TECHNIKI LECZNICZE W ARDS

Transkrypt

1 TECHNIKI LECZNICZE W ARDS Zbigniew Szkulmowski Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zakład Fizjopatologii Oddychania i Wentylacji Domowej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

2 Definicja ARDS Następstwo procesu zapalnego i zwiększonej przepuszczalności bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, obejmujące objawy kliniczne, gazometryczne i radiologiczne, które nie mogą być wytłumaczone nadciśnieniem w lewym przedsionku

3 Kryteria rozpoznawcze Hipoksemia tętnicza, PaO2/FiO2 < 200 Obustronne, rozsiane zagęszczenia w rtg płuc Brak cech niewydolności lewokomorowej: ú PCWP < 18 mm Hg lub ú Brak dowodów (klinicznych, ECHO, rtg) sugerujących nadciśnienie w lewym przedsionku AJRCCM 1994,149,

4 Epidemiologia ALI i ARDS 190,600 nowych przypadków / rok ú 74,500 zgonów ú 3,6 millionów dni hospitalizacji Śmiertelność wewnątrzszpitalna 34-38,5% ú Różnice zależnie od czynnika wywołującego Urazy 24,1% Sepsa o podłożu płucnym 40,6% Zachłystowe zapalenie płuc 43,6% Częstość i śmiertelność wzrasta z wiekiem Rubenfeld, NEJM, 2005 Abel, Thorax, 1998

5 Techniki lecznicze w ARDS Leczenie przyczynowe Wentylacja mechaniczna Płynoterapia Techniki nerkozastępcze Stabilizacja hemodynamiczna (monitorowanie, leczenie) Zapobieganie odrespiratorowemu zapaleniu płuc Poszukiwanie ognisk infekcji i antybiotykoterapia Terapia ułożeniowa Zwalczanie ACS (abdominal compartment syndrome) Sedacja Racjonalne żywienie i kontrola glikemii

6 Nieprawidłowe techniki wentylacji mechanicznej mogą wpływać na rozwój indukowanego wentylacją uszkodzenia płuc i zwiększenie śmiertelności

7 Mechanizmy uszkodzenia płuc indukowanego wentylacją mechaniczną w ALI i ARDS Volotrauma uszkodzenie objętościowe Atelectrauma uszkodzenie z rozrywania Biotrauma

8 Volotrauma

9 Krzywa ciśnienie objętość w ARDS

10 Volotrauma V D P ARDS D V V I V II P

11 Wentylacja protekcyjna 2 podstawowe strategie Strategia niskiego Vt wentylacja jedynie zdrowych partii płuc, chore odpoczywają (low Vt strategy) Rekrutacja pęcherzyków płucnych i utrzymywanie ich w stanie otwartym (open lung strategy)

12 -53 pacjentów wentylacja tradycyjna: -Najniższy możliwy PEEP -Vt 12 ml/kg -Normalne poziomy PCO2 Wentylacja protekcyjna: -PEEP powyżej dolnego pkt zagięcia -Pmax <20 cm H2O powyżej PEEP -Vt 6 ml/kg -Permisywna hiperkapnia

13 -30 pacjentów, ALI -Vt 6 ml/kg -A: niższy poziom cytokin w BAL krótszy czas wentylacji mech. Pplat vs cm H2O -Wnioski Ograniczenie Vt do 6 ml/kg i Pplat do 30 cm H2O może być niewystarczające u chorych z małą objętością wentylacyjną

14 Strategia otwartych płuc Wysokie PEEP + niskie Vt (najmniejsza możliwa amplituda ciśnienia dla uniknięcia nadmiernego rozdęcia płuc) Rekrutacja pęcherzyków płucnych manewry rekrutacyjne Wystarczająco wysoki poziom PEEP dla utrzymania otwartych pęcherzyków

15 Zabiegi rekrutacyjne Aby otworzyć zapadnięte pęcherzyki płucne należy zastosować ciśnienie wyższe niż to konieczne do utrzymania ich w stanie otwartym (Laplace) cm H2O (50-60 cm H2O w układzie oddechowym respiratora) PEEP cm H2O przez 40 sek Kilka oddechów wysokimi objętościami Kilka oddechów z wysokim PEEP Wydłużone westchnienie Większa skuteczność w późnym ARDS

16 Efekt zabiegów rekrutacyjnych -Hodgson, Cochrane Database Syst Rev, randomizowanych badań, 1170 pacjentów Wnioski: -Znamienna poprawa oksygenacji przez krótki okres czasu - Brak dowodów, że manewry rekrutacyjne zmniejszają śmiertelność lub czas wentylacji w ALI i ARDS

17 - Vt 6 ml/kg idealnej masy ciała (wyliczonej) - Ciśnienie plateau Pplat 30 cm H Prawidłowe utlenowanie: PaO mm Hg lub SpO % - Docelowe ph 7.30 (permisywna hypercapnia, NaHCO 3 )

18

19 Wyniki: -Zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej i pod koniec badania -Skrócenie czasu wentylacji mech.

