Część III: Zasady postępowania we wrodzonych zaburzeniach czynności płytek krwi

Transkrypt

1 STANDARDY Standardy Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 3, str KRZYSZTOF CHOJNOWSKI 1, ANNA KLUKOWSKA 2, MAGDALENA ŁĘTOWSKA 3, JACEK MUSIAŁ 4, ANDRZEJ MITAL 5, MARIA PODOLAK-DAWIDZIAK 6, JERZY WINDYGA 7, JOANNA ZDZIARSKA 8, KRYSTYNA ZAWILSKA 9 w imieniu Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów Część III: Zasady postępowania we wrodzonych zaburzeniach czynności płytek krwi Part III: Principles of inherited platelet function disorders management 1 Katedra i Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Zakład Diagnostyki Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 4 II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków 5 Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii Akademii Medycznej w Gdańsku 6 Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Akademii Medycznej we Wrocławiu 7 Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 8 Katedra i Klinika Hematologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków 9 Pracownia Hemostazy Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu i Oddział Chorób Wewnętrznych i Hematologii Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu STRESZCZENIE Wrodzone zaburzenia czynności płytek krwi (wrodzone trombocytopatie WT) stanowią duŝą grupę bardzo rzadko występujących skaz krwotocznych. Są one zróŝnicowane pod względem rodzaju defektu płytek, sposobu dziedziczenia i przebiegu klinicznego. Z powodu skomplikowanej diagnostyki i często łagodnego przebiegu klinicznego pozostają w większości przypadków nierozpoznane. W pracy przedstawiono klasyfikację oraz charakterystykę kliniczną i laboratoryjną najwaŝniejszych WT. W drugiej części załączono zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w tych rzadko występujących skazach krwotocznych. SŁOWA KLUCZOWE: Płytki krwi Wrodzone trombocytopatie Krwawienia Diagnostyka Leczenie SUMMARY Inherited platelet function disorders constitute a large group of rare bleeding disorders. They are heterogenous with respect to platelet defects, way of inheritance and clinical course. This review summarizes the state of the art of their classification, lab characteristics and clinical course as well as provides guidelines addressing the principles of their diagnosis and treatment. KEY WORDS: Platelets Inherited thrombocytopathy Bleeding Diagnosis Treatment

2 732 K. CHOJNOWSKI i wsp. Wrodzone zaburzenia czynności płytek krwi (wrodzone trombocytopatie WT) naleŝą do rzadkich przyczyn skazy krwotocznej. Z powodu skomplikowanej diagnostyki i często łagodnego przebiegu klinicznego defekty płytkowe pozostają w większości przypadków nierozpoznane [1, 2, 3]. Prawdopodobnie część przypadków WT przebiegających ze zmniejszoną liczbą płytek krwi jest rozpoznawana błędnie jako małopłytkowość samoistna. MoŜe to prowadzić do stosowania nieskutecznego a czasem szkodliwego leczenia. Definicja: Wrodzone trombocytopatie stanowią heterogenną grupę bardzo rzadko rozpoznawanych skaz krwotocznych związanych z róŝnymi defektami płytek zaburzającymi ich czynność w hemostazie. Epidemiologia Częstość występowania wrodzonych zaburzeń czynności płytek w populacji ogólnej nie została dotychczas ustalona [1]. Na podstawie badań przeprowadzanych wśród pacjentów z podejrzeniem skazy krwotocznej moŝna sądzić, Ŝe wrodzone trombocytopatie są stosunkowo częstą przyczyną niewyjaśnionych krwawień, tylko są zbyt rzadko rozpoznawane [4]. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Indiach wykazały, Ŝe WT stanowią 27,8% wszystkich wrodzonych skaz krwotocznych [5]. W polskiej bazie danych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) jest zarejestrowanych 46 pacjentów z WT. Klasyfikacja Istnieje wiele róŝnych klasyfikacji WT, które opierają się na objawach klinicznych, sposobie dziedziczenia, współistniejącej małopłytkowości lub wielkości płytek krwi. Najbardziej wartościowy jest podział WT uwzględniający rodzaj defektu płytek (Tab. 1). Ze względu na przebieg kliniczny wyróŝnia się cięŝkie (trombastenia Glanzamanna, zespół Bernarda-Souliera, zespół Wiskotta-Aldricha, skaza płytkowa Quebec) i łagodne defekty płytek krwi (pozostałe WT). Tabela 1. Klasyfikacja patogenetyczna wrodzonych trombocytopatii [1] Pierwotne defekty adhezji płytek krwi Zespół Bernarda-Souliera (BSS) Płytkowy typ choroby von Willebranda (PT-vWD) Pierwotne defekty agregacji płytek krwi Trombastenia Glanzmanna (GT) Zaburzenia ziarnistości płytkowych Choroba puli magazynowej Defekt ziarnistości gęstych zespół Hermansky-Pudlak (HPS), zespół Chediaka-Higashi ego (CHS), izolowany defekt ziarnistości δ Defekt ziarnistości α zespół szarych płytek (GPS) Defekt ziarnistości α i δ Skaza krwotoczna płytkowa Quebec (QPD) Zaburzenia sekrecji i/lub transdukcji sygnału Defekt receptorów płytkowych dla tromboksanu A 2, ADP i kolagenu Upośledzenie generacji tromboksanu (zmniejszenie dostępności kwasu arachidonowego, niedobór cyklooxygenazy-1 lub syntetazy tromboksanu)

3 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 733 Defekt aktywacji białka-g Defekty metabolizmu fosfatydylu inozytolu Uszkodzenie mechanizmów mobilizacji wapnia Defekt fosforylacji białek Defekt prokoagulacyjnej czynności płytek Zespół Scotta Defekty struktury lub cytoszkieletu białek Zaburzenia związane z mutacją genu MYH9 (MYH9-RD) Zespół Wiskotta-Aldricha (WAS) Sferocytoza płytek krwi Objawy kliniczne Skaza krwotoczna ma charakter skórno-śluzówkowy. Do najczęstszych jej objawów naleŝą sińce, wybroczyny, krwawienia z dziąseł, nosa i nadmierne krwawienia miesiączkowe. Przebieg skazy krwotocznej zaleŝy od rodzaju defektu. W większości przypadków krwawienia mają małe nasilenie i zwykle nie wymagają interwencji medycznej. Krwawienia zagraŝające Ŝyciu mogą występować u chorych na trombastenię Glanzmanna i zespół Bernarda-Souliera. Nawet w łagodnych WT niebezpieczne mogą być krwawienia pourazowe, w tym związane z zabiegami chirurgicznymi i inwazyjnymi procedurami. W niektórych WT poza skazą krwotoczną współistnieją inne objawy kliniczne, składające się na obraz specyficznego zespołu chorobowego. Diagnostyka Wrodzone zaburzenia czynności płytek krwi naleŝą do rzadkich przyczyn skaz krwotocznych i dlatego diagnostyka w ich kierunku powinna być przeprowadzona po wykluczeniu innych, częściej występujących, defektów hemostazy pierwotnej takich jak choroba von Willebranda czy nabyte trombocytopatie [6]. Występowanie wielu róŝnych defektów płytek krwi powoduje, Ŝe ich diagnostyka laboratoryjna jest bardzo trudna, pracochłonna i kosztowna [7]. Badania przesiewowe w kierunku WT obejmują czas krwawienia (BT) i czas okluzji (CT) badany w aparacie PFA-100 (Dade Bering, Niemcy). Testy te charakteryzują się małą swoistością i małą czułością w wykrywaniu łagodnych defektów płytek krwi i dlatego nie są powszechnie stosowane w diagnostyce tej grupy skaz krwotocznych [8]. Oznaczenia BT i CT są wykorzystywane dla oceny odpowiedzi na desmopresynę [9]. Do badań diagnostycznych WT naleŝą: morfologia krwi z liczbą płytek, ocena rozmazu krwi, badania agregacji płytek i wydzielania ATP, badanie glikoprotein płytkowych w cytometrii przepływowej, ocena płytek w mikroskopie elektronowym, badania genetyczne. Rozpoznanie niektórych bardzo rzadko występujących WT wymaga zastosowania dodatkowych metod badawczych jak np.: badanie ziarnistości alfa przy zastosowaniu transmisyjnego mikroskopu elektronowego (diagnostyka GPS), badanie metodą ELISA lub Western blot płytkowego u-pa (diagnostyka skazy płytkowej Quebec), badania protrombinazy i generacji trombiny na powierzchni płytek (diagnostyka

