FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE
|
|
- Natalia Sobczak
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola. Zapoznałem/am się z treścią regulaminu i akceptuję jego zapisy. Lesznowola,. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 1 z 18
2 1. DANE WNIOSKODAWCY 1 (składającego wniosek) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod Poczta pocztowy Adres zamieszkania 2 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Tel. stacjonarny Adres Kod pocztowy Dane kontaktowe Tel. komórkowy Poczta UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego podane dane. 1 Patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 2 Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 2 z 18
3 2. DANE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE 3 Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Adres zamieszkania 4 Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Rodzaj szkoły do której uczęszcza Rekomendacja Dyrektora szkoły Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń podstawowa gimnazjum inna (jaka) tak Kod pocztowy Dane szkoły 5 Średnia z ostatniego świadectwa 6 Ocena z zachowania z ostatniego świadectwa 7 nie Poczta UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego i/lub innego dokumentu potwierdzającego dane (np. legitymację szkolną w przypadku dziecka), kserokopię świadectwa szkolnego oraz rekomendację Dyrektora szkoły jeżeli taka została wystawiona. 3 Wypełnić tylko w przypadku, gdy osoba Wnioskodawcy jest inna niż Ubiegającego się o udział w Projekcie - patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 4 Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania. 5 Wypełnić w przypadku, gdy Ubiegający się o udział w projekcie wypełnia obowiązek szkolny. 6 W przypadku ocen opisowych lub innych sytuacji niepozwalających na określenie średniej przyjmuje się średnią 4,5. 7 W przypadku ocen opisowych lub innych sytuacji powodujących brak oceny z zachowania przyjmuje się ocenę wyróżniającą. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 3 z 18
4 3. DANE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE NIEPEŁNOSPRAWNEGO 8, 9 Oświadczenie o niepełnosprawności Stopień (orzeczenie) niepełnospra wności Rodzaj niepełnospra wności ZNACZNY UMIARKOWANY schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku inne (proszę wpisać jakie) WAŻNE DO BEZTERMINOWE upośledzenie umysłowe schorzenie narządu słuchu..... UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 8 Patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 9 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 4 z 18
5 4. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO 10, 11 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 12 PESEL Miejsce pracy/nauki Miesięczny dochód netto 1 Wnioskodawca Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 11 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. Pkt. A lub B. 12 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 5 z 18
6 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym (wyliczona zgodnie z definicją dochodu zawartą w ustawie o pomocy społecznej) wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 6 z 18
7 SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód, zgodnie z artykułem 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej, uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Za dochód z gospodarstwa rolnego należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, tj. z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych. średni miesięczny dochód przypadający na jednego członka w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy = Łączny miesięczny dochód netto z kolumny Miesięczny dochód netto Liczba osób w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 7 z 18
8 5. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY 13, 14 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 15 PESEL Miejsce pracy/nauki Miesięczny dochód netto 1 Wnioskodawca Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 14 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. Pkt. C lub E. 15 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 8 z 18
9 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka mojej rodziny (wyliczona zgodnie z definicją dochodu zawartą w ustawie o pomocy społecznej) wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 9 z 18
10 SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód, zgodnie z artykułem 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej, uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Za dochód z gospodarstwa rolnego należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, tj. z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych. średni miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny Wnioskodawcy = Łączny miesięczny dochód netto z kolumny Miesięczny dochód netto Liczba osób w rodzinie Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 10 z 18
11 6. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY 16, 17 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 18 PESEL Miejsce pracy/nauki Roczny dochód netto 1 Wnioskodawca Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 17 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. pkt. F. 18 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 11 z 18
12 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto opodatkowanego z roku poprzedzającego rok udziału w Projekcie w przeliczeniu na jednego członka mojej rodziny wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 12 z 18
13 SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO ROCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód członka rodziny uważa się dochód podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (w tym przypadku rok poprzedzający rok udziału w Projekcie). roczny dochód przypadający na jednego członka rodziny Wnioskodawcy = Łączny roczny dochód netto z kolumny Roczny dochód netto Liczba osób w rodzinie Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 13 z 18
