inne kraje co 1 5 lat

53 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych i brak czynników ryzyka RSM badanie co 3 lata Kontrola co 12 miesięcy: 1. HIV (+) 2. Immunosupresja 3. Zakażenie HPV (wysokoonkogenny) 4. CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy przejściowej, obraz nieczytelny

54 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn innych niż stany przedrakowe lub RSM nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku RSM.

55 PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Kolposkopia jest badaniem uzupełniającym dla cytologii w prowadzonym skriningu potwierdzenie zmiany patologicznej stwierdzonej w rozmazie cytologicznym. Kolposkopia + cytologia podwyższenie swoistości skriningu z 95% do 99,4%. NucliSENS EasyQ HPV to test HPV oparty na wykrywaniu aktywnych onkogenów E6 i E7 wirusów HPV poprzez analizę transkryptów mrna. Badanie umożliwia wykrycie i rozróżnienie mrna pięciu najczęściej występujących genotypów wirusa HPV należących do grupy wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 45. Pozwala na diagnostykę infekcji tzw. przetrwałych, związanych z bezpośrednim ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy.

56 ZMIANY CIN OBSERWOWANE W KOLPOSKOPII CIN 1: Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy niskiego stopnia CIN 2: Dysplazja średniego stopnia CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0,2, 3 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Photo courtesy of Dr. J. Monsonego Photo courtesy of Dr. J. Monsonego From IARC, Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287: Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002: Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne nat: Accessed March 13, Reprinted with permission from Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.

57 KOLPOSKOPIA INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY From IARC, Photos courtesy of Dr. J. Monsonego 1. Przedruk fotografii za zgodą JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.

58 KOLPOSKOPIA INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY

59 KOLPOSKOPIA GRUCZOŁOWY RAK SZYJKI MACICY Photo courtesy of Dr. J. Monsonego

60 SKUTKI ZACHOROWANIA NA Zachorowalność RAKA SZYJKI MACICY Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000 W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości (po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia Śmiertelność Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na świecie Skutki kliniczne Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002) Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.

61 POLSKA RAK SZYJKI MACICY NAJWYŻSZY WSPÓŁCZYNNIK UMIERALNOŚCI W UE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE 2. PRZYCZYNA ZGONÓW (22,3%), JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW PRZEŻYC 5 LETNICH W BADANIU EUROCARE: EUROPA 63,5%; HOLANDIA 69,9%, CZECHY 65%, SŁOWACJA 53,8%, POLSKA 49,1%

62 EPIDEMIOLOGIA RAK SZYJKI MACICY W POLSCE 2. nowotwór złośliwy u kobiet 3. przyczyna zgonów z powodu nowotworu złośliwego wśród kobiet rocznie: 4 tys. nowych zachorowań 2 tys. zgonów

63 KLASYFKACJA ZMIAN NA SZYJCE (FIGO 1988) ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA SZYJKOWA (CIN) a. DYSPLAZJA MAŁEGO STOPNIA (CIN I) b. DYSPALZJA ŚREDNIEGO STOPNIA (CIN II) c. DYSPLAZJA DUŻEGO STOPNIA (CIN III), RAK PRZEDINWAZYJNY (CIS)

64 RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY POSTAĆ PRZEDKLINICZNA STOPIEŃ KLINICZNY IA POSTAĆ KLINICZNA OD STOPNIA IB DO IV; ZMIANY WIDOCZNE KLINICZNIE RAK PŁASKONABŁONKOWY 90% (G1 G3) GRUCZOŁOWY 5% MIESZANY 5%

65 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO (1. BAD. KLINICZNE, 2. BAD. GINEKOLOGICZNE, 3. BADANIA DODATKOWE) 0 st RAK PRZEDINWAZYJNY RAK INWAZYJNY (I-IV): I stopień RAK ŚCIŚLE OGRANICZONY DO SZYJKI MACICY IA ZMIANA PRZEDKLINICZNA ROZPOZNAWANA WYŁ. W BADANIU MIKROSKOPOWYM IA1 INWAZJA POCZĄTKOWA (GŁĘBOKOŚĆ NACIEKU < 3 MM) IA2 GŁĘBOKOŚĆ NACIEKANIA< 5 MM, ŚREDNICA < 7 IB ZMIANA WIDOCZNA KLINICZNIE LUB NIE, WIĘKSZA NIŻ IA2; OBEJMUJE TEŻ POSTAĆ WEWNĄTRZSZYJKOWĄ RSM

66 RAK SZYJKI MACICY IB i II B

67 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO II stopień RAK PRZECHODZI NA PRZYMACICZE I/LUB POCHWĘ, NIE DOCHODZI DO ŚCIAN MIEDNICY IIA NACIEKA POCHWĘ (GÓRNE 2/3) IIB NACIEKA PRZYMACICZA, NIE DOCHODZI DO KOŚCI

68 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO III stopień NACIEKA GUZOWATO PRZYMACICZA DOCHODZĄC DO ŚCIAN KOSTNYCH MIEDNICY LUB NACIEKA POCHWĘ NA CAŁEJ DŁUGOŚCI IIIA NIE NACIEKA DO ŚCIAN MIEDNICY, ZAJMUJE CAŁĄ POCHWĘ III B NACIEK DO ŚCIAN MIEDNICY (WODONERCZE), MOŻE ZAjMOWAĆ POCHWĘ

69 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO IV stopień RAK WYCHODZI POZA MIEDNICĘ MNIEJSZĄ LUB NACIEKA PRZEZ CIĄGŁOŚĆ ŚLUZÓWKĘ PĘCHERZA LUB ODBYTNICY IV A NACIEKANIE NARZĄDÓW SĄSIEDNICH IV B PRZERZUTY ODLEGŁE

