FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.i zamówienia dotyczącego pracowników Oddziału ZUS w Biłgoraju oraz Biura Terenowego ZUS w Janowie Lubelskim

Transkrypt

1

2

3 Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.1 do SIWZ FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.i zamówienia dotyczącego pracowników Oddziału ZUS w Biłgoraju oraz Biura Terenowego ZUS w Janowie Lubelskim Lp. Rodzaj badania profilaktycznego Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5)* Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem orzeczenia lekarskiego 212 badanie okulistyczne 155 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** 17 badanie laryngologiczne 23 badanie otolaryngologiczne 1 badanie neurologiczne 23 poziom cholesterolu 24 pomiar cukru we krwi 172 pomiar ciśnienia krwi 172 bilirubina 5 alat 5 Strona 31 z 53

4 spirometria 1 EKG 46 RTG klatki piersiowej 1 2. Badanie mammograficzne wykonywane będzie w przy ul Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 14 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI I zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 32 z 53

5 Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.2 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.ii zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Zamościu Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem pracowników orzeczenia lekarskiego badanie okulistyczne 76 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 8 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 8 poziom cholesterolu 8 pomiar cukru we krwi 84 pomiar ciśnienia krwi 84 8 bilirubina X X alat X X Strona 33 z 53

6 spirometria X X EKG 16 RTG klatki piersiowej X X 2. Badanie mammograficzne wykonywane będzie w przy ul Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 2 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI II zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 34 z 53

7 Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.3 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.iii zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Tomaszowie Lubelskim Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem pracowników orzeczenia lekarskiego badanie okulistyczne 22 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 3 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 3 poziom cholesterolu 2 pomiar cukru we krwi 25 pomiar ciśnienia krwi 25 3 bilirubina X X alat X X Strona 35 z 53

8 spirometria X X EKG 5 RTG klatki piersiowej X X 2. Badanie mammograficzne wykonywane będzie w przy ul Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 2 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI III zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 36 z 53

9 Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.4 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.iv zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Hrubieszowie Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem pracowników orzeczenia lekarskiego badanie okulistyczne 24 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 1 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 1 poziom cholesterolu 4 pomiar cukru we krwi 25 pomiar ciśnienia krwi 25 1 bilirubina X X alat X X Strona 37 z 53

10 spirometria X X EKG 5 RTG klatki piersiowej X X 2. Badanie mammograficzne wykonywane będzie w przy ul Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 3 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI IV zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 38 z 53

11 Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.5 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.v zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Chełmie Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem pracowników orzeczenia lekarskiego badanie okulistyczne 132 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** 16 badanie laryngologiczne 19 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 18 poziom cholesterolu 8 pomiar cukru we krwi 148 pomiar ciśnienia krwi 148 bilirubina 2 alat 2 Strona 39 z 53

12 spirometria X X EKG 26 RTG klatki piersiowej X X 2. Badanie mammograficzne wykonywane będzie w przy ul Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 14 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI V zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 40 z 53