FORMULARZ CENOWY. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę:

Transkrypt

1 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 A do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ I świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska jednostek i instytucji wojskowych, tj.: Rejon: Jednostki Wojskowej 4809 w Zegrzu, Grupy Zabezpieczenia, Sekcji Obsługi Infrastruktury w Zegrzu, Skład w Zegrzu, Jednostki Wojskowej 3780 w Zegrzu, Węzła Łączności w Zegrzu, Jednostki Wojskowej 4539 w Białobrzegach, Jednostki Wojskowej 3430 w Białobrzegach Jednostki Wojskowej 4019 w Białobrzegach Jednostki Wojskowej 3984 w Białobrzegach Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury oraz Węzła Łączności w Białobrzegach, Rejonu Obsługi Abonenta w Legionowie Jednostki Wojskowej 2189 w Kazuniu oraz Grupy Zabezpieczenia Sekcji Obsługi Infrastruktury, Węzła Łączności w Kazuniu, Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Nowym Dworze Mazowieckim, Warsztatów Uzbrojenia Techniki i Elektroniki w Nowym Dworze Mazowieckim, Sekcji przechowywania 2 pinż Inowrocław - Nowy Dwór Mazowiecki, Rejonowych Warsztatów Technicznych w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Ministra Obrony Narodowej w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Sił Powietrznych w Nowym Dworze Mazowieckim, 140 Kompanii Radiotechnicznej w Nowym Dworze Mazowieckim, Wojskowej Komendy Uzupełnień w Płocku, Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ciechanowie, Zamiejscowy Kurs Muzyków w Zegrzu

2 L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++ szt. 50 ( jonogram ) 17 Ołów szt Ołów w moczu szt. 1

3 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 19 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 24 Konsultacja okulistyczna wraz z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia szt r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973). 25 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 200 Zakres wykonywanych badań podlegających dyspanseryzacyji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. 30 Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja gastrologa szt. 1

4 33 Konsultacja pulmonologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja nefrologa szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Tomografia komputerowa kręgosłupa 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. bez podziału na części) 40 Rezonans magnetyczny 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. bez podziału na części) 41 Gastroskopia gastrofiberoskopia szt USG jamy brzusznej szt Badanie dna oka szt Próba wysiłkowa szt Echo serca szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt Amylaza w surowicy szt PSA szt PT,INR szt. 1

5 58 CK-MB szt Troponina szt Posiew plwociny szt Kał na krew utajoną szt Kał na pasożyty szt RF- czynnik reumatoidalny szt Posiew moczu szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 65 Badania na promieniowanie jonizujące wraz z wydaniem orzeczenia ( zgodnie z zaleceniami lekarza). 66 Wykonanie świadczeń zdrowotnych dla kadry i pracowników wojska w zakresie badań EEG z opisem ( zgodnie z zaleceniami lekarza). 67 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 68 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 69 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad szt. 5 szt. 5 szt. 50 szt godzin 20

6 pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) 70 Przeprowadzenie badań lekarskich zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2013 roku w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U z 2013 r. poz. 1715). szt. 18 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

7 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 B do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ II świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska jednostek i instytucji wojskowych, tj.: Rejon: Centrum Wsparcia Systemów Dowodzenia Dowództwa Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych w Warszawie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt. 70 Cholesterol całkowity szt. 70

8 5 HDL szt LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++jonogram szt. 10 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 17 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 22 Konsultacja okulistyczna wraz z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach szt. 44

9 wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973). 23 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 30 Zakres wykonywanych badań podlegających dyspanseryzacji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. 28 Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja gastrologa szt Konsultacja pulmonologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja nefrologa szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Tomografia komputerowa kręgosłupa 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. bez podziału na części) 38 Rezonans magnetyczny 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. bez podziału na części) 39 Gastroskopia gastrofiberoskopia szt USG jamy brzusznej szt Badanie dna oka szt Próba wysiłkowa szt Echo serca szt APTT szt. 1