4 734 K. CHOJNOWSKI i wsp. zespołu Scotta) [6, 7]. Postępowanie diagnostyczne jest zazwyczaj wieloetapowe (Tabela 3, Rycina 1). Podejrzenie wrodzonej trombocytopatii małopłytkowość nie Współistniejące objawy kliniczne: głuchota, bielactwo, niedobór odporności, zapalenie nerek, zaćma wyprysk skórny tak małopłytkowość nie tak nie tak agregacja duŝe płytki duŝe płytki N tak nie nie tak GT ATP sekr TxA2 P2Y12 SS GPS BSS XLT HP CH QPD WAS MYH9 nie tak cytometria przepływowa, analiza genetyczna IDZδ (mikroskopia elektr.) defekt transdukcji sygnału TxB2RIA, aktywność COX zahamowanie camp cytometria przepływowa me, β-tromboglobulina brak RIPA, cyt. przepływowa analiza genetyczna me, nukleotydy, ATP sekr me, nukleotydy/sekr, Ig u-pa w płytkach Ig, analiza genetyczna Rozmaz krwi, analiza genetyczna Ryc. 1. Algorytm diagnostyczny dla wrodzonych trombocytopatii wg Bolton-Maggs i wsp. w modyfikacji własnej Objaśnienia: 1 agregacja tylko pod wpływem rystocetyny; 2 zmniejszenie agregacji z róŝnymi agonistami; 3 brak agregacji z kwasem arachidonowym; 4 brak/zmniejszenie agregacji z ADP; N prawidłowa agregacja płytek; GT trombastenia Glanzmanna; ATP sekr wydzielanie ATP; TxA 2 defekt receptorów płytkowych dla tromboxanu A 2 ; P2Y 12 defekt receptora P2Y 12 dla ADP; SS zespół Scotta; GPS zespół szarych płytek; BSS zespół Bernarda-Souliera; WAS zespół Wiskotta-Aldricha; XLT łagodny wariant WAS; HP zespół Hermansky-Pudlak; CH zespół Chediaka-Higashi ego; QPD skaza płytkowa Quebec; MYH9 defekty płytek związane z mutacją genu MYH9; IDZδ izolowany defekt ziarnistości gęstych; COX cyklooksygenaza; me diagnostyka za pomocą mikroskopii elektronowej; RIA badanie radioimmunologiczne; RIPA agregacja płytek indukowana rystocetyną.

5 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 735 Szczegółowe rozpoznanie WT wymaga przeprowadzenia wielu skomplikowanych badań, moŝliwych do wykonania tylko w specjalistycznych laboratoriach. Dotychczas nie opracowano jednolitych algorytmów diagnostycznych. Dodatkową trudność stanowi brak standaryzacji badań czynności płytek krwi co nie pozwala na porównywanie wyników pomiędzy róŝnymi laboratoriami. Leczenie Leczenie chorych na WT o cięŝkim przebiegu klinicznym powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach, które dysponują odpowiednim zapleczem diagnostycznym i zapewniają dostęp do leków przeciwkrwotocznych przez 24 godziny na dobę. W zaleŝności od rodzaju i cięŝkości defektu płytek oraz objawów klinicznych stosuje się róŝne metody leczenia. Krwawienia z nosa i śluzówek jamy ustnej udaje się zwykle zahamować za pomocą leków antyfibrynolitycznych i/lub miejscowych środków hemostatycznych. W przypadku braku skuteczności tej metody leczenia u pacjentów z cięŝkimi defektami płytek naleŝy przetoczyć koncentrat krwinek płytkowych (KKP). KKP jest podstawowym lekiem stosowanym w krwawieniach zagraŝających Ŝyciu u chorych na WT. W leczeniu krwotocznych miesiączek skuteczne są leki hormonalne i/lub leki antyfibrynolityczne. Głównym problem u chorych na WT jest zapewnienie hemostazy w czasie inwazyjnych procedur, zabiegów operacyjnych, porodu i w innych krwawieniach pourazowych. Pacjenci z cięŝkimi defektami płytek wymagają zwykle przygotowania do zabiegu za pomocą KKP podczas gdy w większości przypadków łagodnych WT wystarczy stosowanie desmopresyny [6, 9, 10]. U chorych na GT opornych na przetoczenia KKP z powodu aloimunizacji, lekiem z wyboru w cięŝkich krwawieniach i dla osłony inwazyjnych zabiegów jest rekombinowany aktywny czynnik VII (rviia) [11]. Dane z piśmiennictwa wskazują, Ŝe jest on równieŝ skutecznym lekiem przeciwkrwotocznym u chorych na BSS, z przeciwciałami przeciwpłytkowymi, ale dotychczas nie uzyskał rejestracji do leczenia tej skazy krwotocznej [12]. W zaleceniach Brytyjskich preferuje się rviia w leczeniu krwawień nie zagraŝających Ŝyciu u chorych na cięŝkie WT, nawet w przypadkach braku oporności na KKP [6]. Takie postępowanie moŝe uchronić chorych przed aloimmunizacją i umoŝliwić leczenie cięŝkich krwawień za pomocą przetoczeń KKP, w których są one bardziej skuteczne od rviia. U chorych na WAS usunięcie śledziony prowadzi do istotnego wzrostu liczby płytek i zmniejszenia nasilenia krwawień [13]. Alogeniczne przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych (allo-hsct) moŝna rozwaŝyć u chorych na GT i BSS z nawracającymi, zagraŝającymi Ŝyciu krwawieniami, którzy mają zgodnego dawcę rodzinnego [14]. Zaleca się stosowanie zredukowanego kondycjonowania. Natomiast u wszystkich dzieci z WAS naleŝy poszukiwać zgodnego dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego i dąŝyć do przeprowadzenia allo-hsct [15]. U wszystkich chorych na WT bardzo waŝne jest postępowanie profilaktyczne. Zapobieganie krwawieniom obejmuje zakaz stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych a zwłaszcza aspiryny u osób z cięŝkimi WT, unikanie urazów, dbanie o higienę jamy ustnej z częstą kontrolą stomatologiczną oraz kontrolę krwawień mie-

6 736 K. CHOJNOWSKI i wsp. siączkowych za pomocą leków hormonalnych. Wszyscy pacjenci z WT powinni być zaszczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B [16]. Zespół Bernarda-Souliera (Bernard-Soulier syndrome BSS) Wrodzona skaza krwotoczna charakteryzująca się małopłytkowością z duŝymi płytkami i przedłuŝonym czasem krwawienia. Epidemiologia Częstość występowania BSS w USA jest określana na 1: [17]. Dziedziczenie Dziedziczy się jako cecha autosomalna recesywna, chociaŝ opisano kilka przypadków dziedziczonych w sposób dominujący [18]. Etiologia i patogeneza Przyczyną BSS jest brak lub zmniejszona ekspresja kompleksu GPIb/IX/V na powierzchni płytek. Kompleks ten stanowi receptor dla czynnika von Willebranda (vwf). Jego defekt prowadzi do zmniejszonego wiązania vwf do błony płytki i upośledzenia adhezji. Dodatkowo niedobór GPIb, zawierającej duŝe ilości kwasu sjalowego, jest odpowiedzialny za małopłytkowość. Płytki pozbawione kwasu sjalowego mają bowiem skrócony czas przeŝycia. Zaburzona interakcja GPIb/IX/V z cytoszkieletem jest prawdopodobnie odpowiedzialna za zwiększenie objętości płytek. KaŜda ze składowych kompleksu GPIb/IX/V jest kodowana przez oddzielny gen. Gen dla GPIbα znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 17 a dla GPIbβ na długim ramieniu chromosomu 22. Geny dla GPIX i GPV są zlokalizowane na długim ramieniu chromosomu 3. Mutacje odpowiedzialne za BSS mogą dotyczyć genów dla GPIb i GPIX, natomiast nie obserwowano w tej chorobie mutacji genu dla GPV [17, 19]. Objawy kliniczne Skaza krwotoczna moŝe mieć cięŝki przebieg kliniczny. Pierwsze objawy zaczynają się w pierwszych latach Ŝycia pod postacią krwawień z nosa, dziąseł i sińców. Mogą równieŝ występować krwawienia z przewodu pokarmowego. U kobiet głównym problemem są krwotoczne miesiączki i krwawienia okołoporodowe. Niebezpieczne są krwawienia pourazowe. Diagnostyka Diagnostyki w kierunku BSS wymaga kaŝdy pacjent z objawami skazy krwotocznej i małopłytkowością z duŝymi płytkami. Liczba płytek zawiera się pomiędzy 30 x 10 9 /l a 200 x 10 9 /l. Czas krwawienia jest przedłuŝony podobnie jak czas okluzji w aparacie PFA-100. Z badań czynności płytek charakterystyczny jest brak agregacji płytek indukowanej rystocetyną, który nie ulega korekcji po dodaniu prawidłowego osocza (tab. 4). Agregacja płytek z innymi agonistami jest prawidłowa. Szczegółowe rozpoznanie moŝna postawić na podstawie oceny gęstości GPIbα na powierzchni płytek krwi

