Tom 6 nr Volume 6 no Joanna Antoszewska 1 Beata Kawala 2 E F Michał Sarul 3 E F

Transkrypt

1 Czynniki wpływające na stabilność implantów ortodontycznych. Metoda wrocławska Factors affecting stability of orthodontic implants. A Wroclaw method Joanna Antoszewska 1 Beata Kawala 2 E F Michał Sarul 3 E F A B C D E F Wkład autorów A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2,3 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji. Akademia Medyczna we Wrocławiu. Department of s and Dentofacial Orthopedics, Wroclaw Medical University, Poland Streszczenie Wprowadzenie: Utrzymanie prawidłowego zakotwiczenia jest istotne w trakcie ustalaniu planu i w biomechanice leczenia ortodontycznego. Powszechnie stosowane metody wzmacniania zakotwiczenia mają pewne wady. Miniimplanty ortodontyczne (TCAD) są wewnątrzustnym, pozazębowym zakotwiczeniem pośrednim. Liczne zalety związane z ich stosowaniem powodują coraz większe zainteresowanie lekarzy ortodontów ich wykorzystaniem klinicznym. Cel: Przedstawienie wrocławskiej modyfikacji umieszczania TCAD oraz ocena różnych czynników wpływających na wysokość współczynnika powodzeń podczas stosowania TCAD. Materiał i metody: Prezentacja publikowa- Abstract Introduction: Anchorage is a crucial issue in orthodontic treatment planning and biomechanics. Commonly applied methods of anchorage-reinforcement have some disadvantages. Miniscrew implants TCAD serve as intraoral, extradental and indirect anchorage. Their advantages are the main causes of increased clinicians interest in applying TCAD in orthodontic approach. Aim: Presentation of Wroclaw modification of TCAD implantation and assessment of various factors affecting the success rate of TCAD. Material and method: Presentation of Wroclaw method of TCAD implantation enhanced with literature review of studies evaluating various 1 dr n. med.; doctor of medical sciences, assistant professor 2 dr hab. n. med.; associate professor 3 dr n. med.; doctor of medical sciences, post-graduate student Adres do korespondencji; correspondence address: ul. Krakowska 26, Wrocław tel michal.sarul@gmail.com 5

2 nych wyników badań wrocławskiej modyfikacji umieszczania TCAD, wzbogacona o przegląd literatury dotyczący różnych aspektów stosowania TCAD, wpływających na wysokosc odsetka powodzeń. Poszukiwanie publikacji zostało przeprowadzone na podstawie bazy PubMed oraz uzupełnione o inne opracowania dotyczące problemu zakotwiczenia i zastosowania zakotwiczenia szkieletowego w terapii ortodontycznej. Wyniki: Wrocławska modyfikacja implantacji TCAD umożliwia uzyskanie 93% powodzeń. Modyfikacja ta, opracowana na podstawie doświadczeń własnych oraz publikowanych badań. pozwoliła wyłonić i skutecznie kontrolować następujące czynniki zwiększające prawdopodobieństwo powodzenia implantacji TCAD: sposób wykonania i dokładność procedury nacięcie śluzówki i nachylenie nawiercanego kanału, oburęczność operatora, właściwy wybór regionu implantacji, długość i średnica TCAD, pośrednie poziome obciążenie TCAD i właściwa dbałość pacjenta o higienę jamy ustnej. Wnioski: Właściwe postępowanie i motywacja pacjenta mogą zwiększyć odsetek powodzeń implantacji do ponad 90%, czyniąc z TCAD wartościowe narzędzie wyraźnie poprawiające wyniki leczenia jak i zwiększające zakres możliwości terapeutycznych. (Forum Ortod. 2010; 6: 5-14). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: implanty ortodontyczne procedura TCAD zakotwiczenie aspects of TCAD application, affecting success rate of the implantation. The search was based on PubMed and completed with other publications concerning problem of anchorage and use of skeletal anchorage in orthodontic treatment. Results: Wroclaw modification of TCAD implantation enables to gain 93% success rate. This modification, developed on the basis of presented experience as well as on outcomes of published studies enabled establishing and efficient management of factors promoting success of TCAD insertion: manner and accuracy of procedure stab incision and properly angulated pre-drilling, ambidextrousity of the operator, proper selection of implantation area, length and diameter of TCAD, indirect, horizontal TCAD loading and patient s compliance of hygienic regime. Conclusions: Proper proceeding and patients motivation may enlarge the succes rate to more than 90% making TCAD valuable device apparently improving treatment results as well as enhancing possibilities of orthodontic treatment. (Orthod. Forum 2010; 6: 5-14). Received: Accepted: Key words: anchorage orthodontic implants procedure TCAD Wstęp Utrzymanie prawidłowego zakotwiczenia jest istotnym problemem w ustalaniu planu leczenia ortodontycznego i jego biomechanice. Zakotwiczenie jest definiowane jako opór zębów na nieplanowane przesunięcie. Powszechnie stosowane metody wzmacniania zakotwiczenia mają pewne wady. Przeważnie nie eliminują w pełni niebezpieczeństwa niepożądanego przesunięcia zębów, powodują różne skutki uboczne, a skuteczność zakotwiczenia może być w znacznym stopniu zależna od współpracy pacjenta. Miniimplanty ortodontyczne, wprowadzone przez Kanomi i Costę (1) wydają się być obiecującym sposobem rozwiązania tych problemów. Miniimplanty ortodontyczne Temporary Cortical Anchorage Devices (TCAD) są wewnątrzustnym, pozazębowym zakotwiczeniem pośrednim. Oczywiste zalety, takie jak: możliwość natychmiastowego obciążenia, brak konieczności osseointegracji, łatwość wszczepiania i usuwania, uniezależnienie od współpracy z pacjentem, skrócenie czasu leczenia i stosunkowo niskie koszty są głównymi powodami coraz większego zainteresowania klinicystów stosowaniem implantów ortodontycznych (2, 3). Mimo, że kształt i wielkość współczesnych implantów ortodontycznych umożliwia wszczepianie ich w każdym regionie Introduction Anchorage is a crucial issue in orthodontic treatment planning and biomechanics. Anchorage is defined as resistance to undesirable tooth movement. Commonly applied methods of anchorage-reinforcement have some disadvantages. Mainly, they do not eliminate undesired movement of anchored teeth, may cause unwanted side effects and depend highly upon patient s compliance. Miniscrew implants, introduced by Kanomi and Costa (1), seem to be promising solution counteracting these problems. Miniscrew implants temporary cortical anchorage devices (TCAD) serve as intraoral, extradental and indirect anchorage. Evident advantages, such as: possibility of immediate loading, dispensable osseointegration, easy insertion and removal, independence on patient s compliance, shortening of treatment duration and relatively low cost are the main causes of increased clinicians interest in applying TCAD in orthodontic approach (2, 3). Contemporarily utilized implants are designed to facilitate insertion in any area of alveolar bone and to reduce risk of gingival inflammation. Although, due to their size 6

3 wyrostka zębodołowego, najczęściej wkręcane są policzkowo pomiędzy drugim zębem przedtrzonowym i pierwszym trzonowym szczęki (Ryc. 1a), policzkowo pomiędzy pierwszym a drugim zębem trzonowym żuchwy (Ryc. 1b), wzdłuż szwu podniebiennego (Ryc. 2), lub pod kolcem nosowym przednim (Ryc. 3). W bocznym segmencie szczęki mogą być stosowane w celu retrakcji en-block sześciu zębów przednich w przypadkach ekstrakcyjnych (Ryc. 4), dystalizacji wszystkich zębów górnych lub intruzji zębów bocznych w leczeniu zgryzów otwartych. W żuchwie TCAD są zazwyczaj stosowane do retrakcji en-block lub intruzji zębów bocznych w leczeniu zgryzów otwartych (Ryc. 5). TCAD pod kolcem nosowym przednim umożliwiają intruzję zębów siecznych (Ryc. 