20 -983 pacjentów, ALI -Vt 6 ml/kg -I strategia kontrola Pplat max. 30 cm H2O konwencjonalne poziomy PEEP (9,8 cm H2O) -II strategia Pplat max. 40 cm H2O wyższe poziomy PEEP (14,6 cm) manewry rekrutacyjne Wyniki: -Nie ma różnicy w śmiertelności 40,4% / 36,4% -Brak różnic w częstości barotraumy 11,2% / 9,1% -II strategia lepsze utlenowanie Meade, JAMA, 2008

21 -767 pacjentów, ALI -Vt 6 ml/kg - I Strategia minimalnego PEEP (5-9 cm H2O) -II strategia maksymalnego PEEP (Pmax 30 cm H20) Wyniki: -Brak różnicy w śmiertelności 31,2% / 27,8% -Strategia II: krótszy okres wentylacji mechanicznej mniejsze ryzyko MOF wyższa podatność, lepsze utlenowanie Mercat, JAMA, 2008

22 Terapia ułożeniowa wentylacja na brzuchu U 60-75% pacjentów poprawa utlenowania ú Może się utrzymywać po odwróceniu na plecy ú Może wystąpić dopiero przy kolejnej sesji PV Istotna poprawa utlenowania, brak wpływu na śmiertelność, długość MW Gattinoni, NEJM, 2001 Guerin, JAMA, 2004 Fan, AJRCCM, 2008

23 Płynoterapia w ARDS Płyny: ú Perfuzja narządowa, stabilność hemodynamiczna ú ARDS: obrzęk płuc i innych narządów FACTT Study, NIH/ARDS Network Fluid Management Trial, NEJM 2006 : ú 1000 pacjentów ú 4 strategie lecznicze: restrykcyjna R bilans 0 ml/dobę, liberalna L ml/dobę ú 7 dni, śmiertelność po 60 dniach leczenia Wyniki ú Bez różnic w śmiertelności (25,5% R, 28,4% L) ú Poprawa funkcji wentylacyjnej w strategii R: wyższy PaO2/FiO2, niższe: LIS, Pplat, konieczny PEEP, skrócenia czasu wentylacji i pobytu w OIT

24 Leczenie krążeniowe, techniki nerkozastępcze Stabilizacja krążeniowa ú Monitorowanie PICCO, LIDCO, SvO2, SG (Bajorat, EJA, 2006) ú Wyrównanie wolemii ú Celowane leczenie krążeniowe Techniki nerkozastępcze ú Eliminacja cytokin, produktów przemiany materii ú Kontrola wolemii ú Kontrola temperatury ciała ú Możliwość prawidłowego żywienia

25 Zapobieganie VAP Działanie Edukacja i motywacja personelu ATS/ IDSA I CDC CCCS AHRQ IHI AACN SHN IA Dezynfekcja rąk I IA Nadzór nad infekcjami w OIT Unikanie intubacji i reintubacji Wentylacja nieinwazyjna I II Intubacja+sonda żołądkowa: przez usta vs przez nos Ciągłe odsysanie znad balonika rurki Ciśnienie w baloniku > 20 cm H2O II I IB II II IB X X I II X X X X II Pozycja półsiedząca I II X X X X X

26 Działanie Unikanie kondensacji pary wodnej w rurach respiratora Odpowiednia ilość personelu w OIT Żywienie dojelitowe vs pozajelitowe Rutynowa dekontaminacja przewodu pokarmowego Rutynowe stosowanie płukania j. ustnej chlorheksydyną Codzienne budzenie lub spłycanie sedacji Profilaktyka choroby wrzodowej: H2 blokery lub sucralfat ATS/ IDSA II II I Nie zalec. Nie zalec. CDC CCCS AHRQ IHI AACN SHN IB Nie rozwią zane Nie rozwią zane Nie rozwią zane II X X H2 bl. lub Sucral. H2 bl. lub Sucral Sucral. nie zalec. H2 blok. X X

27 Działanie Zmiana układów respiratora tylko kiedy uszkodzone. Nie zmieniać rutynowo Stosowanie wymienników ciepła i wilgoci Zamknięte układy do odsysania vs odsysanie otwarte Łóżka rotacyjne Programy higieny jamy ustnej u pacjentów wysokiego ryzyka Ścisła kontrola glikemii Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich ATS/ IDSA Nie rozwią zane I CDC CCCS AHRQ IHI AACN SHN IA X X Nie rozwią zane Bez pref. II X Zamk. układy X X X redukcja VAP o średnio > 40% (Gastmeier,J Hosp Infect, 2008)

