Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW

Transkrypt

1 WZÓR Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która będzie uprawniona do podpisania stosownej umowy. 1. Informacje o wnioskodawcy DANE OSOBOWE: Imię i Nazwisko JAN KOWALSKI Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW Pesel Wiek 52 Płeć M Numer dokumentu tożsamośći Wykształcenie (właściwe zaznaczyć) Seria dokumentu tożsamości AKP brak ponadgimnazjalne X podstawowe pomaturalne gimnazjalne wyższe

2 ADRES ZAMIESZKANIA: Miejscowość SOCHACZEW Kod pocztowy Ulica PIĘKNA Nr domu 30 Powiat SOCHACZEWSKI Województwo MAZOWIECKIE ADRES ZAMELDOWANIA: Miejscowość SOCHACZEW Kod pocztowy Ulica PIĘKNA Nr domu 30 Powiat SOCHACZEWSKI Województwo MAZOWIECKIE RODZAJ ZAMELDOWANIA STAŁE X CZASOWE DANE KONTAKTOWE: Tel. stacjonarny ( 0-46) Tel. komórkowy Adres Inne: 2. Uzasadnienie udziału w projekcie (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie) Dlaczego Pan/i chce wziąć udział w projekcie? Czy samotnie wychowuje Pan/i dziecko? Do czego potrzebuje Pan/i Internetu/ komputera? Dlaczego powinniśmy Pana/Panią przyjąć do projektu? Czy korzysta Pan/i z pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych? Jeżeli nie, to dlaczego?

3 3. Posiadanie komputera z dostępem do Internetu: Komputer TAK NIE Dostęp do Internetu (zawarta umowa z operatorem) TAK NIE 4.Przynależność do grupy docelowej Projektu. Proszę zaznaczyć x we właściwym polu: Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do X otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Rodzina zastępcza Osoby z grupy 50+ Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce 4. Oświadczenie o niepełnosprawności (jeśli dotyczy) STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę wskazać właściwe) ZNACZNY UMIARKOWANY DZIECI DO LAT 16 ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ważne do. / bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Schorzenia narządu ruchu Schorzenie narządu słuchu Schorzenie narządu wzroku Inne (opisać jakie)

4 5. Dane dziecka/podopiecznego zgłaszanego do projektu (*jeśli dotyczy) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć Rodzaj szkoły, do której uczęszcza uczeń Kobieta Mężczyzna Miejsce urodzenia Wiek Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń podstawowa gimnazjum ponadgimnazjalna Adres zameldowania Rodzaj zameldowania Stałe Czasowe Ulica Miejscowość Kod pocztowy Nr domu/ nr lokalu Poczta Ulica Miejscowość Kod pocztowy Oświadczenie o niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności Adres zamieszkania* Nr domu/ nr lokalu Poczta ważne do.. bezterminowo schorzenie narządu ruchu, schorzenie narządu wzroku, schorzenie narządu słuchu, upośledzenie umysłowe, inne (proszę wpisać jakie)..... OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO

5 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za 3 ostatnie miesiące lub za 1 z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających termin składania wniosków wynosi...454,80...zł słownie złotych:...czterysta PIĘĆDZIESIĄT CZTERY ZŁOTE OSIEMDZIESIĄT GROSZY... Do wysokości dochodu nie wlicza się świadczeń z tytułu których składany jest Formularz (np. zasiłek stały lub okresowy) Ja niżej podpisany/podpisana..jan KOWALSKI (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały/zamieszkała SOCHACZEW, UL. PIĘKNA 30. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Oświadczam że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.P IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD Z JAKIEGO TYTUŁU (np. praca zarobkowa) DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA 1. JAN KOWALSKI MĄŻ ,00 PRACA ZAR. POZOSTALI CZŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO 2. BEATA KOWALSKA ŻONA ,00 RENTA 3. KATARZYNA KOWALSKA CÓRKA KACPER KOWALSKI SYN ZOFIA KOWALSKA CÓRKA ŁĄCZNY DOCHÓD /NETTO/ GOSPODARSTWA DOMOWEGO W ZŁOTYCH 2274 ZŁ. Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 863) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych

6 zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Gminę Miasto Sochaczew na potrzeby projektu Sochaczew Miasto e-innowacji. Sochaczew DN.MIESIĄC.ROK KOWALSKI /data / czytelny podpis Oświadczenie uczestnika: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu są zgodne z prawdą; 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu na wniosek komisji rekrutacyjnej lub koordynatora projektu; 3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka; 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu; 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 863) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/na o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia; 6. Oświadczam, że otrzymuje/nie otrzymuje (niepotrzebne skreślić) wsparcie w ramach systemu pomocy społecznej; 7. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie; 8. Oświadczam, że zamieszkuję i jestem zameldowany na terenie Gminy Miasta Sochaczew. 9. Oświadczam, że nie jestem Beneficjentem Końcowym Projektu R@CK RODZINY CYFROWYCH KOMPETENCJI 10. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie posiadam dostęp do Internetu; 11. Do formularza zobowiązuję się dołączyć następujące dokumenty: kserokopię dowodu osobistego; kserokopię zaświadczenia o dochodach nie starszą niż 3 miesiące przed ostatecznym terminem składania Formularzy zgłoszeniowych w naborze w przypadku osób nie pobierających ww. świadczeń lub kserokopię decyzji administracyjnej o przyznaniu zasiłku rodzinnego, stypendium szkolnego socjalnego lub świadczeń z tytułu systemu pomocy społecznej, przynajmniej za 1 z 3 miesięcy poprzedzających ostateczny termin składania wniosków (lub obejmujący te miesiące); w przypadku osób uprawnionych do pobierania stypendium socjalnego kserokopię zaświadczenia o pobieraniu nauki lub kserokopię odpowiedniego dokumentu (np.

7 podstemplowanej legitymacji szkolnej); w przypadku osób niepełnosprawnych kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego; w przypadku rodzin zastępczych postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej; w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce zaświadczenie ze szkoły potwierdzające osiągane wyniki, zaświadczenia o pobieraniu nauki lub kserokopię odpowiedniego dokumentu (np. podstemplowanej legitymacji szkolnej); zgodę właściciela lokalu na realizację działań projektu (w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu). W przypadku nie korzystania z pomocy materialnej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej: 1. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie formularza. Jeżeli zatrudnienie podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza - zaświadczenie z bieżącego miesiąca (za poprzednie miesiące potwierdzenie jak w pkt.5). 2. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza uczestnictwa w projekcie. 3. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.). 4. zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność gospodarcza). 5. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem do zasiłku lub bez prawa. 6. zaświadczenia ze szkół i uczelni potwierdzające uczęszczanie do szkoły wszystkich dzieci wchodzących w skład gospodarstwa domowego lub ksero odpowiedniego dokumentu (np. legitymacji szkolnej), wraz z adnotacją, czy uczeń pobiera stypendium i w jakiej wysokości. Sochaczew DN.MIESIĄC.ROK. data KOWALSKI czytelny podpis wnioskodawcy Definicje i wyjaśnienia 1. Za dochód (według ustawy o pomocy społecznej) uważa się sumę miesięcznych przychodów z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie formularza, a w przypadku utraty dochodu, z miesiąca, w którym formularz jest składany, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia o charakterze socjalnym oraz wartości świadczeń w naturze. 3. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość dochodu ustala się według średniego kursu NBP z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.