Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

Transkrypt

1 .., dnia pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K w sprawie zawarcia umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY: 1. Nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy (w przypadku os. fizycznej imię i nazwisko, PESEL): Dokładny adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności Data rozpoczęcia działalności Stan zatrudnienia Pracodawcy/Przedsiębiorcy na dzień złożenia wniosku - liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: Liczba ubezpieczonych z roku (liczbę ubezpieczonych ustala się jako iloraz sumy ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu wypadkowemu w ciągu poszczególnych miesięcy poprzedniego roku kalendarzowego i liczby miesięcy, przez które płatnik był w poprzednim roku kalendarzowym zgłoszony w ZUS co najmniej 1 dzień). 10. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentacji Pracodawcy/Przedsiębiorcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a)... (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon)

2 12. Osoba upoważniona przez Pracodawcę/Przedsiębiorcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem: (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 13. Numer rachunku bankowego: 14. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowywania): (właściwe zaznaczyć) a. podatek od osób prawnych b. podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, c. podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, d. podatek od osób fizycznych - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, e. podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 15.Wielkość przedsiębiorcy: (właściwe zaznaczyć) a) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, b) małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, c) średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. d) pozostałe II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY, NA KTÓRYM MA BYĆ ZATRUDNIONY SKIEROWANY BEZROBOTNY DO 30 ROKU ŻYCIA 1. Wnioskowana do skierowania liczba bezrobotnych do 30 roku życia Nazwa stanowiska pracy:. 3. Wnioskowany termin rozpoczęcia zatrudnienia Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia brutto Termin wypłaty wynagrodzenia:(właściwe zaznaczyć X) do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. 6. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia data pieczątka, podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy 2

3 III. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję: 1. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 2. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło / nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 3. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 4. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie* w wysokości... PLN... EUR. 5. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.). 7. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 8. Byłem / nie byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 9. Zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia przez okres, za który dokonywana jest refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 10. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Jaśle otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. * - niewłaściwe skreślić 3

4 11. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm). zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam(my) własnoręcznym podpisem data pieczątka, podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy IV. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 2. Starosta może odmówić skierowania bezrobotnego do 30 roku życia do pracodawcy lub przedsiębiorcy, u którego bezrobotny ten był zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne. 3. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 4. Niewywiązanie się z powyższego warunku powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończeniu refundacji Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 6. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 7. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenia społeczne jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 8. Wypłata refundacji jest dokonywana co miesiąc na wniosek pracodawcy po przedłożeniu odpowiednich rozliczeń finansowych potwierdzających poniesione koszty na wynagrodzenia, nagrody i ubezpieczenia społeczne zatrudnionej osoby bezrobotnej do 30 roku życia, a także spełnieniu innych warunków określonych w zawartej umowie. 4

5 9. Minimalne wynagrodzenie za pracę oznacza to kwotę minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników przysługującą za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszaną na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz.1679, z 2004 r. Nr 240, poz.2407 oraz z 2005 r. Nr 157, poz.1314). 10. Przyczyny dotyczące zakładu pracy oznacza to: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz i 1662), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. Do wniosku należy dołączyć: 1. Uwierzytelnioną kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną Pracodawcy/Przedsiębiorcy. 2. Uwierzytelnioną kserokopię zaświadczenia z Urzędu Statystycznego o numerze identyfikacyjnym REGON. 3. Uwierzytelnioną kserokopię zawiadomienia o wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) oraz na stronie 5. Krajową ofertę pracy lub informację o wolnym miejscu zatrudnienia. 5