7 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 737 metodą cytometrii przepływowej i poprzez wykrycie defektów w genach kodujących podjednostki GPIb/IX/V metodami biologii molekularnej [17, 19]. Leczenie Zapobieganie i leczenie krwawień jak w cięŝkich defektach płytkowych (tab. 6 i 7). U dzieci i kobiet w wieku rozrodczym często rozwija się przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna wymagająca leczenia preparatami Ŝelaza. Płytkowy typ choroby von Willebranda (platelet type von Willebrand disease - PTvWD, rzekoma choroba von Willebranda) Charakteryzuje się spontanicznym wiązaniem osoczowego vwf do płytek krwi. Odpowiedzialna za to jest mutacja genu dla GPIbα (GPIBA) znajdującego się na chromosomie 17, w wyniku której konformacyjne zmiany GPIbα umoŝliwiają bezpośrednie wiązanie vwf. Przyspieszone usuwanie z krąŝenia duŝych multimerów vwf (high molecular weight multimers, HMWM) i blokowanie GPIb są przyczyną skazy krwotocznej. Dodatkowym czynnikiem jest zwiększona degradacja multimerów vwf przez ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with trombospondin 1 repeats). Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący. Objawy kliniczne i laboratoryjne przypominają typ 2B choroby von Willebranda, z którą PTvWD jest często mylony [20, 21]. Diagnostyka Z odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: łagodną małopłytkowość, makrocytozę płytek, tendencję do występowania skupień płytek w rozmazie krwi, przedłuŝony czas krwawienia, redukcję HMWMvWf w osoczu, prawidłową lub zmniejszoną aktywność czynnika VIII. Podobnie do typu 2B vwd rozpoznanie opiera się na patologicznie zwiększonej agregacji płytek pod wpływem małych stęŝeń rystocetyny (low-dose ristocetin induced platelet agglutination, LD-RIPA). RóŜnicowanie PTvWD i vwd typ 2B umoŝliwia przeprowadzenie tzw. mieszanego testu LD- RIPA (prawidłowe wartości testu przy uŝyciu osocza chorego i płytek od zdrowego dawcy). Jedynym pewnym testem diagnostycznym jest wykazanie specyficznej mutacji genu GPIBA [20, 21]. Leczenie DuŜe krwawienia jak i przygotowanie chorych do inwazyjnych zabiegów i operacji wymagają przetoczenia KKP. Koncentraty vwf/cz.viii są nieskuteczne w tej chorobie. Desmopresyna jest przeciwwskazana poniewaŝ uwolnienie duŝych ilości LMvWf moŝe indukować aglutynację płytek i nasilać małopłytkowość. Trombastenia Glanzmanna (Glanzmann Thrombasthenia GT) Jest to rzadko występująca skaza płytkowa związana z wrodzonym, ilościowym lub jakościowym, defektem płytkowej integryny αiibβ3 (GPIIb/IIIa), która jest recep-

8 738 K. CHOJNOWSKI i wsp. torem dla fibrynogenu (moŝe równieŝ wiązać inne ligandy czynnik von Willebranda, fibronektynę, trombospondynę). Dziedziczenie Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Geny dla glikoprotein αiib i β3 (ITGA2B, ITGB3) znajdują się obok siebie na długim ramieniu chromosomu 17 (17q21-23). ITGA2B ma masę cząsteczkową 17 kb i składa się z 30 eksonów a ITGB3 jest złoŝony z 15 eksonów o mc 46 kb. Dotychczas opisano ponad 100 mutacji genów ITGA2B i ITGB3 odpowiedzialnych za wystąpienie GT. Do najczęściej występujących zalicza się mutacje punktowe, nonsensowe, insercje, mutacje miejsc składania eksonów i przesunięcie ramki odczytu. Rzadko opisywano duŝe delecje. Stan nosicielstwa wiąŝe się z 50% redukcją receptorów αiibβ3 na powierzchni płytki i przebiega bezobjawowo. Chorzy na GT, którzy odziedziczyli chorobę od rodziców nie spokrewnionych ze sobą, są zwykle złoŝonymi heterozygotami tzn. nosicielami dwóch niezaleŝnych mutacji [22]. Epidemiologia Brak jest dokładnych danych epidemiologicznych. UwaŜa się, Ŝe częstość występowania GT jest większa w społecznościach akceptujących związki małŝeńskie pomiędzy bliskimi krewnymi (Jordania, Izrael, Indie i in.). W ogólnopolskiej bazie chorych na wrodzone skazy krwotoczne IHiT w Warszawie jest zarejestrowanych 17 chorych na GT. Objawy kliniczne Skaza krwotoczna ma przebieg umiarkowany lub cięŝki. U większości chorych ujawnia się przed 5 rokiem Ŝycia, często juŝ w okresie noworodkowym. Najczęściej objawia się wybroczynami i sińcami, krwawieniami z dziąseł, z nosa i krwotocznymi miesiączkami. Mogą równieŝ występować krwawienia z przewodu pokarmowego i krwiomocz. Krwawienia z nosa są najczęstszą przyczyną cięŝkich krwawień wymagających przetoczenia krwi. Powtarzające się krwawienia mogą prowadzić do niedokrwistości z niedoboru Ŝelaza, zwłaszcza u dzieci. Urazy oraz procedury inwazyjne i zabiegi chirurgiczne przeprowadzane bez odpowiedniego przygotowania mogą być powodem niebezpiecznych dla Ŝycia krwawień. Diagnostyka laboratoryjna GT charakteryzuje się przedłuŝonym czasem krwawienia, prawidłową liczbą i morfologią płytek, upośledzoną retrakcją skrzepu i zaburzoną agregacją płytek krwi. Płytki pacjentów z GT nie agregują pod wpływem ADP, kolagenu, trombiny i adrenaliny natomiast ulegają aglutynacji w obecności rystocetyny (Tabela 4). Szczegółowe rozpoznanie moŝna postawić na podstawie badania αiibβ3 na płytkach za pomocą cytometrii przepływowej. ChociaŜ kliniczne obserwacje wskazują na słabą korelację pomiędzy ilością resztkowej integryny αiibβ3 a nasileniem skazy krwotocznej to niektórzy autorzy dzielą GT na trzy typy. Typ I charakteryzuje się brakiem αiibβ3, w typie II jest