10 45 WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt Amylaza w surowicy szt PSA szt PT,INR szt CK-MB szt Troponina szt Posiew plwociny szt Kał na krew utajoną szt Kał na pasożyty szt RF- czynnik reumatoidalny szt Posiew moczu szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 63 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). szt. 5

11 64 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 65 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 70 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

12 Załącznik nr 2 C do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ III świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska jednostek i instytucji wojskowych, tj.: Rejon: Jednostki Wojskowej 1230 Warszawa Wesoła, Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury Warszawa Wesoła L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt. 500 Cholesterol całkowity szt. 500 HDL szt. 500

13 6 LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++ szt. 50 (jonogram ) 17 Ołów szt Ołów w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 19 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 24 Konsultacja okulistyczna wraz z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w szt. 450

14 sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973). 25 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 200 Zakres wykonywanych badań podlegających dyspanseryzacyji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. 30 Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja gastrologa szt Konsultacja pulmonologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja nefrologa szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Tomografia komputerowa kręgosłupa 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. bez podziału na części) 40 Rezonans magnetyczny 1 (całkowita cena przeprowadzenia badania bez szt. podziału na części) 41 Gastroskopia gastrofiberoskopia szt USG jamy brzusznej szt Badanie dna oka szt Próba wysiłkowa szt. 1

15 45 Echo serca szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt Amylaza w surowicy szt PSA szt PT,INR szt CK-MB szt Troponina szt Posiew plwociny szt Kał na krew utajoną szt Kał na pasożyty szt RF- czynnik reumatoidalny szt Posiew moczu szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 65 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem szt. 20

16 zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 66 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 67 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 500,00 godzin 20,00 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

17 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 D do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ IV świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska jednostek i instytucji wojskowych, tj.: Rejon: Jednostki Wojskowej 3470 Ostrów Mazowiecka, Grupy Zabezpieczenia Ostrów Mazowiecka, Sekcji Obsługi Infrastruktury Ostrów Mazowiecka, Węzła Łączności Ostrów Mazowiecka, Rejonowych Warsztatów Technicznych w Nowym Dworze Mazowieckim oraz Wojskowej Komendy Uzupełnień w Wyszkowie, Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ostrołęce L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt. 200

18 3 Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt. 50 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 15 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 100 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 16 Konsultacja okulistyczna wraz z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych - Rozporządzenie Ministra Pracy szt. 80 i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973). 17 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt. 50

19 21 Ekg z opisem szt. 50 Zakres wykonywanych badań podlegających dyspanseryzacyji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. 22 Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja pulmonologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja nefrologa szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt PT,INR szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 39 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem szt. 5

20 zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 40 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 41 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 50 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

21 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik 2 E do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ V - świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska jednostek i instytucji wojskowych, tj.: Rejon: Jednostki Wojskowej 5699 w Przasnyszu, Oddziału Żandarmerii Wojskowej w Przasnyszu, Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury oraz Węzła Łączności w Przasnyszu. L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt. 300 Cholesterol całkowity szt. 300 HDL szt. 100

22 6 LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++ ( jonogram) szt Ołów szt Ołow w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 19 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 2 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 24 Konsultacja okulistyczna wraz z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory szt. 200

23 ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973). 25 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 100 Zakres wykonywanych badań podlegających dyspanseryzacyji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. 30 Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja gastrologa szt Konsultacja pulmonologiczna szt. 1 Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja nefrologa szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Tomografia komputerowa kręgosłupa (całkowita cena przeprowadzenia badania szt. 1 bez podziału na części) 40 Rezonans magnetyczny (całkowita cena przeprowadzenia badania bez szt. 1 podziału na części) 41 Gastroskopia gastrofiberoskopia szt USG jamy brzusznej szt Badanie dna oka szt Próba wysiłkowa szt Echo serca szt APTT szt. 1

24 47 WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt Amylaza w surowicy szt PSA szt PT,INR szt CK-MB szt Troponina szt Posiew plwociny szt Kał na krew utajoną szt Kał na pasożyty szt RF- czynnik reumatoidalny szt Posiew moczu szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 65 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). szt. 5

25 66 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 67 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 300 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy