Załącznik Nr 1 do SIWZ

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ Formularz oferty - aktualny w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego, którego wartość szacunkowa przekracza wyrażoną w złotych równowartość kwoty euro prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (j. t. z 2015 r. Dz. U. poz z późn. zm.), w oparciu o art. 138n pkt. 1 na podstawie przepisów określonych w Rozdziale 6, art. 138g-s ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych na świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników Poczty Polskiej S.A. woj. pomorskie Nazwa i adres Zamawiającego: POCZTA POLSKA S. A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 8, Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez XIII Wydział Gospodarczy Sądu Rejonowego dla m.st. Warszawy w Warszawie, pod numerem będąca podatnikiem podatku od towarów i usług, posiadająca numer identyfikacyjny NIP PL , Regon Dane dotyczące Wykonawcy: Firma: Siedziba:..... (dotyczy osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej) Imię i Nazwisko: Adres zamieszkania:.. Nazwa przedsiębiorstwa 1 : Adres Wykonawcy 2 : (dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi i wspólnikami spółki cywilnej jak i osoby fizyczne nieprowadzące działalności gospodarczej) NIP:.. Regon:. Dane kontaktowe Wykonawcy: Nr telefonu: Adres poczty elektronicznej: 3.. W nawiązaniu do ogłoszenia o prowadzeniu niniejszego przetargu nieograniczonego oraz wymagań Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia opisanego w SIWZ w postępowaniu o sygnaturze nr PI.TPZGD na następujących warunkach: 1 Dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi i wspólnikami spółki cywilnej, którzy podlegają wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej. 2 Dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi i wspólnikami spółki cywilnej którzy podlegają wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej. 3 Należy wskazać adres poczty elektronicznej, na którą Zamawiający będzie przesyłał oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje zgodnie z art. 27 ust. 2 ustawy z zachowaniem procedury określonej w pkt. VII.3 SIWZ; (jeżeli Wykonawca posiada)

2 1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za wartość brutto:... złotych, (słownie:....) Oświadczam, że zrealizuję przedmiotową usługą w następujących cenach jednostkowych: Lp. Rodzaj badań Cena brutto za 1 badanie Szacunkowa ilość osób do przebadania w okresie obowiązywania umowy Wartość brutto w złotych (kol. 3x4) badania okresowe badania wstępne badania kontrolne udział lekarza medycyny pracy w posiedzeniach Komisji BHP, wizytacja stanowisk pracy (koszt za 1 godzinę) 5. Badania psychologiczne osób wykonujących czynności służbowe polegające na kierowaniu pojazdem (kierowcy) 6. Badania psychologiczne pracowników posiadających licencję pracownika ochrony fizycznej Badanie psychologiczne osób do obsługi wózków jezdniowych z napędem silnikowym, używanych w transporcie 7. wewnętrznym zakładów pracy (wózki widłowe) - zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 10 maja 2002r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 70 poz.650) Badania dla pracowników przewożących wartości pieniężne 8. zgodnie z ustawą z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 627 ze zm.) 9. badania lekarskie dot. norm czasu pracy pracowników z orzeczonym stopniem niepełnosprawności 10. badania sanitarno-epidemiologiczne RAZEM 2. Oferuję wykonanie usług w następujących punktach/miejscach realizacji badań: Ilość punktów/miejsc realizacji badań (w ilu lokalizacjach - budynkach będą wykonywane badania: w jednym kompleksowo wszystkie badania lub w dwóch, trzech i więcej) Miejscowości, Ilość punktów/miejsc w których będzie świadczona usługa dotyczy świadczenia wszystkich usług kompleksowo w jednej lokalizacji -budynku dotyczy świadczenia usług niekompleksowo w więcej niż jednej lokalizacji - budynku * Nazwa punktu/miejsca Adres punktu/miejsca Bytów

3 Chojnice Gdańsk Gdynia Kościerzyna Kartuzy Kwidzyn Lębork Malbork Pruszcz Gdański Puck i/lub Władysławowo Słupsk

4 Starogard Gdański Tczew Wejherowo * w przypadku, gdy Wykonawca będzie świadczył usługę niekompleksowo w więcej niż jednej lokalizacji-budynku, Zamawiający wymaga dołączenia do Oferty zestawienia punktów/miejsc z podaniem zakresu wykonywanych tam badań. 3. Przedmiot zamówienia zamierzamy Wykonać: sami, bez udziału Podwykonawców***; przy udziale Podwykonawców*** - Podwykonawcom zamierzamy powierzyć Wykonanie następujących części zamówienia (czynności): 1) Część zamówienia (czynność), firma Podwykonawcy, któremu zostanie ta część powierzona.. 2) Część zamówienia (czynność), firma Podwykonawcy, któremu zostanie ta część powierzona.. 4. Wykonawca jest 4 : mikro przedsiębiorstwem 5, małym przedsiębiorstwem 6 lub średnim przedsiębiorstwem 7 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ), tj. przez 60 dni. 6. Akceptujemy termin realizacji zamówienia rozpoczęcie świadczenia usługi nastąpi nie wcześniej niż od dnia podpisania umowy do dnia roku albo do wyczerpania maksymalnej kwoty, w zależności od tego co nastąpi pierwsze. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i nie wnosimy do SIWZ zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty. 4 niepotrzebne skreślić 5 Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. 6 Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR 7 Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

5 8. Oświadczamy, że wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 9. Oświadczamy że jesteśmy wpisani do właściwego rejestru potwierdzającego uprawnienia do realizacji usługi z zakresu medycyny pracy, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r., w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w kodeksie pracy (Dz. U. z 2016r., poz ze zm.). 10. Zastrzegamy / nie zastrzegamy 8 w trybie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (j. t. z 2015 r. Dz. U. poz ze zm.) w odniesieniu do informacji zawartych w ofercie, iż nie mogą być one udostępniane innym uczestnikom postępowania. Zastrzeżeniu podlegają następujące informacje, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji:. 11. Oświadczamy, że nasza oferta składa się z zapisanych stron. Integralną część oferty stanowią następujące oświadczenia i dokumenty: 1) Oświadczenie wg. zał. nr 2 do SIWZ 2) Oświadczenie wg. zał. 3 do SIWZ 3). 4) 5) Uprawniony do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy Data: (podpis, pieczęć) 8 niepotrzebne skreślić; W przypadku zastrzeżenia w ofercie informacji w trybie art. 8 ust. 3 ustawy należy wymienić informacje zastrzeżone stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa oraz wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, jednocześnie zabezpieczając je zgodnie z postanowieniami SIWZ.