14 7. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli w ramach systemu pomocy społecznej. 2. Moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli w ramach systemu świadczeń rodzinnych. 3. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie wychowywane są dzieci i młodzież ucząca się na terenie Gminy Lesznowola z oceną z zachowania nie mniejszą niż poprawna z klas 4-6 szkół podstawowych oraz gimnazjów z rodzin będących w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą. 4. W moim gospodarstwie domowym mieszka(ją) osoba(y) niepełnosprawna(e) ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. 5. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie mieszka(ją) osoba(y) które ukończyły 50 rok życia, których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS (zgodnie z Komunikatem Prezesa ZUS z dnia 18 lutego 2014 jest to kwota 844,45 PLN netto). 6. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie mieszka(ją) dziecko/dzieci i młodzież ucząca się na terenie Gminy Lesznowola z bardzo dobrymi wynikami w nauce z oceną z zachowania nie mniejszą niż poprawna z klas 4-6 szkół podstawowych oraz gimnazjów z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie z roku poprzedzającego rok udziału w Projekcie był niższy niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik za rok 2013 wynosi 1299,07 PLN netto). 7. O udział w Projekcie moje gospodarstwo domowe ubiega się tylko jeden raz. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 14 z 18
15 8. Członkowie mojego gospodarstwa domowego/mojej rodziny (wskazani w Formularzu Zgłoszeniowym w Oświadczeniu o wysokości dochodów) posiadają stały lub czasowy meldunek oraz zamieszkują na terenie Gminy Lesznowola, przy czym zameldowanie na pobyt czasowy było dokonane w terminie co najmniej 3 miesiące przed złożeniem formularza zgłoszeniowego. 9. Jestem właścicielem zajmowanego lokalu w którym może zostać dokonana instalacja łącza internetowego dostarczanego w ramach Projektu. 10. Nie jestem właścicielem zajmowanego lokalu i posiadam pisemną zgodę właściciela/ wynajmującego/ wydzierżawiającego/ użyczającego lokal na montaż łącza internetowego (Wnioskodawca zobowiązany jest załączyć Oświadczenie o wyrażeniu zgody na montaż łącza internetowego zgodnie z pkt. 9 Formularza Zgłoszeniowego) 11. Moje gospodarstwo domowe nie jest uczestnikiem projektu Internet dla mieszkańców Gminy Lesznowola współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej Moje gospodarstwo domowe nie posiada podłączenia do sieci Internet oraz nie posiada komputera albo posiada komputer o parametrach niewystarczających do efektywnego korzystania z Internetu (słabe parametry techniczne i niewystarczająca wydajność uniemożliwiająca podłączenie do sieci Internet i pełne przeglądanie stron). 13. Zobowiązuję się do stosowania zasad określonych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 14. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 15. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 16. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 17. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 18. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 15 z 18
16 projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola realizowanego przez Gminę Lesznowola w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 19. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz w załącznikach są zgodne z prawdą..... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 16 z 18
17 8. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.. /imię i nazwisko Wnioskodawcy/.. /adres Wnioskodawcy/ oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola realizowanym przez Gminę Lesznowola ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki. 2. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres trwałości projektu tj. 5 lat od daty zakończenia realizacji Projektu, Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu. Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG oraz Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie.... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Uwaga: Złożenie Deklaracji uczestnictwa w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w Projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 17 z 18
18 9. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA MONTAŻ ŁĄCZA INTERNETOWEGO Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż jestem właścicielem/ wynajmującym/ wydzierżawiającym/ użyczającym 19 lokal znajdujący się pod adresem:... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) oraz oświadczam, iż wyrażam zgodę na montaż łącza internetowego dostarczanego w ramach Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola w w/w lokalu.... /miejscowość, data/ /czytelny podpis / 19 Niepotrzebne skreślić. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 18 z 18
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoAdres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy
Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/
Bardziej szczegółowoZałącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo (imię i nazwisko) w projekcie pn. echarsznica - dostęp do Internetu szansą na dynamiczny rozwój Gminy
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)
KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoLikwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Pieczęć wpływu do sekretariatu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Bardziej szczegółowoAdres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer
Bardziej szczegółowoWniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych
(Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Bobrowniki szansa w sieci DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci Ja niżej podpisany/-a /imię i nazwisko/ oświadczam,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Dane Wnioskodawcy: Nazwisko Imię Data Miejsce urodzenia.. urodzenia Numer i seria dowodu osobistego PESEL Tel. stacjonarny
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji
Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Strona1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Czarnków, Lubasz, Drawsko, Miasteczko Krajeńskie, Piła FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny
Bardziej szczegółowoREGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU
REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy Regulamin określa
Bardziej szczegółowo1. Informacje o uczestniku:
Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Rozwoju Regionalnego w ramach Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Cekcyn I. Wypełnia osoba ubiegająca się o uczestnictwo w Projekcie: 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego
Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku
Bardziej szczegółowo1. ADRES ZAMELDOWANIA
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają:
Załącznik nr 8 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów
Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Regionalnego w ramach Programu Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w Projekcie pn. Niemce partnerstwo na rzecz e-integracji Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Niemce partnerstwo na rzecz
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń
Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń miejsce na pieczęć z datą wpływu Formularz zgłoszeniowy do projektu Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń współfinansowanego
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.0050.20.2012 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 10.02.2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Bobrowniki
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz
Bardziej szczegółowoKROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim Proszę o wypełnienie drukowanymi literami 1. DANE DOTYCZĄCE WNISKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa D
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoWniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina
Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje. rekrutacja uzupełniająca
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje (rekrutacja uzupełniająca) Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca
Bardziej szczegółowoAnkieta /Formularz zgłoszeniowy/
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Gmina Szczytna ul. Wolności 42 57-330 Szczytna wniosek złożono w dniu. Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoZałącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec
Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania
Bardziej szczegółowo1. Informacje o uczestniku:
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów
Bardziej szczegółowoGmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW
WZÓR Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania
Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.120.31.2016 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 09.09.2016 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Bobrowniki szansa w sieci I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka
Bardziej szczegółowoData złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.
Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE
Bardziej szczegółowoPrzyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów. Numer projektu:
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym
Załącznik 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Urząd Miasta i Gminy w Swarzędzu ul. Rynek 1 62-020 Swarzędz wniosek złożono w dniu....2009r. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu e-okno na świat Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Czorsztyn Oświadczam(y), Ŝe wyraŝam(y) zgodę na uczestnictwo /imię
Bardziej szczegółowoNr PESEL X X X X X X X X X. Nazwa: Seria: Numer: Nr PESEL X X X X X X X X X
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU - einclusion W GMINIE ORNONTOWICE I. Dane osobowe wnioskodawcy/opiekuna prawnego wnioskodawcy Dane osobowe 1 :
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny zgłoszenia Formularz odrzucony (nr) Lista
Bardziej szczegółowoDotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wyrównywanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU e-rawicz szansą rozwoju Gminy w ramach działania Przeciwdziałanie wykluczeniu 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko cyfrowemu einclusion
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny
Wniosek złożono w dniu.. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Ja niżej podpisany (a) deklaruję uczestnictwo
Bardziej szczegółowoData (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion w Gminie Zawadzkie Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B
DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Gmina Milanówek,
Bardziej szczegółowo1 Postanowienia ogólne
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym 1 Postanowienia
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Wielkie Oczy" Na podstawie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do regulaminu uczestnictwa w projekcie Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego Niniejszym deklaruję
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu. pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mielnik
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Gmina Mielnik ul. Piaskowa 38 17-307 Mielnik wniosek złożono w dniu:. Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy
Bardziej szczegółowo1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA
Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych Załącznik 2 do zarządzenia Wójta Gminy Santok 23/2014 z dnia 06.05.2014r. Załącznik nr 1 Budowa gminnej infrastruktury dostępu do
Bardziej szczegółowoProszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki
Załącznik nr Wzór Gmina Książ Wielki Ul. Warszawska 7 32-20 Książ Wielki Załącznik nr. do regulaminu uczestnictwa w projekcie p.n Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki wniosek złożono
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina
Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane
wniosek złoŝono w dniu.. Urząd Miasta Zakopane ul. Kościuszki 13 34-500 Zakopane Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane 1. Informacje o uczestniku 1.1.
