FORMULARZ OFERTY. Zarejestrowana nazwa wykonawcy. Zarejestrowany adres wykonawcy REGON NIP. Nr konta bankowego. Nr tel: nr faksu: 1.

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy REGON NIP Nr konta bankowego Nr tel: nr faksu: e mail: w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na: Świadczenie usług w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych dla MGZZOP w Ścinawie Za realizację przedmiotu zamówienia oferujemy ceny jednostkowe brutto : Lp. Wyszczególnienie Przewidywana ilość badań w czasie trwania zamówienia Cena za badania Przewidywana wartość poszczególnych badań 1. Morfologia Rozmaz ręczny OB APTT PT ( czas protrombinowy) Fibrynogen Cholesterol LDL bezpośredni Glukoza w surowicy Cholesterol Cholesterol HDL bezpośredni Cholesterol LDL wyliczany Triglicerydy 1500

2 13. AlAT AspAT Alfa Amylaza w surowicy Fostafaza alkaliczna Gamma GT Białko całkowite Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Bilirubina całkowita Bilirubina bezpośrednia Albumina Fosfor nieograniczony Magnez Wapń całkowity Żelazo TIBC Jonogram ( Na, K) Jonogram ( Na, K, Cl) D-Dimery ilościowo ASO ( ilościowo) RF ( ilościowo) CRP ( ilościowo) Grupa krwi Alloprzeciw.odpornościowe VDRL Mocz analiza ogólna 6200

3 40. Alfaamylaza w moczu Kał na krew utajoną bez diety Lamblie w kale Kał na posożyty Badanie w kierunku owsików Hemoglobina glikowana HbA1C TSH ft ft P/c anty - TPO FSH LH Prolaktyna (PRL) Estradiol Progesteron Testosteron Ferrytyna Witamina B Kwas foliowy PSA CEA Ca 125 OM-MA Toxoplasma gondii IgG Toxoplasma gondii IgM Borrelia burgdorferi IgG Borrelia burgdorferi IgM Helicobacter pylori IgG 200

4 67. HIV Combo P/c p.jądrowe Ana Hep IgE całkowite HBs antygen P/c anty HBS P/c anty - HCV Posiew moczu Wymaz z nosa Wymaz a rany, czyraków, owrzodzeń Wymaz ze skóry Antybiogram T T Beta HCG OH Vit. D AFP Kwas walproinowy w surowicy Wymaz z gardła, migdałków Kał na posiew w kierunku Salmonelli Proteinogram CK kinaza kreatyniny Mikroalbumina w DZM P/c anty - Tg Kwas moczowy w moczu dobowym C-peptyd Mycoplasma pneumoniae IgG Mycoplasma pneumoniae IgM 24

5 94. Chlamydia pneumoniae IgG Chlamydia pneumoniae IgM DHEA - S ACTH Lit w surowicy Ca 19-9 GI-MA Nosicielstwo GBS Insulina Psa - wolny Borelia IgG Euroline WB Borelia IgM Euroline WB Profil pediatryczny Profil pokarmowy Profil wziewny Wymaz w kierunku grzybów drożdżop Białkomocz dobowy P/c cytrulinowe anty-ccp IgG Parathormon ( PTH) Kalcytonina Transglutaminoza IgA Ca 15-3 BR-MA P/c p.jądrowe ANA, AMA, ASMA ANA profil p/c przeciwjądrowe ANA profil USR Fostafaza sterczowa Fostafaza kostna 30

6 121. Fostafaza kwaśna Odczyn Waaler-Rosego Mocz liczba Addisa Odczyn Wasermana (WR) AMH P/c TRAK Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgM 24 Łączna wartość brutto.. Słownie złotych brutto.. 1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami specyfikacji istotnych warunków zamówienia, a także z treścią umowy i przyjmuję te warunki bez zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że podana w ofercie cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia. 3. Akceptuję 21 dniowy termin płatności faktury, licząc od daty doręczenia faktury zamawiającemu. 4. Gwarantuję utrzymanie cen przez okres trwania umowy. 5. Oświadczam, że wszystkie badania będą wykonywane przy użyciu odczynników spełniających wymagania określone w ustawie z dnia r. o wyrobach medycznych ( Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.) i zostały zgłoszone do Rejestru wytwórców i Wyrobów Medycznych w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. 6. Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: od dnia 01 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Oświadczmy, że wszystkie załączniki stanowią integralną część oferty. dnia 2013 r. (podpis i pieczęć wykonawcy, osoby uprawnionej do reprezentacji