9 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 739 zachowana resztkowa obecność integryny a w tzw. wariancie GT występują zaburzenia czynnościowe αiibβ3 [23, 24]. Leczenie Zapobieganie i leczenie krwawień jak w cięŝkich defektach płytek Tabela 6 i 7. U chorych z cięŝkimi, nawracającymi krwawieniami moŝna rozwaŝyć alogeniczne przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych. Choroba puli magazynowej Pod tym pojęciem klasyfikowane są wrodzone zaburzenia czynności płytek spowodowane defektami ziarnistości płytkowych. Mogą one być związane ze zmniejszeniem liczby tych organelli, zmniejszeniem stęŝenia magazynowanych w nich białek lub z nieprawidłowymi mechanizmami ich uwalniania. Choroba puli magazynowej moŝe dotyczyć tylko ziarnistości α (zespół szarych płytek), ziarnistości δ (choroba puli magazynowej δ, zespół Hermansky-Pudlak, zespół Chediaka-Higashi ego) lub jednocześnie ziarnistości α i δ [25, 26, 27, 28]. Zespół szarych płytek ( gray platelet syndrome - GPS) Jest wrodzonym defektem ziarnistości α. Płytki pozbawione ziarnistości α uwidaczniają się w rozmazie krwi jako szare i bezziarniste a jednocześnie są duŝe i zniekształcone. GPS jest chorobą heterogeniczną pod względem dziedziczenia, defektów płytek krwi i przebiegu klinicznego [27] Epidemiologia Występuje niezwykle rzadko, w literaturze medycznej opisano mniej niŝ 100 przypadków. Etiologia i patogeneza Zaburzenia czynności płytek są związane z brakiem lub zmniejszeniem liczby ziarnistości α i substancji w nich magazynowanych, zarówno syntetyzowanych w megakariocytach czynnika płytkowego 4, β-tromboglobuliny, czynnika von Willebranda, płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF), transformującego czynnika wzrostu β1 (TGF-β1), jak i pobieranych z krwi na drodze endocytozy czynnika V, fibrynogenu, IgG. Brak lub niedobór substancji zawartych w ziarnistościach α jest prawdopodobnie związany z defektem ich transportu i magazynowania w obrębie ziarnistości a nie z upośledzeniem syntezy. Zaburzenia magazynowania PDGF i TGF-β1 mogą prowadzć do ich stałego uwalniania z megakariocytów do szpiku i w konsekwencji do jego zwłóknienia. Do tej pory nie udało się zidentyfikować defektu genetycznego czy biochemicznego odpowiedzialnego za rozwój tej choroby [6, 27]. Dziedziczenie GPS dziedziczy się w sposób autosomalny, recesywny lub rzadziej dominujący.

10 740 K. CHOJNOWSKI i wsp. Objawy kliniczne Skaza krwotoczna jest zwykle umiarkowana lub łagodna. Nasilenie jej objawów zaleŝy od cięŝkości defektu ziarnistości α i innych nieznanych czynników. Dominują krwawienia skórno-śluzówkowe: wybroczyny, sińce, krwawienia z nosa, dziąseł, krwotoczne miesiączki. Niebezpieczne mogą być krwawienia pourazowe. U części chorych stwierdza się powiększenie śledziony związane ze zwłóknieniem szpiku [27]. Diagnostyka laboratoryjna Za rozpoznaniem GPS przemawia obecność w rozmazie krwi barwionym May- Grünwald-Giemsą, szarych, zniekształconych, duŝych płytek. Liczba płytek jest zwykle zmniejszona w róŝnym stopniu. Agregacja płytek jest najczęściej prawidłowa ale moŝe być upośledzona z jednym lub więcej agonistami. Rozpoznanie GPS potwierdza brak lub zmniejszone stęŝenie w płytkach β-tromboglobuliny, czynnika płytkowego 4, fibrynogenu, vwf, czynnika V, PDGF. oraz brak lub zmniejszenie liczby ziarnistości α w płytkach badanych w mikroskopie elektronowym [6, 27]. Leczenie jak w innych łagodnych WT (Tabela 6 i 7). Zaburzenia ziarnistości gęstych (δ) Ziarnistości δ naleŝą do organelli komórkowych, które są pokrewne lizosomom i występują w megakariocytach i płytkach krwi. W ziarnistościach δ są magazynowane m.in. ATP, ADP, jony wapniowe, serotonina, fosfoinozytole. Defekty ziarnistości gęstych są przyczyną łagodnej lub umiarkowanej skazy krwotocznej objawiającej się łatwym siniaczeniem, krwawieniami z nosa a u kobiet krwotocznymi miesiączkami. Niebezpieczne dla Ŝycia mogą być krwawienia pourazowe w tym po zabiegach chirurgicznych. Pacjenci z zaburzeniami ziarnistości δ mają prawidłową liczbę płytek krwi [6, 28]. Zespół Hermansky-Pudlak (HPS) HPS moŝe być wywołany przez mutacje róŝnych genów, które prowadzą do podobnych objawów klinicznych i laboratoryjnych. Wspólnymi cechami defektów genetycznych zaliczanych do HPS są zaburzenia czynności płytek związane z nieprawidłowymi ziarnistościami δ i bielactwo skórno-oczne. Dziedziczy się w sposób autosomalny i recesywny. ChociaŜ naleŝy do bardzo rzadkich WT to jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną chorobą w Puerto Rico (1 : 800 mieszkańców) [6, 10]. Etiologia i patogeneza Dotychczas ustalono związek HPS z mutacjami 8 genów: HPS1, AP3B1/HPS2, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, HPS-7/dysbindin, HPS8. Białka kodowane przez geny HPS m.in. kontrolują procesy sortowania białek i ich transportu do organelli komórkowych. Dlatego mutacje tych genów są przyczyną ilościowych i jakościowych defektów białek magazynowanych w ziarnistościach δ i w konsekwencji skazy krwotocznej. Inne objawy kliniczne są zaleŝne od mutacji specyficznego genu HPS. Mutacje HPS1 i HPS4 są odpowiedzialne za zwłóknienie płuc a mutacja HPS2 za neutropenię i nie-

11 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 741 dobór odporności. Większość rozpoznanych przypadków HPS jest związana z mutacją HPS1 lub HPS4 [28]. Zespół Chediaka-Higashi ego (CHS) CHS charakteryzuje się defektem ziarnistości δ, oczno-skórnym bielactwem i zaburzeniami odporności. Dziedziczy się w sposób autosomalny i recesywny. CHS jest związany z mutacją genu CHS zlokalizowanego na chromosomie 1q43. W jej wyniku dochodzi do produkcji nieprawidłowego białka LYST, który reguluje transport ziarnistości δ, melanosomów i lizosomów [28]. Skaza krwotoczna skórno-śluzówkowa ma przebieg łagodny lub umiarkowany. Typowe są częste infekcje najczęściej wywołane przez gronkowca złocistego i paciorkowce. Do wczesnych objawów klinicznych naleŝą neuropatie ośrodkowe i obwodowe, drgawki i objawy zwyrodnienia rdzeniowomóŝdŝkowego, związane z limfo-histiocytarnymi naciekami układu nerwowego. Dzieci chore na CHS umierają najczęściej w pierwszej dekadzie Ŝycia wskutek infekcji lub limfoproliferacji [6, 10]. Rozpoznanie laboratoryjne CHS opiera się na wykryciu peroksydazo-dodatnich ziarnistości w neutrofilach jak równieŝ w innych komórkach. Ponadto u chorych stwierdza się zaburzenia agregacji płytek (brak drugiej fazy agregacji), zwiększenie stosunku ATP:ADP i zmniejszony wychwyt serotoniny. Izolowany defekt ziarnistości δ Charakteryzuje się łagodną skazą krwotoczną związaną z zaburzeniami ziarnistości gęstych. Izolowany defekt ziarnistości gęstych dotyczy prawdopodobnie stosunkowo duŝej liczby chorych z objawami skazy krwotocznej ale większość przypadków pozostaje nierozpoznana. PodłoŜe genetyczne tej skazy krwotocznej jest nieznane. ZróŜnicowany przebieg kliniczny, od przypadków bezobjawowych poprzez łagodną do umiarkowanej skazy krwotocznej i znaczne róŝnice w wynikach agregacji płytek wskazują, Ŝe ta trombocytopatia jest zespołem defektów ziarnistości gęstych o róŝnych patomechanizmach [28]. Choroba puli magazynowej zaburzenia ziarnistości α i δ Bardzo rzadko występujący defekt charakteryzujący się umiarkowanym niedoborem ziarnistości α i δ; w ostatnich latach opisano kilka przypadków cięŝkiego niedoboru tych organelli. Defekt genetyczny odpowiedzialny za tą postać choroby puli magazynowej jest nieznany. Przyczyną zaburzeń w obrębie ziarnistości α i δ jest otwarty system kanalików płytkowych przez który dochodzi do utraty ich zawartości [29]. Skaza płytkowa Quebec (Quebec platelet disorder - QPD) NaleŜy do niezwykle rzadko występujących skaz krwotocznych. Charakteryzuje się zwiększoną zawartością urokinazowego aktywatora plazminogenu (u-pa) w płytkach krwi i wtórnymi zmianami białek magazynowanych w ziarnistościach alfa.

12 742 K. CHOJNOWSKI i wsp. Epidemiologia i dziedziczenie Defekt ten rozpoznano u ~40 mieszkańców prowincji Quebec w Kanadzie. Dotychczas nie wykryto tej choroby w innych regionach świata. Dziedziczenie jest autosomalne i dominujące. Etiologia i patogeneza Defekt genetyczny w QPD nie został dotychczas zidentyfikowany. Zwiększone stęŝenie u-pa jest odpowiedzialne za wewnątrzpłytkową generację plazminy i proteolityczną degradację białek magazynowanych w ziarnistościach α, w tym czynnika V. Przyczyną skazy krwotocznej jest zwiększona aktywność fibrynolityczna w miejscu uszkodzenia ściany naczynia, zaleŝna od uwalniania duŝych ilości u-pa w czasie aktywacji płytek. W QPD zaburzony jest równieŝ proces krzepnięcia krwi w związku z upośledzonym tworzeniem kompleksu protrombinazy na tle niedoboru płytkowego czynnika V [30]. Objawy Skaza krwotoczna moŝe mieć cięŝki przebieg kliniczny. Jej objawy przypominają skazę osoczową. Niebezpieczne są opóźnione krwawienia po urazach i zabiegach operacyjnych. Opisano równieŝ trzy przypadki śmiertelnych krwawień śródczaszkowych. U ok. 50% chorych występują krwawienia dostawowe prowadzące do artropatii hemofilowej. Charakterystyczne są duŝe wylewy podskórne. Do innych objawów naleŝą: krwiomocz, krwawienia z nosa, przedłuŝone krwawienia miesiączkowe i opóźnione gojenie ran. Diagnostyka laboratoryjna Liczba płytek jest w normie lub umiarkowanie zmniejszona (80 245x10 9 /l). Obraz płytek w mikroskopie elektronowym jest prawidłowy z zachowaną strukturą ziarnistości α. Charakterystyczny jest brak agregacji płytek indukowanej małymi dawkami adrenaliny. Ostateczne rozpoznanie moŝna postawić poprzez stwierdzenie zwiększonej zawartości u-pa w płytkach krwi za pomocą metody ELISA lub Western blot. Metodą Western blot moŝna wykazać równieŝ degradację białek ziarnistości α - fibrynogenu, vwf, trombospondyny-1, osteonektyny, fibronektyny czy P-selektyny. Prostą metodą, która moŝe słuŝyć do wykluczenia rozpoznania QPD jest jednoczesne oznaczenie produktów degradacji fibrynogenu (FDP) w surowicy i dimeru-d w osoczu. U chorych na QPD stęŝenie FDP w surowicy jest zwiększone przy prawidłowych wartościach dimeru-d w osoczu [30]. Leczenie W zapobieganiu i leczeniu krwawień bardzo skuteczne są leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamowy, EACA). Natomiast w odróŝnieniu od innych WT przetoczenia KKP są nieefektywne.

13 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 743 Defekty sekrecji i/lub transdukcji sygnału Jest to heterogenna grupa wrodzonych zaburzeń aktywacji płytek krwi. Aktywacja płytek z jednym lub więcej agonistami jest zahamowana co objawia się upośledzeniem agregacji płytek, reakcji wydzielania i zaburzeniami regulacji cytoszkieletu. Przyczyną zaburzeń aktywacji płytek jest nieprawidłowa czynność błonowych receptorów lub związanych z nimi dróg przesyłania sygnału [6, 31, 32]. Objawy kliniczne W tej grupie wrodzonych trombocytopatii skaza krwotoczna ma łagodny przebieg a krwawienia dotyczą skóry i błon śluzowych. U chorych z defektami dróg przesyłania sygnału, zaburzającymi równieŝ czynność innych komórek, mogą występować dodatkowe objawy np. defekt podjednostki Gsα białka G prowadzi do rzekomej niedoczynności przytarczyc. Defekt receptora dla tromboksanu A 2 WiąŜe się z upośledzeniem agregacji płytek indukowanej kwasem arachidonowym. Odpowiedź płytek na inne induktory agregacji jest zróŝnicowana, moŝe występować zmniejszenie pierwotnej lub brak wtórnej fali agregacji. Z kolei agregacja płytek pod wpływem rystocetyny jest prawidłowa. Defekt receptora dla ADP ADP aktywuje płytki poprzez dwa specyficzne receptory: P2Y 1 i P2Y 12. Wrodzone defekty receptora P2Y 12 opisano u 7 niespokrewnionych chorych. Trombocytopatia dziedziczy się w sposób autosomalny i recesywny. U osób obarczonych tym defektem stwierdza się brak lub zmniejszenie agregacji płytek z ADP oraz zmienne upośledzenie agregacji z innymi agonistami. UwaŜa się, Ŝe defekt P2Y 12 moŝe występować częściej lecz nie jest rozpoznawany. Testem diagnostycznym jest badanie hamowania aktywności stymulowanej PGE 1 płytkowej cyklazy adenylowej przez ADP. Dotychczas nie opisano wrodzonych zaburzeń receptora P2Y 1 [32]. Defekt receptora dla kolagenu Opisano tylko kilku chorych z upośledzoną aktywacją płytek pod wpływem kolagenu związaną z defektem GPVI lub GPIa/IIa. Dane z piśmiennictwa nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić, Ŝe są to zaburzenia wrodzone a nie wtórne np. w przebiegu małopłytkowości immunologicznej lub przewlekłego zespołu mieloproliferacyjnego. Defekt receptora adrenergicznego Wrodzony, wybiórczy, brak agregacji płytek pod wpływem adrenaliny obserwowano u pacjentów ze skłonnością do siniaczenia i zmniejszoną ekspresją α 2 - adrenoreceptorów. JednakŜe, odpowiedź płytek na adrenalinę cechuje się znaczną zmiennością u zdrowych osób, dlatego nie moŝna wykluczyć, Ŝe zmniejszona agregacja po adrenalinie jest bezobjawowym wariantem. Związek pomiędzy defektem receptorów α 2 -adrenergicznych a skazą krwotoczną wymaga dalszych badań.