70 DROGI SZERZENIA SIĘ RSM PRZEZ CIĄGŁOŚĆ 1. W OBRĘBIE SZYJKI - POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55% - POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40% - POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5% 2. POZA SZYJKĄ - W SPOSÓB CIĄGŁY (PRZYMACICZA) - W SPOSÓB NIECIĄGŁY (POCHWA, TRZON MACICY)

71 DROGI SZERZENIA SIĘ RSM PRZERZUTY ODLEGŁE PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I CHŁONNE 1. WĘZŁY PRZYAORTALNE 2. WĄTROBA 3. KOŚCI 4. PŁUCA 5. JELITA

72 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM RADYKALNE = WYLECZENIE 1. CHIRURGIA 2. RTH 3. LECZENIE SKOJARZONE PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE 1. RTH 2. CHTH OBJAWOWE

73 ROKOWANIE 5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH I 80% II 60% III 30% IV 7%

74 LECZENIE CIN STOPIEŃ DYSPLAZJI WIEK PACJENTKI PLANY PROKREACYJNE

75 LECZENIE CIN OBSERWACJA KLINICZNA (CIN I 60% ZMIAN COFA SIĘ SAMOISTNIE) ELEKTROKOAGULACJA (CIN I, II???) LASEROTERAPIA (CIN I) KRIOTERAPIA (???) KONIZACJA MET. LEEP LOOP (PENETRACJA DO GŁĘBOKOŚCI 8 MM) ELEKTROKONIZACJA (ZMIANA W KANALE SZYJKI; BLIZNA!; KONIZACJA CHIRURGICZNA PROSTE WYCIĘCIE MACICY (Z PRZYDATKAMI LUB BEZ) (CIN III)

76

77 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM STOPIEŃ IA1 ZABIEGI OSZCZĘDZAJĄCE - KONIZACJA - AMPUTACJA CZ. POCHWOWEJ SZYJKI MACICY dzięki temu możliwa WERYFIKACJA ROZPOZNANIA, OCENA RADYKALNOŚCI ZABIEGU, ZWŁ. U MŁODYCH KOBIET PRZECIWSKAZANIA: 1. GUZY, PROCES ZAPALNY W OBRĘBIE PRZYDATKÓW 2. MIĘŚNIAKI MACICY 3. DEFORMACJE SZYJKI, NP. PO PORODZIE 4. PROCES NOWOTWOROWY W KANALE SZYJKI WÓWCZAS USUNIĘCIE MACICY Z PRZYDATKAMI I SKLEPIENIAMI POCHWY LUB BEZ PRZYDATKÓW I SKLEPIEŃ Z EW. RTH UZUPEŁNIAJĄCĄ

78 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM STOPIEŃ IA2 USUNIĘCIE MACICY ZE SKLEPIENIAMI POCHWY I PRZYDATKAMI LUB BEZ PRZYDATKÓW I SKLEPIEŃ (W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU CHOREJ) GORSZE ROKOWANIE GDY: 1. NISKO ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR 2. ZAJĘTE PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ NOWOTWÓR WÓWCZAS RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA, GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW) MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA

79 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM STOPNIE I B IIB PRZY ZACHOWANIU MARGINESU ZDROWEJ TKANKI MOŻLIWA JEST TEORETYCZNIE INGERENCJA CHIRURGICZNA W STOPNIU II B, idealna sytuacja do leczenia operacyjnego do IB NA PEWNO OPERACYJNE ZMIANY W STOPNIU I B RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA, GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW ew. UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA

80 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM STOPIEŃ III I IV RADIOTERAPIA (BRACHY I TELETERAPIA) MOŻE BYĆ STOSOWANA WE WSZYSTKICH STOPNIACH ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO RSM ze względu na skuteczność

81 RSM W CIĄŻY CIĘŻARNE stanowią 2% KOBIET Z DYSPLAZJĄ, RAKIEM PRZEDINWAZYJNYM I WCZESNĄ INWAZJĄ 3 4% WYŻSZYCH STOPNI ZAAWANSOWANIA RSM

82 RSM W CIĄŻY CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA: Dotychczas: CELOWANE WYCINKI Z TARCZY CZ. POCHWOWEJ NIEZALEŻNIE OD ZAAWANSOWANIA CIĄŻY (obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa; jeśli wyklucza inwazyjnego raka obserwacja do końca ciąży) BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU

83 RSM W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY, POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1) POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE PO PORODZIE (DECYZJA PACJENTKI) CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew. PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW W HBD MOŻLIWY PDN PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA H-P, także z kanału

84 RSM W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY PO POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI, LASER WCZESNA INWAZJA WYCIĘCIE MACICY BEZ PRZYDATKÓW POSTACI INWAZYJNE 1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK U NIECIĘŻARNYCH; 2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ 2 TYGODNIE

85 RSM W CIĄŻY STOPIEŃ I B, II A W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE CESARSKIE Z JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY

86 RSM W CIĄŻY POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY 1. KRWAWIENIE 2. ZAKAŻENIE 3. DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU NOWOTWOROWEGO ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE W INWAZYJNYM RSM ZAAWANSOWANY RAK WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY PO OBUMARCIU PŁODU

87 Rak Szyjki Macicy W CIĄŻY WCZESNE POSTACIE : WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH BARDZIEJ ZAAWANSOWANE: uważano, że GORSZE ROKOWANIE (o 10 20%), obecnie uważa się, że WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD ZAAWANSOWANIA CHOROBY

88 BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW MOCZNICA 60% KRWAWIENIA NIEWYLECZENIE WZNOWA (PO 6 M-CACH) PRZERZUTY

89