6). Pozycję TCAD w wymiarze pionowym określa się na podstawie odległości TCAD od kanałów zamków aparatu stałego. Rozróżnia się trzy pozycje (Ryc. 7): niską, gdy odległość jest mniejsza niż 6 mm, pośrednią między 6 a 8 mm oraz wysoką powyżej 8 mm (2, 4, 5). TCAD umieszczane w bocznym odcinku szczęki są zazwyczaj stosowane w nieekstrakcyjnym leczeniu tyłozgryzu za pomocą dystalizacji wszystand shape orthodontic miniscrews fit almost any region of alveolar process. They are most commonly inserted buccaly between second premolar and first molar in maxilla (Fig. 1a), between first and second molar in mandible (Fig.1b), along the midpalatal suture (Fig. 2) or below anterior nasal spine (Fig. 3). In lateral segments of maxilla implants may be used for en-block retraction of six anterior teeth in extraction cases (Fig. 4); for distalization of whole upper dentition or for intrusion of posterior teeth in open bite cases. In mandible TCAD are usually used for en block retraction or intrusion of posterior teeth in open bite cases (Fig. 5). TCAD below anterior nasal spine are applied for incisors intrusion (Fig. 6). Vertically, concerning the distance of TCAD from the bracket slots, three positions are distinguished (Fig. 7): low less than 6 mm, medium 6 to 8 mm or high more than 8mm (2, 4, 5). Implants positioned in maxillary posterior segment are usually used in treatment of Class II patients during distalizing of all upper teeth or only six anterior teeth in non-extraction cases and A. B. Ryc. 1. TCAD pomiędzy: A) drugim zębem przedtrzonowym i pierwszym trzonowym w szczęce; B) pierwszym i drugim trzonowym w żuchwie. Fig. 1. TCAD insertion between: A) second premolar and first molar in maxilla; B) between first and second molar in mandible. Ryc. 2. Region implantacji TCAD wzdłuż szwu podniebiennego. Fig. 2. Region of TCAD implantation along midpalatal suture. 7

4 Ryc. 3. Lokalizacja TCAD pod kolcem nosowym przednim. Fig. 3. TCAD insertion area under anterior nasal spine. Ryc. 4. Zastosowanie TCAD w szczęce do retrakcji en-block sześciu zebów przednich po ekstrakcji pierwszych zębów przedtrzonowych. Fig. 4. TCAD in maxilla, for en-block retraction of six anterior teeth after extraction of maxillary first premolars. Ryc. 5. Zastosowanie TCAD w żuchwie w celu intruzji zębów trzonowych. Fig. 5. TCAD application in mandible, for intrusion of molars. 8

5 kich zębów szczęki lub do retrakcji en block sześciu przednich zębów szczęki w przypadkach ekstrakcyjnych. TCAD w bocznym odcinku żuchwy są stosowane do retrakcji zębów przednich w przypadkach ekstrakcyjnych. TCAD w bocznych odcinkach szczęki i żuchwy mogą być również stosowane do intruzji zębów bocznych w leczeniu zgryzu otwartego. TCAD pod kolcem nosowym przednim są zwykle stosowane do intruzji zębów siecznych, szczególnie u pacjentów z zespołem długiej twarzy. W takich przypadkach intruzja siekaczy bez zastosowania TCAD może być powikłana ekstruzją zębów bocznych i niepożądaną dotylną rotacją żuchwy (6-9). Technika zabiegu jest prostsza niż w przypadku umieszczania implantów protetycznych, ulegających osseointegracji. Niezbędne instrumentarium zazwyczaj składa się z wiertła o kształcie różyczki (średnica 0,9 mm), wiertła pilotowego (średnica 1,0 lub 1,1 mm), miniśrub o dwóch długościach 8 mm dla szczęki i 6 mm dla żuchwy, ręcznego lub maszynowego śrubokrętu: długiego dla miniśrub umieszczanych przedsionkowo i krótkiego dla umieszczanych podniebiennie. Metoda Przedstawiona procedura umieszczania TCAD wymaga wykonania znieczulenia miejscowego. Pozycja TCAD jest wyznaczana przy użyciu zgłębnika. Zgłębnik układa się równolegle do płaszczyzny okluzji, a jego kąt opiera się o punkt styczny koron zębów sąsiadujących (Ryc. 8a). Po obrocie zgłębnika o 900 w stronę dziąsła (Ryc. 8b) jego koniec znajduje