R A D A GiMIINY P A C A N 6 W Lsi. Rvnek "-.5, Pa-ranaw le; v*. 26, 27,. WZOR - ' ' OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 R A D A GiMIINY P A C A N 6 W Lsi. Rvnek "-.5, Pa-ranaw le; v*. 26, 27,. ^ ' Zatqczniki do rozporzgdzenia Prezesa Rady Ministrow. _ z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) LTwaga: WZOR - ' ' OSWIADCZENIE MAJATKOWE ZaJgcznik nr 1 radnego grainy j^^^^jkav^^, 6ni.!&RM^ir. (miejscowosc) 1. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdg, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naiezy wpisac..nie dotvczv". 3. Osoba skiadajgca oswiadczenie obowigzana jest okreslic przynaleznosc poszczegoinych sktadnikow maj^tkowych, dochodow i zobowigzan do majgtku odr bnego 1 majqtku objftego matzeiiskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie o stanie majgtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granicg. 5. Oswiadczenie o stanie majgtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni?zne. 6. W czgsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a) Ao^jd.'^ HMP^^V:^.^! t^apalj^a (i^iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) n3k..j3m.y.., w Pf^Cf^ N^^^^ <r-.^.\:d:h^ (miejsc^btrudnienia, stancmisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 1 42, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzgce w sktad matzenskiej wspolnosci majqtko-wej lub stanowiqce moj majgtek odrgbny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz: 282 I. Zasoby pienigzne: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: ^.Q^^I'V?^. srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcej: ^.d^)i.<^ papiery wartosciowe: t'^y.'^i-..ds'.v^.v.'shr^.. na kwotf: II. 1. Dom o powierzchni:.ci}v'u^...^k}^.'y!^ m^, o wartosci: 2. Mieszkanie o powierzchni:..^ky^.-.c^^k*!'!^. m^, o wartosci: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: A;\^...dc^fc>:l^:, powierzchnia: o wartosci:.v: rodzaj zabudowy: Z tego tytutu osi^gngtem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: A"^: <7.S!?:^V-*«' o wartosci:, III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi biorc6w, w ktcf>rych uczestniczq takie osoby naiezy podac iiczbg i emitenta udziatow: Srf^. ^ <5 udziaty te stanowig pakiet wigkszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osiqgnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych naiezy podac liczbg i emitenta udziatow: Z tego tytutu osiqgnqtem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestniczq takie osoby naiezy podac liczbf i emitenta akcji: cb^^.c:oy akcje te stanowiq pakiet wigkszy niz 10% akcji w spotce; Z tego tytutu osiggnqtem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlovyych naiezy podac liczb? i emitenta akcji: AV^?: i^^l.^^. Z tego tytutu osiqgngtem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrgbnego) od Skarbu Patistwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastgpujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu naiezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: AVLC.d.C^.C^:^^^., VI. 1. Prowadzg dziatalnosc gospodarczg (naiezy podac form? prawnq i przedmiot dziatalnosci):. ^Vivr...iic^.S^^ osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiqgnqtem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzqdzam dziatainosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (naiezy podac formg prawnq i przedmiot dziatalnosci): A.VhV...ds^yi' osobiscie, wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiqgnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): fim^. jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw Nr Roz. 282 jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiggnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci VIII. Inne dochody osiggane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ^ z ivu^fca.v.'>:,b'.c4.w:).a.u.4s...r: %3J.3...I1.QM.. (...A,...i^jHfc-'^n-^.(kwta maysi^o. q(>^.-^ ?..?i;.q0.zi.:...l./.'l.?.?^^ -M IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naiezy podac mark?, model i rok produkcji): Ci^ wl- X. Zobowiqzania pienifzne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgnifte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwigzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): L>).^ dc>t^k^

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZ^SC B Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis)