31/PN/2015 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY

Transkrypt

1 3/PN/05 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK NR do SIWZ 3/PN/05..., dnia...05 r. Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest zadanie pod nazwą Usługi z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych jednostek i instytucji wojskowych będących na zaopatrzeniu 5 WOG nr 3/PN/05, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych: Ofertę składam samodzielnie*: Nazwa Wykonawcy:... Siedziba Wykonawcy: ulica, nr domu, nr lokalu... kod... miejscowość... województwo tel.... fax... REGON... NIP... Ofertę składam w imieniu Wykonawcy wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)* Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/ Lider: Adres... Partnerzy: Nazwa Adres. Nazwa Adres. Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest: Stanowisko: imię i nazwisko.. tel. kontaktowy fax... Oferuję/my wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Strona z 9

2 3/PN/05 Część zamówienia nr usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych5 WOG, JW.359, WPP Białystok, WKU Białystok, WKU Bielsk Podlaski, WSzW Białystok, Placówka ŻW Białystok, RWT OLSZTYN (WŁ Białystok), JW. 34 (73 pluton rozpoznania radioelektronicznego), WBE Białystok, OWC JW. 46 Skład Osowiec, DWKT L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA MORFOLOGIA Z ROZMAZEM 0 PŁYTKI KRWI OB 0 GLUKOZA 300 CHOLESTEROL 0 LDL 0 HDL 5 TG 0 CK-MB TROPONINA KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4 3 KAŁ NA NOSICIELSKTWO W 4 KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA 4 ASO RF 6 ASPAT 5 ALAT 5 BILIRUBINA CAŁKOWITA 8 KREATYNINA 0 MOCZNIK 0 Strona z 9

3 3/PN/ CRP 5 GGTP 5 VDRL 5 HBs ANTYGEN 5 HBs PRZECIWCIAŁA 5 HCV PRZECIWCIAŁA 5 7 APTT( czas kaolinowo- kefalinowy) 0 8 OZNACZENIE GRUPY KRWI I WPIS DO DOKUMENTU 9 PT, INR TSH 4 PSA 5 POSIW PLOWCINY MOCZ BADANIE OGÓLNE 0 34 BOLERIOZA IgM 5 35 BOLERIOZA IgG 5 BADANIA DODATKOWE AUDIOGRAM EKG + OPIS 70 PRÓBA WYSIŁKOWA 3 SPIROMETRIA 0 40 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE I WIDZENIA 5 ZMIERZCHOWEGO 4 BADANIE POLA WIDZENIA 3 4 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 43 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP RTG KRĘGOSŁUPA L- S KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA Strona 3 z 9

4 3/PN/ LARYNGOLOGICZNA 330 PULMUNOLOGICZNA 5 PSYCHOLOGICZNA 5 49 KARDIOLOGICZNA 5 50 DERMATOLOGICZNA 5 5 PSYCHIATRYCZNA 5 5 NEUROLOGICZNA GINEKOLOGICZNA 3 54 BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE 55 BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA 56 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW 57 BADANIE NA LICENCJĘ ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 9 GRUDNIA 03R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O WPIS LUB POSIADAJĄCYCH WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA (bez badania psychologicznego) 58 BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) 59 UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ WYKONAWCY,tj. PRACACH KOMISJI BHP I W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY I SŁUŻBY, W ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI MASEK PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH SPORTOWYCH, ZAWODACH POŻAROWYCH, SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W roboczogodzin (za każdą rozpoczętą godzinę) Strona 4 z 9

5 3/PN/05 SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH. 60 BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (NA POTRZEBY KURSÓW,SZKOLEŃ ITP.) 0 Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -60) w kol. 5 Dostępność lekarzy w jednym miejscu(siedziba Wykonawcy usług): (tj. lekarz medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog proszę wymienić specjalności lekarzy dostępnych w jednym miejscu): brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, iż Wykonawca nie dysponuje ww. lekarzami w jednym miejscu i otrzyma 0 pkt. Część zamówienia nr usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych dla GZ Łomża, WKU Łomża, RWT Olsztyn (WŁ Łomża), JW. 46 WT w Łomży. L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 38 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM 4 3 CK-MB 4 OB. 5 GLUKOZA 45 6 CHOLESTEROL 7 7 LDL 5 8 HDL 5 Strona 5 z 9

6 3/PN/05 9 TG 5 0 ASPAT 9 ALAT 9 BILIRUBINA CAŁKOWITA 5 3 KREATYNINA 6 4 MOCZNIK 5 5 CRP 3 6 GGTP 4 7 VDRL 8 HBsAG 9 HBs PRZECIWCIAŁA 0 JONOGRAM HCV PRZECIWCIAŁA MOCZ BADANIE OGÓLNE 5 3 PT INR 4 4 BOLERIOZA IgM 5 BOLERIOZA IgG BADANIA DODATKOWE RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 3 7 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 0 8 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 3 9 AUDIOGRAM 9 30 EKG SPOCZYNKOWE 0 3 EKG WYSIŁKOWE 3 SPIROMETRIA 6 33 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIEI WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO Strona 6 z 9

7 3/PN/05 KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PULMUNOLOGICZNA PSYCHOLOGICZNA(kierowcy kat. B) BADANIE PSYCHOLOGICZNE 39 DERMATOLOGICZNA 40 PSYCHIATRYCZNA 4 KONSULTAJCA KARDIOLOGICZNA 4 NEUROLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R, W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIWNIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW UDZIAŁ LEKARZA MEDYCYNY PRACY W PRACACH KOMISJI BHP, W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY W WARUNKACH SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ 7 0 GODZIN Strona 7 z 9

8 3/PN/05 WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) 48 BADANIE LEKARSKIE OGÓŁNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na potrzeby kursów, szkoleń itp.) 3 Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -48) w kol. 5 Dostępność lekarzy w jednym miejscu(siedziba Wykonawcy usług): (tj. lekarz medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog proszę wymienić specjalności lekarzy dostępnych w jednym miejscu): brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, iż Wykonawca nie dysponuje ww. lekarzami w jednym miejscu i otrzyma 0 pkt. Część zamówienia nr 3 usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska JW. 46 Skład Hajnówka, Grupa Zabezpieczenia Hajnówka L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 3 4 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM CK-MB OB. 0 5 GLUKOZA 0 6 CHOLESTEROL 5 7 HDL 8 TG 9 ASPAT 5 Strona 8 z 9

9 3/PN/05 0 ALAT 5 BILIRUBINA CAŁKOWITA KREATYNINA 3 MOCZNIK 4 CRP 5 GGTP 6 BOLERIOZA IgM 4 7 BOLERIOZA IgG 4 8 JONOGRAM 3 9 HBsAG 0 MOCZ BADANIE OGÓLNE TROPINA PT,INR 3 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4 PASOŻYTY, JAJA PASOŻYTÓW W KALE 5 VDRL 6 TSH 7 PSA BADANIA DODATKOWE AUDIOGRAM 8 9 EKG SPOCZYNKOWE 8 30 SPIROMETRIA 5 3 PRÓBA WYSIŁKOWA 3 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 33 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 34 RTG KRĘGOSŁUPA L- S Strona 9 z 9

10 3/PN/05 KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PULMUNOLOGICZNA PSYCHOLOGICZNA DERMATOLOGICZNA PSYCHIATRYCZNA NEUROLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW UDZIAŁ LEKARZA W PRACACH KOMISJI BHP, W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY W WARUNKACH Strona 0 z 9

11 3/PN/05 SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH BADANIE NA LICENCJĘ ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 9 GRUDNIA03R SPRAWIE BADAN LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH OSÓB UBIEGAJACYCH SIĘ O WPIS LUB POSIADAJACYCH WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKI KWALIFIKUJĄCE DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH SŁUŻBOWYCH (np. zajęć sportowych, zawodów pożarniczych) 38 Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -47) w kol. 5 Dostępność lekarzy w jednym miejscu(siedziba Wykonawcy usług): (tj. lekarz medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog proszę wymienić specjalności lekarzy dostępnych w jednym miejscu): brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, iż Wykonawca nie dysponuje ww. lekarzami w jednym miejscu i otrzyma 0 pkt. Część zamówienia nr 4 - usługi medyczne dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW. 03 (83 Kompania Radiotechniczna w Plewkach). L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 0 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM 5 Strona z 9

12 3/PN/05 3 PŁYTKI KRWI 4 OB. 0 5 GLUKOZA 0 6 CHOLESTEROL 5 7 LDL 3 8 HDL 9 TG 0 CK-MB TROPONINA KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4 3 KAŁ NA NOSICIELSTWO W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA 4 ASO 5 RF 6 ASPAT 0 7 ALAT 0 8 BILIRUBINA CAŁKOWITA 0 9 KREATYNINA 0 MOCZNIK CRP GGTP 3 VDRL 4 HBs ANTYGEN 5 HBs PRZECIWCIAŁA 6 HCV PRZECIWCIAŁA 7 8 APTT (czas kaolinowo kefalinowy) OZNZACZENIE GRUPY KRWI I Strona z 9

13 3/PN/05 WPIS DO DOKUMENTU 9 PT, INR 30 TSH 3 PSA 3 POSIEW PLOWCINY 33 MOCZ BADANIE OGÓLNE 0 34 BOLERIOZA IgM 35 BOLERIOZA IgG BADANIA DODATKOWE AUDIOGRAM 8 37 EKG z opisem 38 PRÓBA WYSIŁKOWA 39 SPIROMETRIA 0 40 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE I WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO 4 BADANIE POLA WIDZENIA 4 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 43 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 5 44 RTG KRĘGOSŁUPA L- S KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PULMUNOLOGICZNA 8 8 Strona 3 z 9

14 3/PN/ PSYCHOLOGICZNA KARDIOLOGICZNA DERMATOLOGICZNA PSYCHIATRYCZNA NEUROLOGICZNA GINEKOLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW BDANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ WYKONAWCY,tj. PRACACH KOMISJI BHP I W roboczogodzin (za każdą rozpoczętą Strona 4 z 9

15 3/PN/05 59 PRZEGLĄDZIE SŁUŻBY I STANOWISK PRACY, W ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI MASEK PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH SPORTOWYCH, ZAWODACH POŻAROWYCH, SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH. BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na potrzeby kursów, szkoleń itp.) godzinę) Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -59) w kol. 5 Dostępność lekarzy w jednym miejscu(siedziba Wykonawcy usług): (tj. lekarz medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog proszę wymienić specjalności lekarzy dostępnych w jednym miejscu): brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, iż Wykonawca nie dysponuje ww. lekarzami w jednym miejscu i otrzyma 0 pkt. Część zamówienia nr 5 - usługi medyczne dla żołnierzy, pracowników wojska JW. 46 Skład Osowiec L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 0 3 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM CK-MB 0 Strona 5 z 9

16 3/PN/05 4 OB. 5 5 GLUKOZA 5 6 CHOLESTEROL 0 7 HDL 0 8 TG 0 9 ASPAT 0 0 ALAT 0 BILIRUBINA CAŁKOWITA 5 KREATYNINA 3 MOCZNIK 4 CRP 5 5 GGTP 5 6 BOLERIOZA IgM 8 7 BOLERIOZA IgG 8 8 JONOGRAM 0 9 HBsAG 0 PRZECIWCIAŁA ANTY-HCV POSIEW MOCZU MOCZ BADANIE OGÓLNE 5 3 TROPONINA 4 ASO 5 PT,INR 6 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 7 PASOŻYTY, JAJA PASOŻYTÓW W KALE 8 VDRL 9 TSH 30 PSA Strona 6 z 9

17 3/PN/05 BADANIA DODATKOWE AUDIOGRAM 0 3 EKG SPOCZYNKOWE 4 33 BADANIE POLA WIDZENIA 5 34 PRÓBA WYSIŁKOWA 5 35 SPIROMETRIA 0 36 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 37 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 5 38 RTG KRĘGOSŁUPA L- S KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PSYCHOLOGICZNA DERMATOLOGICZNA PSYCHIATRYCZNA NEUROLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA Strona 7 z 9

18 3/PN/ ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na potrzeby kursów, szkoleń itp.) 0 4 Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -49) w kol. 5 Dostępność lekarzy w jednym miejscu(siedziba Wykonawcy usług): (tj. lekarz medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog proszę wymienić specjalności lekarzy dostępnych w jednym miejscu): brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, iż Wykonawca nie dysponuje ww. lekarzami w jednym miejscu i otrzyma 0 pkt.. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane wykonaniem zamówienia. 3. Oświadczam/my, że przedmiot zamówienia będzie wykonany od dnia r do dnia roku. 4. Oświadczam/my, że akceptujemy termin płatności: dni od dnia otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego. 5. Oświadczam/my, że spełniamy wymagania zawarte w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Strona 8 z 9

19 3/PN/05 7. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam/my, że zamówienie zamierzamy zrealizować: sami / z udziałem podwykonawców* w zakresie: Oświadczam/my, że zgodnie z art. 6 ust. b ustawy Prawo zamówień publicznych polegam/ nie polegam * na cudzym doświadczeniu i wiedzy, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, co potwierdza załączone do oferty oświadczenie podmiotu udostępniającego. 0. Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert.. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:. faks Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie przedmiotu umowy jest/ są:...tel. kontaktowy /faks Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy: , dnia... (miejscowość)... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) *Niepotrzebne skreślić Strona 9 z 9