się dokładnie w środku przestrzeni międzykorzeniowej; naciśnięcie końcówką zgłębnika na błonę śluzową spowoduje powstanie niewielkiego zagłębienia i anemizacji śluzówki, służącego jako punkt odniesienia podczas wyznaczania przednio tylnej pozycji TCAD. Pozycja pionowa jest wyznaczana wzdłuż odciśniętej pionowej linii. Po wykonaniu krótkiego (4 mm) nacięcia błony śluzowej, rozsuwa się brzegi cięcia. Niektórzy ortodonci (6, 7, 10-14) wykonują extraction ones respectively. TCAD in mandibular posterior segment are usually used during retraction of anterior teeth in extraction cases. TCAD in posterior segments of maxilla or/and mandible may be also used for posterior teeth intrusion in open bite cases. TCAD below anterior nasal spine are mostly used for upper incisors intrusion. In such cases, intrusion of upper incisors without TCAD may result in undesired extrusion of posterior teeth and unwanted clockwise rotation of mandible (6-9). Surgical technique is more simplified comparing with insertion of osseointegrated dental implants. Necessary instruments typically comprise the set of: round bur (diameter 0.9 mm), pilot drill (diameter 1.0 mm or 1.1 mm), implants of two lengths 8 mm for maxilla and 6 mm for mandible, manual or engine screw driver: long for vestibulum and short for palate. Method In presented protocol of the TCAD placement requires local anesthesia. Position of TCAD is established using dental explorer. It is oriented parallel to the occlusal plane, with the bend tightly pressed between the crowns of teeth adjacent with TCAD (Fig. 8a). When the probe is rotated 90 0 towards gingiva (Fig. 8b) its tip is located directly in the middle of the interradicular distance; pressing the tip of explorer firmly against gingival and oral mucosa causes slight indentation local ischemia of soft tissues serving as the reference for mesio-distal position of the implant. Vertical position is established along the ischemic line. After performing vertical short (4 mm) incision, wound margins are pushed aside. Some orthodontists (6, 7, 10-15) make drilling direct through mucosa nevertheless it is always risk of stratifying of connective tissue around miniscrew threads. Subsequently, a pit perpendicular to the alveolar process is made in cortical plate using a round bur thus fol- Ryc. 6. Zastosowanie TCAD pod kolcem nosowym przednim w celu intruzji siekaczy za pomocą łuku NiTi umieszczonego na barana na fragmentarycznym łuku stalowym. Fig. 6. TCAD below anterior nasal spine for intrusion incisors with NiTi archwire carried pickback on stainless-steel segmented archwire. 9

6 Ryc. 7. W zależności od pionowej odległości między szczeliną zamku aparatu stałego wyróżnione trzy pozycje: niska mniej niż 6 mm, pośrednia 6 do 8 mm oraz wysoka ponad 8mm. Fig. 7. In relation to the distance from the bracket slot three vertical positions are distinguished: low less than 6 mm, medium 6 to 8 mm or high more than 8mm. A. B. Ryc. 8. Pozycjonowanie TCAD za pomocą zgłębnika. Zgłębnik trzymany jest wzdłuż płaszczyzny zwarcia, a jego kąt umieszczany w przestrzeni międzyzębowej (A). W momencie obrotu zgłębnika o 90º w stronę dziąsła (B) jego koniec znajduje się dokładnie w środku przestrzeni międzykorzeniowej. Fig.8. Positioning of TCAD with use of dental explorer. It is oriented along the occlusal plane, the angle secured tightly between the crowns of adjacent teeth (A). After rotation the explorer 90º towards gingiva (B) its tip is located directly in the middle of the interradicular distance. nawiercanie bezpośrednio przez błonę śluzową, chociaż zawsze zwiększa to prawdopodobieństwo okręcania się tkanki łącznej wokół gwintów miniśruby. Kolejnym krokiem jest wykonanie wiertłem różyczkowym ustawionym prostopadle do powierzchni wyrostka zębodołowego niewielkiego otworu w blaszce kortykalnej, a następnie jego pogłębienie wiertłem pilotowym, nachylonym do osi długiej zębów pod kątem 30-40º w szczęce i 10-20º w żuchwie (Ryc. 9). Nawiert powinien być wykonywany ze stałym chłodzeniem, z prędkością nie większą niż 500 obr/min, aby uniknąć przegrzania kości. Implant może być umieszczany przy użyciu ręcznego lub maszynowego śrubokrętu, przy czym bardziej polecane jest wkręcanie manualne (zwłaszcza dla początkujących), ponieważ podczas podczas aplikacji ręcznej ortodonta może wyczuć nawet niewielkie zmiany oporu, które wskazują na kontakt z korzeniem lowed with a pilot drill angulated at 30-40º and 10-20º to the dental axes in maxilla and mandible respectively (Fig. 9). Drilling should be performed under coolant irrigation, at the speed not exceeding 500 rpm to avoid bone overheating. The implant may be inserted with a manual or engine screw driver, however manual implantation is recommended (especially for the beginners), since during manual insertion orthodontists may notice even minor resistance difference, which often denotes contact with the root. If the root contact occurs it is necessary to unscrew implant totally and to apply it at different angulation. According to some protocols (2, 10-13), TCAD position may be controlled radiologically using three periapical radiograms in three projections one perpendicular and two oblique: assessment of root contact in any of the radiograms is indication for im- 10

7 10-20 o 30-40º A. B. Ryc. 9. Nachylenie TCAD w szczęce (A) i żuchwie (B). Fig. 9. TCAD angulation in maxilla (A) and mandible (B). zęba. Jeżeli dojdzie do kontaktu z korzeniem należy całkowicie wykręcić TCAD i umieścić pod innym kątem. Według niektórych autorów (2, 10-13) pozycja TCAD może być kontrolowana za pomocą radiologicznych zdjęć zębowych w trzech projekcjach: prostopadłej i dwóch skośnych. Rozpoznanie kontaktu z korzeniem na którymkolwiek ze zdjęć wprawdzie może być wskazaniem do ponownego wszczepienia TCAD, nie należy jednak lekceważyć przekłamań zdjęć rentgenowskich ani kwestii narażenia pacjenta na dodatkowe promieniowanie. Implanty ortodontyczne obciąża się siłą początkową o wartości 50 g, która może w zależności od potrzeb leczenia zostać zwiększona po okresie 3 miesięcy. Chociaż TCAD są bardzo użytecznym narzędziem, zwłaszcza u pacjentów niewspółpracujących, umożliwiającym uzyskanie bardzo dobrego zakotwiczenia, ich stabilność jest nie w pełni poznana. Badania Liou i wsp. (14) wykazały, że stabilne TCAD nie utrzymują początkowej pozycji w czasie leczenia i przemieszczają się nawet o 1,5 mm, ciągle służąc jako doskonałe zakotwiczenie. Ustalenie czynników ryzyka nadmiernej ruchomości TCAD, uniemożliwiającej ich obciążenie siłami ortodontycznymi, odgrywa istotną rolę w powodzeniu terapii. Dyskusja Przeszukanie bazy PubMed (od stycznia 2003 do grudnia 2009), po wprowadzeniu słów kluczowych: orthodontic implants/ miniscrew implants/miniscrews/miniimplants and stability and success rate oraz bazy Głównej Biblioteki Lekarskiej pozwoliło ujawnić kilka czynników w znaczącym stopniu wpływających na dobre wyniki implantacji. Według Parka i wsp. (8) mediate re-insertion of TCAD. However one must not neglect neither distortions of radiologic projections nor dose protection. Therefore in Wroclaw modification stable position of miniscrew two weeks after insertion indicates no root contact, which allows loading TCAD with initial force value of 50 G. This value may be increased accordingly to the treatment needs, after 3 months. Although TCAD are valuable tools for gaining excellent anchorage, especially in non-compliance patients, their stability is still a problem requiring further investigation. The research of Liou et al. (14) has proven that stable TCAD have not kept their