..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do ogłoszenia/ Załącznik nr 2 do umowy 22 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY w Olsztynie ul. Saperska Olsztyn Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu - oznaczenie sprawy 17/23/U/P/18/ZS/T zgodnie z wymaganiami określonymi ogłoszeniu o zamówieniu dla tego postępowania, składamy niniejszą ofertę. 1. Oferujemy wykonanie usług będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę całkowitą: Część nr 1 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Olsztynie Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 1

2 Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 2 opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol całkowity szt trójglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt spirometria z opisem szt morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt

3 Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) Konsultacja okulistyczna z wypisaniem 28 recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie 33 badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie) szt Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) robocz ogodzin a Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach poza siedzibą Ambulatorium 22 WOG, tj. - w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy, - szkoleniach strzeleckich, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, w pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR - w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach, - kwalifikacji do szczepień ochronnych szt robocz ogodzin a Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 3

4 Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 4 opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) wraz z wykonaniem szczepienia Dla Olsztyna, Ostródy, Lidzbarka i Lipowca. 37 Badanie grupy krwi + WPIS szt Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U ) Leczenie stomatologiczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 września 2011r. W sprawie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych przystługujących żołnierzom zawodowym (Dz.U ) Dla Olsztyna, Lipowca i Lidzbark Warmińskiego Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu neurologii i rehabilitacji medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Badania lekarskie osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej z wypisaniem orzeczenia. (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie). Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu ortopedii-traumatologii na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego szt szt szt szt szt

5 Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) Sporządzanie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu 43 szt laryngologii medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego 44 Badanie wibracyjne (pilarz) szt RTG łokcia i dłoni (wibracje) szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Badanie radiologiczne szt Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 5

6 Część nr 2 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Lidzbarku Warmińskim Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 6

7 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol calkowity szt trojglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 7

8 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 21 spirometria z opisem szt morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U ) Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie szt Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) roboczog odzina Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 8

9 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 35 Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy roboczog odzina Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt Badanie grupy krwi+ WPIS szt Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Kierowanie osób na turnusy rehabilitacyjne po misji Badania psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 9

10 Część nr 3 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Szczytnie. Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 10

11 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol całkowity szt trójglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt spirometria z opisem szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 11

12 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 22 morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia Badanie lekarskie orzecznika wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego szt szt Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 12

13 Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 36 Badanie grupy krwi+ WPIS szt Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U ) szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Badanie radiologiczne szt Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne szt szt Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 13

14 2. Oświadczenia Wykonawcy: 1) Oświadczam, że wartość brutto poszczególnych części niniejszego formularza zawierają wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Wykonawca w przypadku wyboru niniejszej oferty. 2) Zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu na usługi społeczne (w tym ze projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. 3) W przypadku przyznania zamówienia publicznego zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w siedzibie Zamawiającego, w terminie przez niego wyznaczonym. 4) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia Wykonamy sami 1 Zamówienie zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1) Podwykonawca nr 1 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 1. 2) Podwykonawca nr 2 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 2 3) Podwykonawca nr 3 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 3 4) Podwykonawca nr 4 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 4 Oferta została złożona na... ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Zamawiającego.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciel Wykonawcy 1 Niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zamówienia Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 14