..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do ogłoszenia/ Załącznik nr 2 do umowy 22 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY w Olsztynie ul. Saperska Olsztyn Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jego zaopatrzeniu w 2019 r. znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US zgodnie z wymaganiami określonymi ogłoszeniu o zamówieniu dla tego postępowania, składamy niniejszą ofertę. 1. Oferujemy wykonanie usług będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę całkowitą: Część nr 1 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu w miejscowości Olsztyn, zgodnie z załącznikiem nr 1a. Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 1

2 Jednostk a podstawo wa (ilość + znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 2 brutto ( + 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol całkowity szt trójglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt spirometria z opisem szt morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt

3 Jednostk a podstawo wa (ilość + znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 3 brutto ( + Konsultacja okulistyczna z wypisaniem 28 recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 33 6 września 2001 (DZ.U j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 szt lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni psychologicznej) 34 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i szt

4 Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( + kierowców (Dz.U ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) 35 Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U j.t.) szt Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wpisem do pracowniczej książeczki zdrowia SANEPID (z wydaniem książeczki + wpis) robocz ogodzi na szt Badanie grupy krwi+ WPIS szt Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r zmieniające rozporządzenie, w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U ) Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 4

5 Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( Leczenie stomatologiczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 września 2011r. W sprawie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz.U ) Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca i Lidzbarka Warmińskiego Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu neurologii i rehabilitacji medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Badania lekarskie osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej z wypisaniem orzeczenia. (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie) Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu ortopedii-traumatologii na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Sporządzanie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu laryngologii medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego szt szt szt szt szt Badanie wibracyjne (pilarz) szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 5

6 Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( + 46 RTG łokcia i dłoni (wibracje) szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Badanie radiologiczne szt Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca szt szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 6

7 Część nr 2 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu w miejscowości Lidzbark Warmiński Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 7

8 (ilość + brutto ( + 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol calkowity szt trojglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 8

9 (ilość + brutto ( + 21 spirometria z opisem szt morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 9

10 (ilość + brutto ( + 33 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 10

11 (ilość + brutto ( Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U j.t.) Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wpisem do pracowniczej książeczki zdrowia SANEPID (z wydaniem książeczki + wpis) szt roboczo godzina roboczo godzina szt Badanie grupy krwi+ WPIS szt Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U ) szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 11

12 (ilość + brutto ( Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Kierowanie osób na turnusy rehabilitacyjne po misji Badania psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 12

13 Część nr 3 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników i żołnierzy z Garnizonu Lipowiec, powiat Szczytno w miejscowości Szczytno Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 13

14 (ilość + brutto ( + 1 Glukoza szt Mocz szt EKG z opisem szt RTG klatki piersiowej szt OB. szt mocznik szt kreatynina szt bilirubina szt cholesterol całkowity szt trójglicerydy szt HDL szt CRP szt ALAT szt ASPAT szt GGTP szt koproporfiryna w moczu szt audiogram z opisem szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG kręgosłupa piersiowego szt RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt spirometria z opisem szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 14

15 (ilość + brutto ( + 22 morfologia krwi z rozmazem szt kwas moczowy szt Anty HBS szt Anty HCV szt HIV szt Konsultacja okulistyczna szt Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 15

16 (ilość + brutto ( + 34 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U ) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U j.t.) szt Badanie lekarskie orzecznika wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego szt Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt Badanie grupy krwi+ WPIS szt Widzenie przestrzenne szt Widzenie stereoskopowe szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 16

17 (ilość + brutto ( + 41 Widzenie zmierzchowe szt Wrażliwość na olśnienie szt Badanie radiologiczne szt Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 17

18 Część nr 4 udziału lekarza w przeglądach i ćwiczeniach (poza siedzibą Wykonawcy) tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy lekarz z zakresu medycyny pracy; lekarz w kwalifikowaniu do szczepień ochronnych, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR - w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach; pielęgniarka wykonanie szczepień ochronnych wraz z utylizacją odpadu w miejscowościach Olsztyn, Ostróda, Lipowiec i Lidzbark Warmiński Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto Lp. wg poniższego zestawienia (ilość + brutto ( + 1 Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach poza siedzibą Wykonawcy, tj. - w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy - szkoleniach strzeleckich, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, w pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR -w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach, kwalifikowanie do szczepień ochronnych szt. (robocz ogodzin a) znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 18

19 (ilość + brutto ( + 2 Wykonywanie szczepień przez pielęgniarkę wraz z utylizacją odpadu szt. (robocz ogodzin a) znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 19

20 2. Oświadczenia Wykonawcy: 1) Oświadczam, że wartość brutto poszczególnych części niniejszego formularza zawierają wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Wykonawca w przypadku wyboru niniejszej oferty. 2) Zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu na usługi społeczne (w tym ze projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. 3) W przypadku przyznania zamówienia publicznego zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w siedzibie Zamawiającego, w terminie przez niego wyznaczonym. 4) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia Wykonamy sami 1 Zamówienie zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1) Podwykonawca nr 1 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 1. 2) Podwykonawca nr 2 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 2 3) Podwykonawca nr 3 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 3 4) Podwykonawca nr 4 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 4 1 Niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zamówienia znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 20

21 5) Oświadczam, że: wybór niniejszej oferty nie będzie 2 prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z art. 91 ust 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 6) Oświadczam/y, że dokument określający zasady reprezentacji oraz osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy, (KRS/CEDiG) są dostępne za pomocą bezpłatnych, ogólnodostępnych baz danych (należy zaznaczyć adres strony) 7) Oświadczam/y, że: ( zaznaczyć odpowiedni kwadrat jeśli dotyczy) jestem małym/średnim przedsiębiorcą nie jestem małym/średnim przedsiębiorcą 8) Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 3 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 4 9) Oferta została złożona na... ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Zamawiającego.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciel Wykonawcy 2 W przypadku gdy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, Wykonawca poinformuje Zamawiającego wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Zalecenie Komisji Europejskiej z dnia 6 maja 2003r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z , s. 36): - mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO. - małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO. - średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO. 3 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). 4 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). znak sprawy 22 WOG-ZP /T/15/2300/U/US strona 21