initial position during treatment and moved even 1.5 mm still serving as an excellent anchorage. Nevertheless establishing risk factors of excessive implant mobility hindering loading with orthodontic forces, is crucial for treatment success. Discussion PubMed database (from January of 2003 to December 2009) searched for key words: orthodontic implants/miniscrew implants/miniscrews/miniimplants and stability and success rate, together with database of Główna Biblioteka Lekarska revealed several factors significantly influencing positive implantation results. According to Park et al. (8) TCAD located on the left side of the patient s oral cavity usually display higher success rate. It is usually easier for orthodontist to miss correct direction of drilling and screwing on this side. Higher success rate could possibly 11

8 TCAD umieszczane po lewej stronie jamy ustnej pacjenta wykazują wyższy wskaźnik powodzeń, niemniej właśnie po tej stronie ortodonta może łatwiej stracić właściwy tor nawiercania i wkręcania TCAD. Osiąganie wyższego odsetka powodzeń ze względu na lepszy wgląd w pole operacyjne mogłaby zapewniać operacja po obydwu stronach unitu stomatologicznego (6, 7, 9), która jednak wymaga oburęczności lekarza ortodonty. Sung i wsp. (9) oraz Ludwig i wsp. (15) nie polecają wykonywania nacięcia i nawiertu ani w obszarze dziąsła, ani w przednim odcinku szczęki, uważając te struktury za histologicznie jednorodne. Badania Antoszewskiej (6) wykazały, że nacięcie śluzówki, niezależnie od regionu umieszczania TCAD, znacząco zwiększa wskaźnik powodzeń, co może być wynikiem zapobiegania przypadkowemu wtłaczaniu tkanki łącznej do kanału miniśruby. Ponadto nawiercanie istotnie zmniejsza naprężenia śródkostne podczas wkręcania TCAD (10, 13, 14). Nachylenie nawiercanego kanału znacząco ogranicza ryzyko kontaktu z korzeniem zęba, jak i zwiększa powierzchnie kontaktu TCAD z istotą zbitą kości, razem zwiększając wskaźnik powodzeń (11). Antoszewska (6) umieszczała Ortho Easy Pin (Forestadent, Phorzheim, Germany) o średnicy 1,6 mm i dużej główce, prostopadle do kości wyrostka zębodołowego, z dużym odsetkiem powodzeń. Taki sposób postępowania może być polecany, a w celu uniknięcia kontaktu z korzeniem implant powinno się wszczepiać raczej w pozycji wysokiej. Według Antoszewskiej (7) implantacja miniśrub długich (8 mm), o małej średnicy (1,2 mm) daje wyższe prawdopodobieństwo sukcesu niż TCAD o dużej średnicy (1,6 mm) i krótkich (6 mm). Te wyniki są zgodne z wynikami otrzymanymi przez Kurodę i wsp. (16) lecz niezgodne z wynikami otrzymanymi przez Wiechmanna i wsp. (17), którzy donosili o niskim wskaźniku powodzeń TCAD o małej średnicy. Jednakże ci ostatni autorzy wybrali albo nieodpowiednią średnicę (1,0 mm), albo region implantacji czyli językową stronę wyrostka zębodołowego żuchwy. Zapobieganie zapaleniu dziąsła jest kluczowym czynnikiem sprzyjającym osiąganiu wysokiego wskaźnika powodzeń implantacji TCAD. Według Sung i wsp. (9) oraz Parka i wsp. (8) profilaktyka antybiotykowa może zwiększyć procent powodzeń. Te wyniki są sprzeczne z wynikami Antoszewskiej i Szeląg (18), które stwierdziły, że antybiotyki nie wpływają na procent powodzeń TCAD. Autorki te wymieniły atraumatyczne i dokładne postępowanie w czasie zabiegu, aseptykę i doskonałą higienę jamy ustnej pacjenta jako główne czynniki pozytywnie wpływające na dobre wyniki implantacji TCAD. Chociaż Kyung i wsp. (2) rekomendowali umieszczanie TCAD w licznych przestrzeniach międzyzębowych, Park (19), analizując skany komputerowe kości wyrostków zębodołowych 21 pacjentów, ustalił, że policzkowa strona wyrostka pomiędzy pierwszym i drugim zębem trzonowym w żuchwie oraz pomiędzy drugim zębem przedtrzonowym i pierwszym trzonowym w szczęce są najbardziej odpowiednie ze względu na najszerszą przestrzeń międzykorzeniową oraz odległość pomiędzy korzeniami i blaszką zbitą kości. Sposób obciążania TCAD jest jednym z czynników klinicznie be achieved when procedure is performed by ambidextrous orthodontists (6, 7, 9). Sung et al. (9) and Ludwig et al. (15) do not recommend an incision and pre-drilling in either gingival area or anterior part of maxilla, considering these structures as histologically homogeneous ones. Antoszewska (6) revealed that pre-drilling incision, independently of the region of TCAD insertion, significantly increases success rate by prevention the incidental dragging of connective tissue around TCAD threads. Furthermore, pre-drilling apparently decreases the bone-strain during TCAD screwing (10, 13, 14). Angulation of pre-drilling significantly decreases risk of root contact as well as enlarges TCAD contact with the compact bone, altogether increasing success rate (11). Antoszewska (6) inserted Ortho Easy Pin (Forestadent, Phorzheim, Germany), diameter of 1.6 mm and bulky head design, perpendicularly to the alveolar bone, with high success rate, therefore such insertion may be recommended. In order to avoid root contact it is advisable to place TCAD rather in high position. According to Antoszewska (7) implantation of small diameter TCAD (1.2 mm) and the long ones (8 mm) implied higher success rate than TCAD of bigger diameter (1.6) and short ones (6 mm). These findings are in accordance with outcomes obtained by Kuroda et al. (16) but in contrary to those of Wiechmann et al. (17) who reported low success rate of TCAD of small diameter. Nonetheless, the latter authors selected either improper TCAD diameter (1.0 mm) or lingual side of mandible was not a good choice. Prevention of gingiva inflammation is the key factor in achieving high success rate in TCAD insertion. According to Sung et al. (9) and Park (8) antibiotic prophylaxis may raise percentage of success. These findings are in contrary to the report of Antoszewska and Szeląg (18) who stated that antibiotics did not enhance success rate of TCAD; these authors consider atraumatic and accurate proceeding during operation, asepsis and patient s irreproachable oral hygiene as the main factors positively influencing TCAD stability. Although Kyung et al. (2) recommend TCAD placement in numerous interdental areas, Park (19) analyzing computer scans of alveolar bone in 21 patients established the buccal area between first and second molar in mandible and between second premolar and first molar in maxilla as the most suitable due to the widest interradicular space and the distance between roots and lamina dura. Mode of TCAD loading is one of the factors clinically increasing success rate. Antoszewska proved indirect anchorage as well as horizontal force application to have low failure comparing with direct and vertical loading (6, 7). Conclusions Summarizing, suitable protocol and patient s motivation compliance of hygienic regime may increase suc- 12

9 zwiększających odsetek powodzeń. Antoszewska wykazała, że zakotwiczenie pośrednie, jak i poziomy kierunek działającej siły wiążą się z lepszą stabilnością TCAD niż zakotwiczenie bezpośrednie i obciążenie pionowe (6, 7). Wnioski Podsumowując, właściwe postępowanie i motywacja pacjenta oraz dbałość o higienę jamy ustnej mogą zwiększyć odsetek powodzeń implantacji TCAD: od 75% osiągniętych przez Kurodę i wsp. (16) do 93% osiągniętych przez Antoszewską i wsp. (6). Ten ostatni wynik, uzyskany metodą wrocławską (7) dowodzi, że jej cechy, takie jak zmiana miejsca przez operatora i praca po obu stronach unitu stomatologicznego, wykonywanie pionowego nacięcia i nawiertu bez względu na typ TCAD, wprowadzanie TCAD o większej (1,6 mm) średnicy prostopadle do wyrostka zębodołowego i części zębodołowej żuchwy (w wysokiej pozycji pionowej) oraz ograniczenie liczby miejsc wszczepiania TCAD do ściśle określonych lokalizacji stanowią wartościową modyfikację, wyraźnie poprawiającą wyniki leczenia ortodontycznego jak i zwiększającą zakres możliwości terapeutycznych. Wyeliminowanie czynników, które nie wpływają istotnie na stabilność TCAD zaniechanie profilaktyki antybiotykowej oraz odstąpienie od kontroli radiologicznej nadaje modyfikacji wrocławskiej rangi działań w pełni zgodnych z uświęconą zasadą medycyny: primum non nocere. cess rate of TCAD: from 75% achieved by Kuroda et al. (16) to 93% obtained by Antoszewska (6). The latter result proves, achieved using Wroclaw modification (7) proves that its characteristics, such as changing of the side by an ambidextrous clinician operating on either side of the dental unit, vertical incision and pre-drilling independent on TCAD type, insertion of implants with larger diameter (1.6 mm) perpendicularly to the alveolar bone (in high vertical position) and limitation of TCAD insertion sites into the strictly determined ones apparently improve treatment results as well as enhance possibilities of orthodontic treatment. Abandonment of factors not significantly influencing TCAD stability antibiotic prophylaxis and radiological control grant Wroclaw modification as the protocol following medicine-honoured principle: primum non nocere. Piśmiennictwo References 1. Kanomi R: Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod 1997; 11: Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of Micro-Implants for Intraoral Anchorage. J Clin Orthod 2003; 37: Cetinsahin A, Arman A. Application of Implants for Anchorage. Turk Orthodonti Derg 2005; 18: Paik C-H, Park I-K, Woo Y, KimT.-W. Miniscrew Implants. Mosby, Bernhart T, Freudenthaler J, Doertbudak O, Bentleon HP, Watzek G. Short implants for orthodontic anchorage in the paramedian region of the palate. Clin Oral Impl 2001; 12: Antoszewska J, Papadopoulos MA, Park H, Ludwig B. Five-year experience with orthodontic miniscrew implants: a retrospective investigation of factors influencing success rates. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009; 136: 158.e1-158.e10 (on-line), Antoszewska J. Wykorzystanie tymczasowego zakotwienia kortykalnego w leczeniu zaburzeń zgryzowo zębowych. Akademia Medyczna we Wrocławiu Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006; 130: Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Kwon OW, McNamara JA Jr. Microimplants in s. Needham Press, Ludwig B, Baumgaertel S, Bowman SJ. Mini-implants in orthodontics: innovative anchorage concepts. Quintessence,

10 11. Freudenthaler JW, Haas R, Bantleon HP. Bicortical titanium screws for critical orthodontic anchorage in the mandible: a preliminary report on clinical applications. Clin Oral Impl 2001; 12: Park HS. The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew implants. Korea J Orthod 1999; 29: Park HS. A new protocol of the sliding mechanics with micro-implant Anchorage. Korea J Orthod 2000; 30: Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical Application of Micro-Implant Anchorage. J Clin Orthod 2002; 36: Liou EJW, Pai BCJ, Lin JCY. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126: Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Clinical use of miniscrew implant as orthodontic anchorage: success rate and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007;136: Wiechmann D, Meyer U, Büchter A. Success rate of mini- and micro-implants used for orthodontic anchorage: a prospective clinical study. Clinic O Impl Res 2007; 18: Antoszewska J, Szeląg J. Pharmacotherapy in orthodontic treatment supported by micro-implants. Pharmacol Rep 2007; 59: Park HS. An anatomical study using CT images for the implantation of micro-implants, Kor J Orthod 2002; 32: