FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Pola szare wypełniają pracownicy prowadzący rekrutację. Pola białe wypełniają kandydaci lub osoby je reprezentujące. Formularz musi być wypełniony w sposób czytelny. Wszystkie pola muszą być wypełnione tekstem drukowanym. Pola przeznaczone do zaznaczenia, zaznaczamy znakiem X. Wszystkie złożone podpisy muszą być czytelne (imię i nazwisko). Formularze zawierające informacje nieprawdziwe będą odrzucone! Złożenie więcej niż jednego formularza na gospodarstwo domowe powoduje, że pozostałe pozostają bez rozpatrzenia Wypełnia osoba ubiegająca się o uczestnictwo w projekcie: 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. Data i miejsce urodzenia: 4. PESEL: 5. Seria i nr dowodu osobistego: 6.Adres zamieszkania: Ulica: nr domu/lokalu:. Miejscowość :..... kod pocztowy: 7.Adres zameldowania: Ulica: nr domu/lokalu:. Miejscowość :..... kod pocztowy: 8. Zameldowanie na pobyt stały czasowy 9. Telefon kontaktowy: 10. Adres 1

2 2. DANE OSOBY ZGŁASZANEJ DO PROJEKTU( jeśli dotyczy) wypełnić w przypadku 1. niepełnoletniego dziecka, uczącego się, uprawnionego na podstawie kryterium dochodowego rodziny do otrzymania stypendium socjalnego, 2. niepełnosprawnego dziecka zgłaszanego do projektu ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, 3. dziecka z bardzo dobrymi wynikami w nauce, spełniające kryterium dochodowe. 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. Data i miejsce urodzenia: 4. PESEL: 5. Płeć: K M 6. Wiek: 7. Siedziba szkoły do której uczęszcza uczeń\student 8. Rodzaj szkoły do której uczęszcza uczeń \student 9.Adres zamieszkania: podstawowa ponadgimnazjalna gimnazjum uczelnia wyższa Ulica: nr domu/lokalu:. Miejscowość :..... kod pocztowy: 10.Adres zameldowania: Ulica: nr domu/lokalu:. Miejscowość :..... kod pocztowy: 11. Zameldowanie na pobyt: stały czasowy 3. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU Proszę zaznaczyć x we właściwym polu : Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (opinia dyrektora załącznik nr 4), z rodzin, spełniających kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu Osoby z grupy 50+, spełniające kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu. 2

3 4. Wnoszę o przyznanie zestawu komputerowego i dostępu do sieci Internet na rodzinę/gospodarstwo domowe w następującym składzie: (Proszę zaznaczyć x we właściwym polu) Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa *Czy jest osobą uczącą się? **Czy osiąga ponadprzeciętne wyniki w nauce? ***Czy jest osobą niepełnosprawną? * zaznaczenie opcji, że osoba uczy się wymaga dostarczenia zaświadczenia ze szkoły/uczelni o pobieraniu nauki, lub kopii aktualnej legitymacji szkolnej/studenckiej ** zaznaczenie opcji, że osoba osiąga ponadprzeciętne wyniki w nauce wymaga dostarczenia opinii dyrektora szkoły wg załącznika nr 4 *** zaznaczenie opcji, że osoba jest niepełnosprawna wymaga dostarczenia orzeczenia o niepełnosprawności. 5. Dane osoby niepełnosprawnej w rodzinie/gospodarstwie domowym: (Proszę zaznaczyć x we właściwym polu) Dotyczy (wypełnij tabelę) Nie dotyczy (nie wypełniaj tabeli) 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. PESEL: 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Miejsce zamieszkania: Miejscowość : ulica: nr domu/lokalu:... kod pocztowy: 6. Stopień niepełnosprawności: 7. Uwagi: 3

