3. Imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenia organu dokonującego wpisu:...

Transkrypt

1 Pieczęć Firmowa Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie specjalistycznych badań i przeprowadzania konsultacji na rzecz pacjentów i pracowników Szpitala Neuropsychiatrycznego 1. Nazwa Oferenta: Siedziba Oferenta:... Województwo...Powiat...Gmina... NIP...REGON... tel... fax Numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Oferenta:... a w odniesieniu do osób, o których mowa w art. 35 ust.1 pkt. 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej /Dz. U. Nr 91, poz. 408 z póź.zm./: 3. Imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenia organu dokonującego wpisu:... 4.Oferujemy przyjęcie do wykonania zamówienie: Zestaw 1 poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT

2 poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT

3 poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT

4 poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 1 - Zestawienie badań i konsultacji pozycja Badanie i konsultacja 1.* REZONANS MAGNETYCZNY Liczba badań rocznie Cena jednostkowa za badanie/ konsultację Wartość brutto za całość zamówienia

5 badanie RM głowy 15 badanie RM głowy z oceną 15 przysadki badanie RM głowy z kontrastem 90 badanie RM głowy z obrazowaniem 30 angio badanie RM kręgosłupa 20 badanie RM kręgosłupa z 50 kontrastem badanie RM stawów 10 Wartość poz.1 2. Arteriografia (tt szyjnych 30 wewnętrznych, t kręgowej) 3.* Scyntygrafia tarczycy 10 Scyntygrafia kości 20 Wartość poz. 3 4.* Elektroneurografia 15 Elektromiografia 15 Wartość poz. 4 Konsultacja kardiologiczna 10 5.* Echokardiografia 20 Wartość poz * Konsultacja gastrologiczna 10 Rektoskopia 10 Kolonoskopia 30 Wartość poz. 6 7.* Konsultacje pulmonologiczne 20 Bronchoskopia 10 Wartość poz. 7 Konsultacja urologiczna * Cytoskopia 10 Wartość poz Konsultacja dermatologiczna Konsultacja okulistyczna Konsultacja neurochirurgiczna Konsultacja ortopedyczna Konsultacja onkologiczna Konsultacja hematologiczna Konsultacja angiochirurgiczna Konsultacja reumatologiczna Konsultacja nefrologiczna Konsultacja torakochirurgiczna Konsultacja alergologiczna Konsultacja chirurgiczna Konsultacja ginekologiczna Konsultacja laryngologiczna Konsultacja dermatologiczna (dla pracowników) Konsultacja okulistyczna ( dla pracowników ) 20

6 25. Konsultacja laryngologiczna 10 (dla pracowników ) 26. Audiometria Spirometria WR odczyn FTA WR FTA- ABS Diagnostyka prątka gruźlicy 100 posiew + antybiogram 31. Wymaz w kier. SS (pacjenci, 100 profilaktyka) 32.* Hormony płciowe prolaktyna 20 progesteron 20 testosteron 20 FSH 20 LH 20 Wartość poz HIV- test potwierdzenia Komórki CD Bolerioza Białko CRP ilościowo Wit. B * Immunoglobuliny IGM 20 IGG 20 IGA 20 Wartość poz Elektroforeza białek, wynik także w formie graficznej Kwas foliowy Odczyn Vaalery Rosego ASO Latex R HBS test potwierdzenia 50 * badania wykazane pod wspólną liczbą porządkową będą kupowane w jednej jednostce Miejsce wykonywania badania/konsultacji

7 WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: 1.Badania tomograficzne rezonansem magnetycznym odbywają się w terminie co najwyżej 7 dni, a pilne 2 dni od dnia zamówienia. Opisy badań rezonansowych są wykonywane w ciągu 24 godzin, a badań pilnych bezpośrednio po badaniu. Pożądana jest możliwość oceny badania rezonansem magnetycznym przez neurochirurga na miejscu. 2. Konsultacje chirurgiczne powinny być dostępne przez całą dobę. Pozostałe konsultacje oraz badania endoskopowe powinny być wykonywane w godz w okresie do 2 dni od chwili zgłoszenia, pilne -niezwłocznie. 3. Możliwość kontynuacji leczenia w oddziale specjalistycznym po konsultacji- w jednostce udzielającej świadczenie. 4. Arteriografia z możliwością konsultacji, oceny przeprowadzonej przez lekarza neurochirurga 5. Transport materiału do badań laboratoryjnych zabezpiecza jednostka wykonująca badanie. 6. Pracownie diagnostyczne, w których będą wykonywane badania winny spełniać warunki określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wykonawca powinien wyrazić zgodę na przeprowadzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli dotyczącej spełniania wymagań w zakresie realizacji przedmiotu umowy. 7. Pomieszczenia i urządzenia Wykonawcy powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym wymogom określonym odrębnymi przepisami. 8. Świadczenia będą udzielane przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, spełniające wymagania przewidziane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 9. Oferent zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej 10. Usługi muszą być świadczone na terenie M. Lublin. Zestaw 2 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 2 Zestawienie badań

8 L.p. Badanie laboratoryjne Szacunkowa liczba badań rocznie 1. Morfologia krwi (8 parametrów) Rozmaz krwi (manualny) Retikulocyty OB Analiza moczu Białko Bilirubina Cholesterol ASAT ALAT Mocznik Na, K Glukoza Kreatynina CK Troponina ALP Ca GGTP Amylaza w sur Amylaza w moczu PT (czas protombinowy) PTT (czas kaolinowokefalianowy) Fibrynogen Żelazo pozahemoglobinowe Kwas moczowy Trójglicerydy HDL (metoda bezpośrednia) Lipaza 20 Razem Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia Miejsce wykonywania badania

9 WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do piątku oraz w niedziele przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu. Zestaw 3 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 3 - Zestawienie badań L.p. Badanie laboratoryjne Szacunkowa liczba badań rocznie Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia 1. Grupa krwi Próba zgodności 30 Razem Miejsce wykonywania badania WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do piątku oraz w niedziele przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu.

10 5. Proponowane przez nas ceny nie ulegną zmianie ani waloryzacji przez cały okres realizacji zamówienia. 6. Zamawiający dokona zapłaty przelewem na konto usługobiorcy w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury i wykonania usługi... dnia r.... pieczęć i podpis Oferenta