Bardziej szczegółowoDotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Cyfrowe wrota na świat mobilny Internet w gminie Adamów I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE Nr 166/2014 WÓJTA GMINY MILEJCZYCE z dnia 4 lutego 2014 r.
ZARZĄDZENIE Nr 166/2014 WÓJTA GMINY MILEJCZYCE z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie powołania Komisji Rekrutacyjnej dla projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Milejczyce finansowanego ze
Bardziej szczegółowoZałącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Strona1 Załącznik 2 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa
Załącznik do Zarządzenia Nr 61/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa z dnia 6 grudnia 2013 roku. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście
Bardziej szczegółowoDotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość
Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień.
Załącznik do Zarządzenia Nr 33 Wójta Gminy Siemień z dnia 27 czerwca 2014 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień. Numer projektu:
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn MEŁGIEW gminą równego dostępu do Internetu
Załącznik do Zarządzenia Nr 23/2013 Wójta Gminy Mełgiew z dnia 03.06.2013 Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn MEŁGIEW gminą równego dostępu do Internetu Numer projektu: POIG.08.03.00-06-134/10
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki
Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi Czechowice Dziedzice w ramach
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Magnuszew. Numer projektu: POIG.08.03.
Załącznik do Zarządzenia nr 24/2014 Wójta Gminy Magnuszew z dnia 23 maja 2014 r w sprawie : wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu
Miasto Poznań Biuro Zarządu Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu ul. Matejki 50, pok 209 60-770 Poznań WZÓR Załącznik nr 1 wniosek złożono w dniu: Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy
Bardziej szczegółowoZałącznik 1 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY PESEL NIP
Strona1 Załącznik 1 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego. PESEL NIP Wiek
Bardziej szczegółowoRegulamin uczestnictwa w projekcie pn:
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Wykluczenie cyfrowe nie jest problemem dla mieszkańców Gminy Puck nr POIG.08.03.00-22-027/13-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 95/2015 Wójta Gminy Barciany z dnia 25 września 2015r w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE GŁOWACZÓW. Miejsce urodzenia. Adres zameldowania.
Data wpływu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE GŁOWACZÓW 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Nr identyfikacyjny Data PESEL Miejsce Wiek Płeć
Bardziej szczegółowoDotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość
Data wpływu.. Załącznik 1 WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki
Załącznik do Zarządzenia nr 318./2014 Burmistrza Miasta Maków Mazowiecki z dnia 24.01.2014 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki
Bardziej szczegółowoRegulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu. I. Postanowienia ogólne 1
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 75/2015 Wójta Gminy Bolimów z dnia 06 listopada 2015 roku Regulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie I. Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu, współfinansowanego ze środków
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PROJEKTU Równe szanse einclusion w Sulejówku
REGULAMIN PROJEKTU Równe szanse einclusion w Sulejówku 1. Definicje Projekt projekt Równe szanse einclusion w Sulejówku, który jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, oś
Bardziej szczegółowoUmowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00 w ramach Działania: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej:
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Dębe Wielkie z wiedzą przez świat. Numer projektu: POIG.08.03.00-14-341/13 Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
Załącznik Nr 1 Do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Opole Lubelskie NUMER WNIOSKU:... Wniosek złoŝony w dniu:... FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
Bardziej szczegółowo