4 Oświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z dofinansowania na zakup sprzętu komputerowego ze źródeł publicznych oraz uczestnictwie w podobnych projektach Oświadczam, że w przeciągu ostatnich dwóch lat nie otrzymałem/am dofinansowania do zakupu sprzętu komputerowego ze środków publicznych oraz że nie brałem/am udziału w projektach, których celem było zapewnienie uczestnikom dostępu do Internetu lub/i użyczenie albo przekazanie sprzętu komputerowego. Jednocześnie zobowiązuję się, że w czasie obowiązywania umowy uczestnictwa nie będę ubiegał/a o dofinansowanie do zakupu sprzętu komputerowego ze środków publicznych oraz brał/a udziału w projektach, których celem jest zapewnienie uczestnikom dostępu do Internetu lub/i użyczenie albo przekazanie sprzętu komputerowego funkcjonalnością zbieżnego z uzyskanym w ramach projektu. Miejscowość i data Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Miejscowość i data Oświadczenie wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, iż zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 oraz art. 27 ust 2. pkt. 1. ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Cegłów, ul. Kościuszki 4, Cegłów danych osobowych, zawartych w dokumentach związanych z rekrutacją i realizacją projektu. Oświadczam, iż przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że: 1) Administratorem zebranych danych jest Gmina Cegłów Wójt Gminy Cegłów ul. Kościuszki 4, Cegłów; 2) zebrane dane będą wykorzystane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością ; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w projekcie; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data

5 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na upublicznienie wizerunku Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez Beneficjenta - Gminę Cegłów, ul. Kościuszki nr 4, Cegłów, w całości i fragmentach, wraz z późniejszymi zmianami zgodnie z ustawą z dnia r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) na cele Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów (miejscowość, data) (czytelny podpis kandydata) Oświadczenie Uczestnika/Uczestniczki projektu o wyrażeniu zgody na udział w procesie monitoringu i ewaluacji projektu W związku z chęcią przystąpienia do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów, realizowanego Działanie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, zobowiązuję się do udzielania informacji na temat rekrutacji, przebiegu i rezultatów uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego realizacji oraz do 5 lat po zakończeniu Projektu (miejscowość, data) (czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) Oświadczenie o nie posiadaniu sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu W związku z chęcią przystąpienia do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów, realizowanego Działanie 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion oświadczam, że w chwili składania dokumentów rekrutacyjnych nie posiadam sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu (miejscowość, data) (czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) 5

6 Oświadczenia końcowe 1. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym na chwilę podpisania umowy uczestnictwa w projekcie nie będzie dostępu do Internetu. 2. Zobowiązuję się do ukończenia szkolenia komputerowego organizowanego w ramach Projektu przez dwie wyznaczone przeze mnie osoby z mojego gospodarstwa domowego. 3. Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez działających na lokalnym rynku operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu i Gmina Cegłów odmówi mi udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie deklaracji uczestnictwa oraz formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja komisji rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 8. Oświadczam, że posiadam meldunek stały/czasowy na terenie Gminy Cegłów. Miejscowość, data Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu formularza zgłoszeniowego zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Miejscowość, data ZAŁĄCZNIKI: 1. Wykaz załączników wymaganych od wszystkich wnioskodawców: - kserokopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem - zaświadczenie o czasowym meldunku (jeżeli dotyczy) - pełnomocnictwo dla osoby uprawnionej do reprezentowania gospodarstwa domowego (jeżeli dotyczy) - oświadczenie o zgodzie zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku (jeżeli dotyczy) -deklaracja uczestnictwa w projekcie wg zał nr1 2. Wykaz załączników wymaganych dla poszczególnych grup docelowych: a) dla gospodarstw domowych spełniających kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej: - zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Cegłowie o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej.(w momencie ubiegania się o wydanie ww. zaświadczenia wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów przez wszystkich członków gospodarstwa domowego za miesiąc sierpień 2014 r. zgodnie z Ustawą o pomocy społecznej z 12 marca 2004 (Dz.U poz 182, z późn. zm.) b)dla gospodarstw domowych spełniających warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych: 6