28 Inne Sterydy ú Tang, CCM, 2009 ú Metaanaliza, 9 badań randomizowanych, 642 pacjentów ú Małe dawki 0,5-2,5 mg/kg metylpred. ú Zmniejszenie śmiertelności i chorobowości bez zwiększenia ilości efektów ubocznych ú Deal, Clin Ther, 2008: małe dawki, 7 dni, poprawa funkcji wentylacyjnej Żywienie Pontes Arruda, CCM, 2006 ú 165 pacjentów, dieta wzbogacona o EPA, GLA, antyoksydanty ú Zmniejszenie śmiertelności, skrócenie czasu MW, poprawa utlenowania

29 Inne Tlenek azotu NO ú Metaanalizy: Dellinger, CCM, 1998; Griffiths NEJM,2005 ú Brak wpływu na zmniejszenie śmiertelności u dorosłych z ARDS Częściowa wentylacja płynowa PLV ú Davies, Cochrane Database Syst Rev, 2004 ú Brak dowodów na większą skuteczność PLV niż innych technik wentylacyjnych Wentylacja wysokimi częstotliwościami (ALI, ARDS) ú Wunsch, Cochrane Database Syst Rev, 2004 ú Brak dowodów na zmniejszenie śmiertelności lub chorobowości

30 Inne Rekombinowany czynnik VII (Vincent, CCM, 2009) ú Randomizowane, 214 pacjentów, 46 OIT, 10 krajów ú Bez wpływu na przeżycie i chorobowość Farmakoterapia w ARDS ú Adhikari, Cochrane Database Syst Rev, 2004 ú 33 randomizowane badania, 3272 pacjentów ú Surfaktant, PGE1, kortykosterydy, N-acetylcysteina, pentoksyfilina ú Brak dowodów na skuteczność terapii ú Podobne wyniki: Cepkova, Int Care Med., 2006 Sedacja (Arroliga, CCM, 2008) benzodwuazepiny i leki zwiotczające istotnie zwiększają czas MW

31 ECMO w ARDS Kopp, Minerva Anesthesiol, 2006 Badanie Ilość pacjentów śmiertelność Hemmila 2000 Henzler 2004 Lewandowski 1997 Lindem 2000 Mols 2000 Peek 1997 Ulrich % 33% 45% 24% 45% 33% 38% % Florchinger, Ann of Thoracic Surg, 2008 ú Pumpless Extracorporeal Lung Assist PECLA ú 10-letnie doświadczenie, terapia średnio 7,0 dni ú ARDS 70,4%, zapalenie płuc 28,3% ú Śmiertelność 67,9% (w OIT 48,7%)

32

33 Kwalifikacja do ECMO Jeżeli pacjenci stabilni hemodynamicznie: ú Standardowe leczenie ADRS ú Pmax 30 cm H2O ú PEEP, FiO2 konieczne do utrzymania SpO2>90% ú Diuretyki, Ht 40%, pozycja na brzuchu, żywienie Kwalifikacja do ECMO, jeżeli: ú Brak reakcji na leczenie przez 12 h ú FiO2>0,9, ph<7,2, niestabilność hemodynamiczna

34

35 Wnioski Prawidłowe i powszechne stosowanie zalecanych, konwencjonalnych technik leczenia ARDS pozwolić może na: ú Uzyskanie przeżywalności rzędu 65% ú Wyselekcjonowanie chorych opornych na terapię konwencjonalną Stosowanie ECMO w wybranych przypadkach ciężkiego ADRS może być terapią uzupełniającą

36 Wnioski Warunki zastosowania ECMO: ú Ujednolicenie technik postępowania we wszystkich OIT ú Wyczerpanie technik konwencjonalnych ú Ośrodki leczenia ECMO (szpitale uniwersyteckie, możliwości lokalowe, osobowe dyżury, sprzętowe, ) ú Kwalifikacja do ECMO w ośrodku leczenia ECMO ú Procedury kwalifikacji pacjentów ú Bezpieczny transport (możliwości techniczne, doświadczony personel medyczny) W chwili obecnej, w naszych warunkach, terapia uzupełniająca uwzględniająca bezwzględne i względne przeciwwskazania

37 Przeciwwskazania do ECMO Bezwzględne MOF Ciężki odwracalny uraz mózgu Przedłużone CPR przed ECMO P-wskazania do antykoagulacji HIT Niekontrolowana kwasica metaboliczna Choroba terminalna Przewlekła choroba płuc Immunosupresja Przewlekła niewydolność krążenia Przewidywana niemożność odłączenia po dniach Względne Mechaniczna wentylacja >6 dni Wstrząs septyczny Ciężkie nadciśnienie płucne MPAP>45 lub >75% skurczowego Zatrzymanie krążenia Ostra, potencjalnie nieodwracalna niewydolność krążenia > 35 lat

38 Dziękuję za uwagę