14 744 K. CHOJNOWSKI i wsp. Defekty płytek zaleŝne od mutacji genu MYH- 9 (MYH9-related disease - MYH9- RD) Jest to zespół zaburzeń płytek krwi charakteryzujący się makrotrombocytopenią dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący do którego zalicza się: anomalię May-Hegglina, zespoły Sebastiana, Fechtnera i Epsteina. Etiologia i patogeneza Gen MYH-9 znajduje się na chromosomie 22q Koduje on syntezę cięŝkiego łańcucha IIa nie związanej z mięśniami miozyny (NNMHC-IIa). NNMHC-IIa jest składnikiem cytoszkieletu megakariocytów, płytek i neutrofilii. Ekspresję tego białka stwierdzono równieŝ w nerkach i ślimaku ucha wewnętrznego. NNMHC-II warunkuje mobilność komórek i prawidłową strukturę cytoplazmy [33]. Objawy kliniczne ChociaŜ anomalia May-Hegglina, zespół Sebastiana, zespół Fechtnera i zespół Epsteina róŝnią się objawami klinicznymi to obecnie uwaŝa się, Ŝe reprezentują one odmienny fenotyp tej samej choroby (Tabela 2). Skaza krwotoczna jest łagodna i najczęściej manifestuje się łatwym siniaczeniem, krwawieniami z nosa i obfitymi krwawieniami miesiączkowymi. U niektórych osób z MYH9-RD objawy skazy krwotocznej nie występują. Pacjenci bez klinicznych objawów byli poddawani zabiegom operacyjnym bez osłony hemostatycznej i nie obserwowano u nich nadmiernej utraty krwi [34]. Choroba Zespół Fechtnera Zespół Epsteina Zespół Sebastiana Anomalia May-Hegglina Tabela 2. Poprzednia terminologia MYH9-DP Objawy Zapalenie nerek, sensoryczna utrata słuchu, zaćma, makrotrombocytopenia, ciałka Dıhle a w leukocytach Zapalenie nerek, sensoryczna utrata słuchu, makrotrombocytopenia Makrotrombocytopenia i ciałka Dıhle-like w leukocytach Makrotrombocytopenia i ciałka Dıhle a w leukocytach Diagnostyka laboratoryjna Za rozpoznaniem MYH9-DP przemawia współistnienie makrotrombocytopenii z objawami niehematologicznymi i/lub ciałkami Döhle a w neutrofilach. Liczba płytek jest zmniejszona i zwykle zawiera się w granicach x 10 9 /l a średnia objętość płytki jest zwiększona. W rozmazie krwi barwionym May-Grünwald- Giemsą moŝna wykryć, u większości chorych, ciałka Döhle a, w postaci małych barwiących się jasno-niebiesko wtrętów połoŝonych w obwodowej części cytoplazmy neutrofilów. Ciałka Döhle a są duŝymi agregatami miozyny. Obecność nieprawidłowych skupisk NNMHC-IIa moŝna wykryć za pomocą przeciwciał monoklonalnych. Pewne rozpoznanie MYH9-DP moŝna postawić dopiero po wykryciu mutacji sprawczej genu MYH-9. Leczenie jak w innych łagodnych defektach płytek (Tabela 6 i 7).

15 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 745 Zespół Scotta i inne zaburzenia prokoagulacyjnej aktywności płytek krwi Niezwykle rzadko występująca skaza krwotoczna (trzy przypadki opisane w literaturze) charakteryzująca się zmniejszoną zdolnością płytek krwi do tworzenia na ich powierzchni kompleksów tenazy i protrombinazy. Dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Defekt molekularny nie jest wyjaśniony. JednakŜe u jednego z pacjentów wykryto mutację typu missense genu kodującego transporter lipidowy ABCA1, który jest odpowiedzialny za redystrybucję fosfatydyloseryny w czasie aktywacji płytek [35]. Zmniejszona translokacja fosfatydyloseryny do zewnętrznej warstwy błony płytkowej i towarzysząca jej zmniejszona produkcja mikrocząstek płytkowych prowadzą do upośledzonej generacji trombiny. Skaza krwotoczna ma przebieg łagodny lub umiarkowany. Opisano cięŝkie krwawienie poporodowe oraz nadmierne krwawienia po ekstrakcjach zębów. Czas krwawienia i agregacja płytek krwi są prawidłowe natomiast upośledzone jest zuŝycie protrombiny. Rozpoznanie moŝna ustalić badając w cytometrii przepływowej ekspresję fosfatydyloseryny i generację mikrocząstek płytkowych. Zaburzenia prokoagulacyjnej aktywności płytek występują równieŝ w zespole Stormorken. Płytki krwi w tej niezwykle rzadkiej skazie krwotocznej wykazują stałą, spoczynkową aktywność prokoagulacyjną, wyraŝającą się ekspresją fosfatydyloseryny i zwiększoną generacją mikrocząstek [36]. Zespół Wiskotta-Aldricha (Wiskott-Aldrich syndrome - WAS) Jest to rzadko występująca wrodzona skaza krwotoczna charakteryzująca się dziedziczeniem związanym z płcią, mikrotrombocytopenią, zmianami skórnymi i niedoborem odporności [37]. Do WAS zalicza się równieŝ łagodny wariant choroby znany pod nazwą małopłytkowość sprzęŝona z chromosomem X X-linked thrombocytopenia (XLT) [38]. Epidemiologia Częstość występowania WSA ocenia się na 4 przypadki na urodzonych chłopców. Etiologia i patogeneza WAS jest związany z mutacją genu WAS. Gen WAS, znajdujący się na chromosomie Xp11-22, koduje syntezę białka WASP, którego ekspresję stwierdza się w komórkach wszystkich linii krwiotwórczych. Zaburzenia syntezy białka WASP prowadzą do defektów transdukcji sygnału i cytoszkieletu płytek a w konsekwencji do klinicznych i laboratoryjnych objawów WAS. Objawy Objawy skazy krwotocznej występują juŝ w pierwszych miesiącach Ŝycia pod postacią siniaczenia, wybroczyn, krwawych biegunek, przedłuŝonego krwawienia po zabiegu obrzezania. Istnieje zwiększone ryzyko krwawienia do OUN. Infekcje często występują juŝ w pierwszych 6 miesiącach Ŝycia. Najczęściej są to zakaŝenia bakteryjne zwłaszcza dróg oddechowych i ucha środkowego. Rzadziej rozwijają

16 746 K. CHOJNOWSKI i wsp. się infekcje oportunistyczne i wirusowe. U osób z fenotypem XLT egzema i infekcje nie występują. W późniejszym okresie Ŝycia mogą pojawiać się powikłania immunologiczne, najczęściej niedokrwistość autoimmunologiczna, neutropenia i vasculitis. U chorych z WAS często występują nowotwory złośliwe a zwłaszcza chłoniaki. Diagnostyka Dla WAS charakterystyczna jest triada objawów: małopłytkowość, wyprysk skórny i niedobór odporności. Rzadko jednak wszystkie te objawy są obecne w czasie rozpoznania choroby. Małopłytkowość, która występuje juŝ od urodzenia, jest cięŝka lub umiarkowana. Liczba płytek wynosi od 5 x 10 9 /l do 50 x 10 9 /l. Charakterystyczne są małe płytki o średnicy ok. 1.8 µm i zmniejszonej nawet o 50% średniej objętość płytki. Czas przeŝycia płytek jest skrócony. Opisywano róŝne zaburzenia agregacji płytek krwi u chorych na WAS, ale współistniejąca małopłytkowość utrudnia ich interpretację. Defekty immunologiczne są nieobecne przy urodzeniu i rozwijają się w późniejszym okresie. Stwierdza się zmniejszoną liczbę limfocytów T, zaburzoną czynność limfocytów B i T oraz obniŝone stęŝenie IgM. Powstawanie przeciwciał przeciwko antygenom polisacharydowym jest znacznie zmniejszone lub nieobecne. Ostateczne rozpoznanie WAS wymaga badań molekularnych potwierdzających mutację genu WAS. Leczenie Leczenie WAS obejmuje postępowanie przeciwkrwotoczne, zwalczanie infekcji, terapię zmian skórnych i powikłań autoimmunologicznych. W przypadku krwawień przetacza się napromieniowane KKP, zgodne w układzie HLA i ujemne pod względem CMV. Splenektomia moŝe przyczynić się do istotnego wzrostu liczby płytek i zmniejszenia objawów skazy krwotocznej. Jedynym postępowaniem prowadzącym do wyleczenia jest allo-hsct. Tabela 3. Zalecenia postępowania diagnostycznego we wrodzonych trombocytopatiach 1. Diagnostyka powinna być prowadzona w ośrodkach specjalistycznych (HTC lub HCTC) 2. Przed wykonaniem badań w kierunku WT naleŝy wykluczyć inne defekty hemostazy, a przede wszystkim nabyte trombocytopatie, chorobę von Willebranda i nabyte małopłytkowości. 3. Proces diagnostyczny moŝna podzielić na trzy etapy. Pierwszy etap umoŝliwia ukierunkowanie dalszego postępowania diagnostycznego. Na podstawie wyników uzyskanych w drugim etapie moŝna postawić wstępne rozpoznanie, które weryfikuje się za pomocą specjalistycznych badań etap trzeci (ryc. 1). 4. Etap I obejmuje: ocenę kliniczną, morfologię krwi z liczbą płytek i wartościami wskaźników płytkowych, analizę rozmazu krwi z oceną morfologii płytek krwi i z ewentualnym poszukiwaniem nieprawidłowości w innych komórkach krwi, np. ciałek Döhle a w leukocytach. 5. Etap II badanie agregacji płytek krwi i/lub wydzielania płytkowego ATP Badania agregacji płytek krwi metodą optyczną w osoczu bogatopłytkowym są przydatne w diagnostyce większości WT (tab. 4). Minimalny panel agonistów stosowanych w badaniach agregacji obejmuje: ADP, kolagen, adrenalinę, kwas arachidonowy i rystocetynę. 6. Etap III wybór badań na podstawie wyników etapu I i II.

17 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 747 Badanie płytek w cytometrze przepływowym pozwala na ustalenia rozpoznania GT, BSS, Zespołu Scotta, ocena w mikroskopie elektronowym jest wykorzystywana w diagnostyce GPS i defektów ziarnistości δ, a metodami biologii molekularnej moŝna ustalić defekt genetyczny odpowiedzialny za GT, WAS, MYH9-RD. Tabela 4. Wyniki agregacji płytek krwi w wybranych wrodzonych trombocytopatiach Agonista BSS GT Zaburzenia ziarnistości δ Zaburzenia generacji Tx Defekt receptora kolagenu ADP N 0 N lub N lub N kolagen N 0 N lub 0 adrenalina N 0 bdf N lub N AA N 0 N lub 0 N rystocetyna 0* N N N N Uwalnianie ATP N prawidłowa, - zmniejszona, 0 brak agregacji, bdf brak drugiej fazy agregacji, AA kwas arachidonowy, Tx tromboksan * brak korekcji po dodaniu prawidłowego osocza Tabela 5. Zalecenia ogólne postępowania u chorych na wrodzone trombocytopatie 1. Leczenie chorych na cięŝkie WT powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach, które dysponują odpowiednim zapleczem diagnostycznym i zapewniają dostęp do leków przeciwkrwotocznych przez 24 godziny na dobę. 2. Zapobieganie krwawieniom obejmuje zakaz stosowania leków z grupy NLPZ a zwłaszcza aspiryny, unikanie urazów, dbanie o higienę jamy ustnej z częstą kontrolą stomatologiczną oraz kontrolę krwawień miesiączkowych za pomocą leków hormonalnych. Wszyscy pacjenci z WT powinni być poddani szczepieniom przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B 3. W zaleŝności od rodzaju i cięŝkości defektu płytek oraz objawów klinicznych stosuje się róŝne metody leczenia. Tabela 6. Metody leczenia chorych na wrodzone trombocytopatie Koncentraty krwinek płytkowych (KKP) Przetoczenia KKP są podstawową metodą leczenia duŝych krwawień u chorych na WT a zwłaszcza GT i BSS. WiąŜą się one jednak z groźbą przeniesienia czynników zakaźnych i wystąpienia innych powikłań poprzetoczeniowych. Ponadto ich skuteczność jest ograniczona moŝliwością wytworzenia przez biorcę aloprzeciwciał w układzie HLA lub skierowanych przeciwko specyficznym antygenom płytkowym. Chorzy na GT są szczególnie predysponowani do produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko róŝnym epitopom na integrynie αiibβ3. W celu zmniejszenia ryzyka aloimmunizacji zaleca się stosowanie ubogoleukocytarnych KKP, a zdaniem niektórych, zgodnych w układzie HLA. Miejscowe środki hemostatyczne Krwawienia z nosa mogą być zatrzymane poprzez załoŝenie tamponady lub spongostanu z trombiną. W leczeniu krwawień w obrębie śluzówki jamy ustnej stosuje się miejscowo, w postaci płukania, leki antyfibrynolityczne. Gąbka Ŝelatynowa, klej fibrynowy czy Ŝele płytkowe są wykorzystywane jako środki hemostatyczne o działaniu miejscowym w zabiegach chirurgicznych. Leki antyfibrynolityczne Znalazły zastosowanie w leczeniu krwawień śluzówkowych w obrębie jamy ustnej, nosa i dróg rodnych. Są równieŝ wykorzystywane do osłony ekstrakcji zębów. Antyfibrynolityki są lekami z wyboru w lecze-

18 748 K. CHOJNOWSKI i wsp. niu krwawień u pacjentów ze skazą płytkową Quebec. Kwas traneksamowy podaje się doustnie lub doŝylnie, dorosłym pacjentom w dawce 2-4 g/d (w 2-3 dawkach podzielonych) a dzieciom w dawce 20 mg/kg/d (co 6-8 h). Kwas ε-aminokapronowy (EACA) stosuje się doustnie w dawce początkowej 5 g, a następnie 1 g co 1 h aŝ do zatrzymania krwawienia. Dzieciom lek podaje się co 6 h, początkowo w dawce 100 mg/kg, a następnie około 30 mg/kg. Dobowa dawka EACA nie powinna przekroczyć 500 mg/kg. Lek moŝna równieŝ stosować doŝylnie w dawce początkowej 100 mg/kg (maks. 4-5g) w min. wlewie, a następnie w ciągłej infuzji (0,5-1,0 g/h) lub w bolusach co 1, 2 lub 4 h (w dawkach równowaŝnych) aŝ do zatrzymania krwawienia. Przeciwwskazaniem do stosowania leków hamujących fibrynolizę jest krwawienie z dróg moczowych, niewydolność nerek, ostry proces zakrzepowo-zatorowy i zaburzenia widzenia kolorów. Desmopresyna (DDAVP) Desmopresyna jest skuteczna w hamowaniu krwawień u większości chorych z łagodnymi defektami płytek. Nie wykazano jej korzystnego działania w GT a tylko częściową odpowiedź obserwowano u chorych na BSS. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie testu odpowiedzi na desmopresynę poprzez oznaczenie czasu krwawienia przed i po podaniu leku. Desmopresynę podaje się w dawce 0,3 µg/kg, w ml 0,9% NaCl, we wlewie doŝylnym trwającym co najmniej 30 min. Lek moŝna równieŝ stosować w postaci inhalacji donosowych, w dawce 300 µg u dorosłych i 150 µg u dzieci (preparat donosowy nie jest jeszcze dostępny w Polsce). Rekombinowany aktywny czynnik VII (rviia) Skuteczność działania rviia została wykazana u wielu chorych z cięŝkimi defektami płytek. Rekombinowany aktywny czynnik VII jest zarejestrowany w krajach Unii Europejskiej do zapobiegania i leczenia krwawień u chorych na GT z przeciwciałami przeciwpłytkowymi i opornością na KKP. Dawkowanie w zaleŝności od wskazań podano w tabeli 7. Splenektomia Nie wykazano korzystnego wpływu splenektomii na przebieg skazy krwotocznej związanej z WT. Wyjątkiem jest WAS, w którym usunięcie śledziony prowadzi do istotnego wzrostu liczby płytek i zmniejszenia nasilenia krwawień. Przeszczepienie komórek krwiotwórczych (HSCT) Alogeniczne HSCT moŝna rozwaŝyć u chorych na GT i BSS z nawracającymi, zagraŝającymi Ŝyciu krwawieniami, którzy mają zgodnego dawcę rodzinnego. Zaleca się stosowanie zredukowanego kondycjonowania. Natomiast u wszystkich dzieci z WAS naleŝy poszukiwać zgodnego dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego i dąŝyć do przeprowadzenia HSCT. Tabela 7. Wrodzone trombocytopatie - postępowanie terapeutyczne w wybranych krwawieniach i sytuacjach klinicznych (nie dotyczy QPD i WAS) 1. Objawy suchej skazy krwotocznej (sińce, wybroczyny) nie wymagają leczenia 2. Krwawienie z nosa miejscowe środki hemostatyczne i leki antyfibrynolityczne. W przypadku duŝego krwawienia i braku skuteczności leczenia pierwszorzutowego KKP w dawce 1j./10 kg. U chorych na GT* opornych na przetoczenia KKP zaleca się doŝylne podanie rviia w dawce 90µg/kg co 2 godz. (zwykle 2 4 dawki). 3. Krwotoczne miesiączki leki antyfibrynolityczne, leki hormonalne 4. Osłona zabiegów u chorych z cięŝkimi defektami płytek Ekstrakcja zębów KKP (0.5-1j./10kg) przed zabiegiem i kwas traneksamowy przez 5 7 dni. U chorych na GT* opornych na KKP, zaleca się podanie rviia w dawce 90µg/kg, bezpośrednio przed zabiegiem a następnie po 2 i 4 godz. Mały zabieg chirurgiczny KKP przed zabiegiem (1j./10 kg) a po zabiegu w zaleŝności od wskazań klinicznych. U chorych na GT* opornych na KKP, zaleca się podanie rviia w dawce 90µg/kg, bezpośrednio przed zabiegiem i co 2 godz. przez 12 godz., następnie wydłuŝa się przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami leku do 3-4 godz. i kontynuuje leczenie do momentu ustąpienia ryzyka krwawienia.