7 zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Cegłowie o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych. c) dla dzieci i młodzieży uczącej się w systemie dziennym z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych: zaświadczenie GOPS w Cegłowie o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania stypendium socjalnego. - zaświadczenie o pobieraniu nauki lub ksero legitymacji, d) dla osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym: - kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia orzeczenia równoważnego aktualnego w dniu złożenia formularza rekrutacyjnego, (potwierdzona za zgodność z oryginałem lub oryginał do wglądu) e) osoby z grupy 50+, spełniające kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu ( oświadczenie lub zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy oraz zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej). f) dla dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, spełniające kryterium dochodowe i określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu (opinia dyrektora szkoły załącznik nr 4) Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kopia legitymacji potwierdzona za zgodność z oryginałem. Oświadczenie o wysokości dochodów, załącznik nr 3. Kopie zeznań podatkowych pełnoletnich członków rodziny lub zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach za 2012 r. Przy składaniu kserokopii wymaganych dokumentów kserokopie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez właściwy organ lub wnioskodawca powinien posiadać oryginały dokumentów do wglądu. 7

8 II. Wypełnia osoba przyjmująca Formularz 1. Wykaz załączników wymaganych od wszystkich wnioskodawców: kserokopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem zaświadczenie o czasowym meldunku (jeżeli dotyczy) pełnomocnictwo dla osoby uprawnionej do reprezentowania gospodarstwa domowego (jeżeli dotyczy) oświadczenie o zgodzie zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku (jeżeli dotyczy) Deklaracja uczestnictwa w projekcie 2. Wykaz załączników wymaganych dla poszczególnych grup docelowych: Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej: - zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych: - zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych: -zaświadczenie GOPS w Cegłowie o o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania stypendium socjalnego - zaświadczenie o pobieraniu nauki lub ksero legitymacji Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym: - kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia orzeczenia równoważnego aktualnego w dniu złożenia formularza rekrutacyjnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem Osoby z grupy 50+, spełniające kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu - oświadczenie lub zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy -zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o zamieszkiwaniu w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej. Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, spełniające kryterium dochodowe i określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu - zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kopia legitymacji potwierdzona za zgodność z oryginałem; - opinia dyrektora szkoły -Oświadczenie o wysokości dochodów, zał. nr.3, -Kopie zeznań podatkowych pełnoletnich członków rodzin lub zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach za 2012r. Potwierdzenie wpływu załącznika 8

9 III. Wypełnia Realizator Projektu Wniosek nr.. złożono w dniu o godz.. Osoba przyjmująca Formularz Podpis:... /imię i nazwisko/ Weryfikacja i ocena formularza Wypełnia osoba przyjmująca Formularz Stan weryfikacji i oceny formularza Formularz posiada wypełnione wszystkie niezbędne pola Formularz posiada wszystkie niezbędne załączniki* Zweryfikowano prawdziwość danych Sprawdzono unikalność formularza tj. czy formularze się nie dublują * Dopuszcza się brak załączników, które nie dyskwalifikują formularza np. zaświadczenie o niepełnosprawności członka gosp. domowego, zaświadczenie o pobieraniu nauki przez Kandydata/członka gosp. Domowego pod warunkiem uzupełnienia do końca trwania rekrutacji. Weryfikacja kwalifikowalności beneficjentów ostatecznych do grupy docelowej projektu Potwierdzam po weryfikacji przedłożonej dokumentacji rekrutacyjnej przynależność Pana/Pani... do grupy docelowej Projektu: Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych. Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Osoby z grupy 50+, spełniające kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu. Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin, które spełniają kryteria dochodowe określone dla kwalifikowalności tej grupy BO projektu. wezwano kandydata do złożenia dodatkowych wyjaśnień lub dostarczenia załączników Data wezwania Forma wezwania Podpis pracownika Kandydat udzielił dodatkowych wyjaśnień, dostarczył brakujące załączniki Data spotkania Imię i nazwisko wyjaśniającego Podpis pracownika Uwagi */ powód odrzucenia wniosku.. * Wszelkie uwagi dotyczące danych zawartych w formularzu, informacji uzyskanych podczas wezwania uczestnika do złożenia dodatkowych wyjaśnień. Formularz odrzucony (nr) Lista rezerwowa (nr) Beneficjent ostateczny (nr) 9