FORMULARZ OFERTOWY ... (nazwa Wykonawcy) ... (telefon, fax) numer wpisu podmiotu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą OFERTA NA:

Transkrypt

1 . (nazwa lub pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY... (nazwa Wykonawcy)... (dokładny adres (siedziba) Wykonawcy)... (telefon, fax). numer wpisu podmiotu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą 1. Przedmiot oferty : OFERTA NA: USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY W 2013 ROKU (POSTĘPOWANIE NR 14/SZP/2012) 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę: 1

2 CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA NR 1 Garnizon Elbląg. Lp. Rodzaj badania J.m. Ilość szacunkowa Cena jednostkowa brutto (PLN) Cena brutto (PLN) (4x5) Morfologia OB 5 3. Glukoza 5 4. Cholesterol 5 5. HDL 5 6. LDL 5 7. TG 5 8. Kreatynina 9. Mocznik 10. ALAT ASPAT Mocz badanie na posiew 13. Mocz badanie ogólne VDRL 15. HBsAg 16. HCV 17. CRP 18. GGTP 19. Koproporfiryna w moczu 20. Kał na nosicielstwo 21. Konsultacje neurologiczne Konsultacje laryngologiczne Audiogram Konsultacje okulistyczne 5 2

3 25. RTG klatki piersiowej szt Konsultacje ginekologiczne 27. Konsultacje kardiologiczne Konsultacje psychiatryczne 29. RTG kręgosłupa piersiowego PA 30. RTG kręgosłupa szyjnego 31. RTG kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego PA 32. Gastroskopia Badania kierowców +, 33. badanie kierowców pojazdów uprzywilejowanych + pracy-badanie wstępne, 34. okresowe, kontrolne - zakończone wystawieniem pracy uprawnionego do 35. badań w zakresie pracy przy narażeniu na mikrofale + wydanie Badanie do celów 36. sanitarnoepidemiologicznych turnus leczniczoprofilaktyczny 38. Wojskową Komisję Lekarską Udział lekarza w pracy 39. komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1 39 w kol. 6) 550 szt. 1 godz. 1 iiiiiiiiiiiiiiiiii W tym stawka podatku VAT (%) 3

4 CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA NR 2 Garnizon Braniewo. Lp. Rodzaj badania J.m. Ilość szacunkowa Cena jednostkowa brutto (PLN) Cena brutto (PLN) (4x5) Morfologia szt OB 0 3. Glukoza 0 4. Cholesterol 0 5. HDL 0 6. LDL 0 7. TG 0 8. Kreatynina 0 9. Mocznik ALAT ASPAT Mocz badanie na posiew 13. Mocz badanie ogólne szt VDRL 15. HBsAg 16. HCV 17. CRP 18. GGTP 19. Koproporfiryna w moczu 20. Kał na nosicielstwo 21. Konsultacje neurologiczne 22. Konsultacje laryngologiczne 23. Audiogram 24. Konsultacje okulistyczne 0 4

5 25. RTG klatki piersiowej szt Konsultacje ginekologiczne 27. Konsultacje kardiologiczne Konsultacje psychiatryczne 29. RTG kręgosłupa piersiowego PA 30. RTG kręgosłupa szyjnego 31. RTG kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego PA 32. Gastroskopia Badania kierowców +, 33. badanie kierowców pojazdów uprzywilejowanych + pracy-badanie wstępne, 34. okresowe, kontrolne - zakończone wystawieniem pracy uprawnionego do 35. badań w zakresie pracy przy narażeniu na mikrofale + wydanie Badanie do celów 36. sanitarnoepidemiologicznych turnus leczniczoprofilaktyczny 38. Wojskową Komisję Lekarską Udział lekarza w pracy 39. komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1 39 w kol. 6) szt. 455 godz. 1 iiiiiiiiiiiiiiiiii W tym stawka podatku VAT (%) 5

6 CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA NR 3 Garnizon Bartoszyce. Lp. Rodzaj badania J.m. Ilość szacunkowa Cena jednostkowa brutto (PLN) Cena brutto (PLN) (4x5) Morfologia OB 3. Glukoza 4. Cholesterol 5. HDL 6. LDL 7. TG 8. Kreatynina 9. Mocznik 10. ALAT 11. ASPAT 12. Mocz badanie na posiew 13. Mocz badanie ogólne VDRL 15. HBsAg 16. HCV 17. CRP 18. GGTP 19. Koproporfiryna w moczu 20. Kał na nosicielstwo 21. Konsultacje neurologiczne 22. Konsultacje laryngologiczne 23. Audiogram 24. Konsultacje okulistyczne 0 6

7 25. RTG klatki piersiowej Konsultacje ginekologiczne 27. Konsultacje kardiologiczne 28. Konsultacje psychiatryczne 29. RTG kręgosłupa piersiowego PA 30. RTG kręgosłupa szyjnego 31. RTG kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego PA 32. Gastroskopia Badania kierowców +, 33. badanie kierowców pojazdów uprzywilejowanych + pracy-badanie wstępne, 34. okresowe, kontrolne - zakończone wystawieniem pracy uprawnionego do 35. badań w zakresie pracy przy narażeniu na mikrofale + wydanie Badanie do celów 36. sanitarnoepidemiologicznych turnus leczniczoprofilaktyczny 38. Wojskową Komisję Lekarską Udział lekarza w pracy 39. komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1 39 w kol. 6) 70 godz. 1 iiiiiiiiiiiiiiiiii W tym stawka podatku VAT (%) 7

8 CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA NR 4 Garnizon Morąg. Lp. Rodzaj badania J.m. Ilość szacunkowa Cena jednostkowa brutto (PLN) Cena brutto (PLN) (4x5) Morfologia OB 3. Glukoza 4. Cholesterol 5. HDL 6. LDL 7. TG 8. Kreatynina 9. Mocznik 10. ALAT 11. ASPAT 12. Mocz badanie na posiew 13. Mocz badanie ogólne VDRL 15. HBsAg 16. HCV 17. CRP 18. GGTP 19. Koproporfiryna w moczu 20. Kał na nosicielstwo 21. Konsultacje neurologiczne 22. Konsultacje laryngologiczne 23. Audiogram 24. Konsultacje okulistyczne 8

9 25. RTG klatki piersiowej szt Konsultacje ginekologiczne 27. Konsultacje kardiologiczne 28. Konsultacje psychiatryczne 29. RTG kręgosłupa piersiowego PA 30. RTG kręgosłupa szyjnego 31. RTG kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego PA 32. Gastroskopia Badania kierowców +, 33. badanie kierowców pojazdów uprzywilejowanych + pracy-badanie wstępne, 34. okresowe, kontrolne - zakończone wystawieniem pracy uprawnionego do 35. badań w zakresie pracy przy narażeniu na mikrofale + wydanie Badanie do celów 36. sanitarnoepidemiologicznych turnus leczniczoprofilaktyczny 38. Wojskową Komisję Lekarską Udział lekarza w pracy 39. komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1 39 w kol. 6) 00 godz. 1 iiiiiiiiiiiiiiiiii W tym stawka podatku VAT (%) 9

10 3. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp. 4. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: od daty podpisania umowy, jednak nie wcześniej niż od dnia r. do r. lub do wykorzystania kwoty będącej wartością umowy. 6. Oświadczamy, że SIWZ i zawarte w niej warunki płatności zostały przez nas zaakceptowane. 7. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia: wykonamy sami;* następujący zakres zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom.*. *niepotrzebne skreślić. Brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonanie zamówienia. Załączniki: Miejscowość...,dnia.... (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy lub posiadających pełnomocnictwo**) ** w przypadku reprezentacji na podstawie pełnomocnictwa musi być ono dołączone do oferty. 10