19 Wrodzone zaburzenia czynności płytek 749 DuŜy zabieg chirurgiczny KKP ( 1j./10 kg) zgodnych w układzie HLA, (w przypadku zabiegu ze wskazań nagłych dopuszcza się przetoczenie KKP nie dobieranego pod względem zgodności HLA) bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu w zaleŝności od zapotrzebowania i leki antyfibrynolityczne w okresie pooperacyjnym. U chorych na GT opornych na KKP naleŝy dołączyć rviia. ChociaŜ nie ustalono optymalnego dawkowania rviia to jednorazowa dawka leku powinna być 90 µg/kg, przerwy pomiędzy kolejnymi iniekcjami w pierwszej dobie po zabiegu 2 godz. a leczenie naleŝy kontynuować do momentu ustąpienia ryzyka krwawień. 5. Osłona zabiegów u chorych z łagodnymi defektami płytek Ekstrakcja zębów i mały zabieg chirurgiczny DDAVP i.v. bezpośrednio przed zabiegiem, w przypadku nawrotu krwawienia w okresie >12 godz. po zabiegu, naleŝy podać drugą dawkę DDAVP; u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia DDAVP lub w przypadku nieskuteczności tego leku naleŝy przetoczyć KKP. DuŜy zabieg chirurgiczny KKP (1j./10 kg), bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu w zaleŝności od zapotrzebowania lub DDAVP przy małym ryzyku krwawień 6. Postępowanie w przypadku ciąŝy i porodu u kobiet z cięŝkimi wrodzonymi defektami płytek Poród drogami i siłami natury KKP ( 1j./10kg) zgodnych w układzie HLA, bezpośrednio przed porodem i po porodzie w zaleŝności od wskazań klinicznych i kwas traneksamowy. U cięŝarnych z GT opornych na KKP, zaleca się podanie rviia w dawce 90µg/kg, przed porodem a następnie co 2 godz. do uzyskania hemostazy (zwykle 3 4 dawki). Kwas traneksamowy powinien być stosowany co najmniej przez dwa tygodnie. Cięcie cesarskie KKP ( 1j./10 kg) zgodnych w układzie HLA bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu w zaleŝności od wskazań klinicznych i kwas traneksamowy. U chorych na GT opornych na KKP naleŝy dołączyć rviia jak w zaleceniach dla duŝych zabiegów chirurgicznych. Postępowanie z noworodkiem (matka z cięŝkim defektem płytek) z krwawieniem w przebiegu małopłytkowości związanej z aloprzeciwciałami przetoczenie KKP zgodnych w zakresie antygenów układów grupowych ABO, Rh oraz HLA 7. CiąŜa i poród u kobiet z łagodnymi wrodzonymi defektami płytek postępowanie naleŝy uzaleŝnić od wcześniejszego przebiegu klinicznego skazy krwotocznej i odpowiedzi na leki przeciwkrwotoczne Poród drogami i siłami natury obserwacja i ewentualnie kwas traneksamowy (przebieg skazy łagodny) DDAVP (przebieg skazy łagodny i umiarkowany) KKP (przebieg skazy umiarkowany) Cięcie cesarskie DDAVP i/lub KKP *PoniewaŜ rviia jest zarejestrowany tylko do leczenia krwawień u chorych na GT opornych na KKP w zaleceniach nie uwzględniono stosowania tego leku w innych przypadkach. Wytyczne United Kingdom Haemophilia Centre Doctor s Organisation (UKHCDO) zalecają stosowanie rviia, zamiast KKP, do osłony małych zabiegów chirurgicznych i porodu u wszystkich pacjentów z cięŝkimi defektami płytek. Takie postępowanie moŝe uchronić pacjentów przed aloimmunizacją związaną z przetoczeniami KKP. Dlatego w przyszłości naleŝy oczekiwać rozszerzenia wskazań do stosowania rviia w leczeniu WT. Ujawnienie potencjalnego konfliktu interesów Krzysztof Chojnowski uczestniczył w badaniach klinicznych i/lub otrzymywał wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, Bayer Schering Pharma, CSL Behring, BPL, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth. Anna Klukowska uczestniczyła w badaniach klinicznych i otrzymywała wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Astra Zeneca, Baxter, Bayer Shering Pharma, CSL Behring, Grifols, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth.

20 750 K. CHOJNOWSKI i wsp. Magdalena Łętowska otrzymywała wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, Bayer Shering Pharma, Grifols, NovoNordisk. Andrzej Mital uczestniczył w badaniach klinicznych i otrzymywał wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, BPL, NovoNordisk. Maria Podolak-Dawidziak otrzymywała wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, CSL Behring, i NovoNordisk oraz uczestniczyła w badaniach klinicznych firm BPL i CSL Behring. Jerzy Windyga uczestniczył w badaniach klinicznych i otrzymywał wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, Bayer Shering Pharma, CSL Behring, Grifols, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth. Joanna Zdziarska uczestniczyła w badaniach klinicznych i otrzymywała wynagrodzenie za wygłoszone wykłady i udzielone konsultacje od firm Baxter, Bayer Shering Pharma, BPL, CSL Behring, Grifols, NovoNordisk. Krystyna Zawilska otrzymywała wynagrodzenie za konsultacje i wygłoszone wykłady od firm Baxter i NovoNordisk, a takŝe uczestniczyła w badaniach klinicznych firm Bayer Shering Pharma i Grifols. PIŚMIENNICTWO 1. Hayward C, Rao A, Cattaneo M. Congenital platelet disorders: overview of their mechanisms, diagnostic evaluation and treatment. Haemophilia 2006; 12 (Suppl 3): Handin R. Inherited platelet disorders. Hematology ASH Education Program Book 2005, Philipp C, Dilley A, Miller C et al. Platelet functional defects in women with unexplained menorrhagia. J Thromb Haemost 2003; 1: Quiroga T, Goycoolea M, Panes O et al. High prevalence of bleeders of unknown cause among patients with inherited mucocutaneous bleeding. A prospective study of 280 patients and 299 controls. Haematologica 2007; 92: Ahmad F, Kannan M, Ranjan R, Bajaj J, Choudhary V, Saxena R. Inherited platelet function disorders versus other inherited bleeding disorders: an Indian overview. Thromb Res 2008; 121: Bolton-Maggs P, Chalmers E, Collins P et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines for their management on behalf of the UKHCDO. Br J Haematol 2006; 135: Hayward C. Diagnostic approach to platelet function disorders. Transf Apheres Science 2008; 38: Favarola E. Investigating people with mococutaneous bleeding suggestive of primary hemostatic defects: a low likelihood of a definitive diagnosis? Haematologica 2007; 92: Coppola A, Di Minno G. Desmopressin in inherited disorders of platelet function. Haemophilia. 2008; 14 Suppl 1: Nurden P, Nurden A. Congenital disorders associated with platelet dysfunctions. Thromb Haemost 2008; 99: Poon MC. The evidence for the use of recombinant human activated factor VII in the treatment of bleeding patients with quantitative and qualitative platelet disorders. Transfus Med Rev. 2007; 21: Ozelo M, Svirin P, Larina L. Use of recombinant factor VIIa in the management of severe bleeding episodes in patients with Bernard-Soulier syndrome Ann Hematol 2005; 84: Balduini C. Role of splenectomy in inherited thrombocytopenias. Blood 2004; 104: McColl M, Gibson B. Sibling allogeneic bone marrow transplantation in a patient with type 1 Glanzmann s thrombasthenia. Br J Haematol 1997; 99: