Stable anchorage in orthodontics is one of the most

Transkrypt

1 Czynniki wpływające na sukces implantacji miniśrub ortodontycznych przegląd piśmiennictwa Factors affecting the success of orthodontic miniscrews implantation review of literature lek. dent. Olga Włodarczyk-Górniak 1, dr hab. n. med. prof. nadzw. Elżbieta Pawłowska 2 1 studia doktoranckie, Zakład i Poradnia Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, p.o. kierownika Zakładu: dr n. med. Adam Skiba 2 specjalista ortodoncji, Zakład i Poradnia Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, p.o. kierownika Zakładu: dr n. med. Adam Skiba Stabilne zakotwiczenie stanowi jeden z najważniejszych czynników warunkujących powodzenie leczenia ortodontycznego. W celu zablokowania niepożądanych efektów sił wykorzystuje się zakotwiczenie szkieletowe podstawę kostną i elementy umieszczone w kości. Dzięki zastosowaniu TAD (Temporary Anchorage Devices tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe) istnieje możliwość wyelimi- Stable anchorage in orthodontics is one of the most important factors determining the success of treatment. In order to prevent unwanted force effects, it is common to use the skeletal anchor a bone support and elements disposed in the bone. Using TAD (Temporary Anchorage Devices) it is possible to eliminate application of extra- and intraoral appliances increasing an- Słowa kluczowe: miniimplanty, miniśruby, zakotwienie szkieletowe, czynniki ryzyka, stabilizacja pierwotna Keywords: miniimplant, miniscrew, skeletal anchorage, risk factor, primary stability Streszczenie: Stabilne zakotwiczenie w ortodoncji stanowi jeden z najważniejszych czynników warunkujących powodzenie leczenia. W celu zablokowania niepożądanych efektów sił wykorzystuje się zakotwienie szkieletowe podstawę kostną i elementy umieszczone w kości. Dzięki nim możliwe staje się dokonywanie przesunięć zębowych, które wcześniej były trudne do osiągnięcia. Głównym ograniczeniem ich stosowania jest wciąż wysoki wskaźnik utraty. Jak donoszą Park i wsp., wskaźnik sukcesu waha się między 82-93,3%. Celem pracy jest analiza dostępnego piśmiennictwa na temat stabilizacji pierwotnej miniimplantów ortodontycznych oraz czynników ryzyka powodzenia implantacji. Metoda: analizie poddano bazę danych ProQuest i PubMed. Wyszukiwano tylko oryginalne artykuły o pełnym dostępie. Wyniki ograniczono do lat publikacji Wyniki i wnioski: TAD zajmują ważne miejsce w ortodoncji. Przed implantacją należy przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe i podmiotowe. W celu weryfikacji miejsca implantacji pobliskich struktur (korzeni zębów) oraz jakości kości pomocne są zdjęcia rentgenowskie, szczególnie CBCT. Ważne są motywacja pacjenta i instruktaż higieny, by nie dopuścić do powstania stanu zapalnego wokół TAD. Retencja MI i stabilizacja pierwotna związane są z powierzchnią kontaktu kości ze śrubą. Wpływ mają grubość i gęstość kości oraz metoda implantacji. Miniimplanty samonawiercające są stabilniejsze, jednak w niektórych przypadkach należy nawiercić wiertłem pilotażowym grubą blaszkę kortykalną, by uniknąć mikrozłamań kości. Dzięki wprowadzeniu miniimplantów do ortodoncji możliwe są przesunięcia zębowe trudne, a czasami niemożliwe do osiągnięcia tradycyjnymi metodami. Mając na uwadze poniższe czynniki ryzyka i czynniki warunkujące stabilizację pierwotną, można uniknąć niepowodzenia implantacji. 35

2 ORTODONCJA W PRAKTYCE 1/2017 nowania stosowania zewnątrz- i wewnątrzustnych aparatów zwiększających zakotwienie, które wymagają ścisłej współpracy pacjenta. Możliwe staje się dokonywanie przesunięć zębowych, które wcześniej były trudne do osiągnięcia (1, 2). Do TAD zaliczamy: minipłytki, onplanty, miniimplanty (MI) oraz implanty protetyczne po okresie osseointegracji. Najczęściej używane miniśruby (MI) mają wiele zalet (niski koszt, prosta chirurgiczna procedura implantacji, łatwy sposób usunięcia oraz mały rozmiar zapewniający możliwość umieszczenia w każdej części wyrostka, nawet międzykorzeniowo). Głównym ograniczeniem ich stosowania jest wciąż wysoki wskaźnik utraty. Jak donoszą Park i wsp. (3), wskaźnik sukcesu waha się między 82-93,3%. Wśród czynników mających wpływ na ryzyko utraty miniśruby można wymienić: zapalenie dziąseł, średnicę TAD, miejsce implantacji, bliskość korzeni. W poniższym artykule przeanalizowano dostępną literaturę na temat czynników warunkujących powodzenie implantacji miniimplantów ortodontycznych. Materiał i metody Analizie poddano bazy danych ProQuest i PubMed. Wyszukiwane były tylko oryginalne artykuły. Użyte hasła indeksowe to: orthodontics and mniniimplants/miniscrew/ temporary anchorage devices/tad/titanium screws/sceletal anchorage, miniscrew/miniinplants and placement procedure/primary stability/risk factors. Wyszukano 289 artykułów opublikowanych między 2000 a 2015 rokiem. Po wstępnej analizie pełne wersje 63 artykułów zakwalifikowano do dalszych badań. Wyniki Stabilizacja pierwotna miniimplantów (MI) uzyskiwana jest głównie dzięki mechanicznej retencji w blaszce kortykalnej kości podczas implantacji (4, 5). Pozostałymi czynnikami mającymi wpływ są: budowa miniśruby (6), sposób implantacji, chorage which requires strict cooperation of the patient. Tooth movements, which used to be difficult to achieve, became possible (1, 2). TAD include: miniplates, onplants, miniimplants (MI) and prosthetic implants after the period of osseointegration. The most frequently used miniscrews (MI) have numerous advantages (low cost, simple surgical implantation procedure, simple removal and a small size ensuring the possibility to place them in any part of the alveolar ridge, including in the area between roots). The main limitation in their application is still a very high loss rate. As argued by Park el al. (3), the success rate ranges between %. Among factors impacting the risk of loss of the miniscrew are: gingivitis, TAD diameter, implantation location, closeness of roots. In the elaboration below, available literature about factors conditioning the success of orthodontic miniscrew implantation was analyzed. Materials and methods ProQuest and PubMed databases were analyzed. Only original articles were searched. The following index entries were used: orthodontics and mniniimplants/miniscrew/temporary anchorage devices/tad/titanium screws/sceletal anchorage, miniscrew/miniinplants and placement procedure/primary stability/risk factors. 289 articles published between 2000 and 2015 were searched. After the initial analysis, full versions of 63 articles were qualified for further studies. Results Primary stability of miniimplants (MI) is obtained mainly thanks to mechanical retention in the bone cortical plate during implantation (4, 5). Other affecting factors are: miniscrew structure (6), implantation method, bone characteristics in the implantation location, time of applying orthodontic forces, occurrence of inflammation (7). Summary: Orthodontic treatment with the use of fixed appliances requires a high level of accuracy at every stage of the treatment. Regardless the type of fixed appliance, the bracket position on the tooth surface is crucial. The use of an indirect technique during a bonding procedure enables the precision in the bracket placement. It decreases the necessity of changing bracket positions or an extra wire bending during the finishing stage of treatment, so the time of the entire orthodontic treatment is reduced. The aim of the paper has been to present the method of transfer tray fabrication performed in a dental office and its use for the indirect bonding of a standard lingual appliance. Case report: the fabrication of a polyvinyl siloxane transparent transfer tray on a plaster model has been described in the paper. Before the tray was fabricated, lingual brackets had been bonded in the desired position onto the plaster model. All procedures were performed in a dental office without the need for cooperation with an orthodontic laboratory. The indirect bonding procedure of the standard lingual appliance in the upper arch has been also presented. All steps including a tray preparation, a bracket preparation and a tooth preparation as well as a bonding system polymerisation and an effective method of a transfer tray removal have been also described. Conclusion: the indirect bonding method requires some extra costs and procedures before an active orthodontic treatment can be initiated. Nevertheless, comfort, time reduction during bracket bonding procedure and precision in bracket positioning are primary objectives. The fabrication of the transfer tray in an office eliminates the need for cooperation with a laboratory and can be performed by every orthodontist. 36

3 Ryc. archiwum autorek 1 Ryc. 1. Miniimplant ortodontyczny cylindryczny a) długość ( standardowo 6 mm, 8 mm lub 10 mm), b) średnica zewnętrzna/całkowita (MI 1,2 mm mikroimplanty; MI 1,3 mm miniimplanty), c) średnica wewnętrzna bez gwintowania Fig. 1. Cylindrical orthodontic miniimplant a) length (normally 6 mm, 8 mm or 10 mm), b) external diameter/total (MI 1.2mm microimplants; MI 1.3mm miniimplants), c) internal diameter without tapping charakterystyka kości miejsca implantacji, czas wprowadzania sił ortodontycznych, wystąpienie stanu zapalnego (7). Miniimplanty najczęściej stosowane w ortodoncji mają długość 6, 8 lub 10 mm (ryc. 1). Tseng i wsp. (8) sugerują, że głębokość implantacji jest ważniejszym czynnikiem rokowniczym niż długość śruby. Zalecaną przez nich głębokością umieszczania MI jest 6 mm. Lim i wsp. (9) wykazali w badaniach, że wraz ze wzrostem długości MI rośnie stabilizacja śruby, jednak znacząco wzrasta także ryzyko uszkodzenia pobliskich struktur anatomicznych (np. korzeni zębów). Chen i wsp. (10) w retrospektywnych badaniach obliczyli sukces implantacji miniimplantów o różnej długości. MI o dł. 6 mm osiągnęły wskaźnik powodzenia na poziomie 72,2%, natomiast MI 8 mm 90,2%. Autorzy zalecają stosowanie miniśrub o długości 8 mm. Lemieux i wsp. (11) przeprowadzili badania na ludzkich kościach żuchwy i szczęki, implantując 40 MI w przestrzenie międzyzębowe K/PT, PT/PT i PT/T w każdym kwadrancie. Porównano stabilizację MI o dł. 6, 8 i 10 mm. Wykazali, że im dłuższy MI, tym lepsza stabilizacja, ale też większe odchylenia od zamierzonego toru wprowadzania. Miniimplants most frequently used in orthodontics are 6, 8 or 10 mm long (fig. 1). Tseng et al. (8) suggest that the implantation depth is a more important prognostic factor than the screw length. The depth for MI implantation recommended by them is 6 mm. Lim et al. (9) indicated in their studies that with an increase of the MI length, the screw stability grows, however the risk of damaging adjacent anatomical structures (e.g. tooth roots) also grows. Chen et al. (10) in their retrospective studies calculated the success of implantation of miniimplants with various lengths. In the case of MI 6 mm, the rate of success was 72.2%, while in the case of MI 8 mm 90.2%. Authors recommend application of 8 mm long miniscrews. Lemieux et al. (11) conducted studies on human bones of the maxilla and the mandible implanting 40 MI into K/PT, PT/PT and PT/T interdental spaces in each square. Stability of MI 6, 8 and 10 mm was compared. It was indicated that the longer the MI, the better stability, but also the greater deviations from the intended implantation route. 37

4 O R TO D O N CJA W P R AKT YCE 1 / a 2b Ryc. 2a-b. Grubość blaszki kortykalnej kości u 15-letniej pacjentki, a) w szczęce w przestrzeni międzyzębowej 16/15 (1,27 mm); b) w żuchwie w przestrzeni międzyzębowej 46/45 (1,63-2 mm) Fig. 2a-b. Thickness of the cortical plate in a 15-year-old girl a) in the maxilla in the interdental space 16/15 (1.27mm); b) in the mandible in the interdental space 46/45 (1.63 mm-2 mm) 38

5 Przyjęto, że miniśruby to implanty o średnicy od 1,3 mm do 2,0 mm. Śruby o średnicy 1,2 mm lub poniżej to mikroimplanty. Park i wsp. (3) odnotowali, że MI o małej średnicy wykazują większą ruchomość oraz większe ryzyko złamania podczas implantacji. Lee i wsp. (12) uzyskali przy wzroście średnicy MI znacząco większy potrzebny tork implantacji oraz większe mikropęknięcia blaszki zbitej kości. Barros i wsp. (13) po przeanalizowaniu 405 MI samonawiercających (średnica od 1,2 do 2,0 mm) wykazali, że przy wzroście średnicy MI znacząco wzrasta dokładność implantacji. Nie zaobserwowano różnicy w tendencji do złamań MI przy blaszce kortykalnej o grubości poniżej 1 mm, natomiast gdy blaszka korowa miała powyżej 1,5 mm, wskaźnik złamań MI znacząco wzrastał wraz z mniejszą średnicą implantu. Motoyoshi i wsp. (14, 15) wykazali w badaniach zależność między grubością blaszki kortykalnej kości a współczynnikiem sukcesu implantacji (ryc. 2a-b). Dla blaszki korowej poniżej 1mm maleje wskaźnik powodzenia przy wzroście stresu naprężeniowego. Wskaźnik sukcesu implantacji znacząco wzrasta przy blaszce korowej o grubości powyżej 1 mm. Lee i wsp. (12) przeprowadzili badania, umieszczając MI (długość: 6 mm, średnica: 1,5 mm i 2 mm) w kościach piszczelowych królików. Miniśruby z większą średnicą powodowały większe mikropęknięcia kości, wpływając na remodelowanie i zmianę stabilizacji MI. Na sposób implantacji wpływa rodzaj miniśruby. Stosowane są dwa rodzaje miniimplantów samogwintujące (self tapping, STI) i samonawiercające (self drilling, SDI). Pierwsze przy wprowadzaniu do kości wymagają użycia wiertła pilotażowego, w przypadku drugich cienko zakończony koniec w większości przypadków umożliwia wkręcenie śruby bez nawiercania blaszki. Można także wprowadzić MI self-drilling, nawiercając jedynie grubą blaszkę korową bez nawiercania kości gąbczastej. Niezależnie od typu śruby stabilizację uzyskują dzięki mechanicznej retencji kości. Kim i wsp. (17) w badaniu eksperymentalnym wykazali, że miniimplanty samonawiercające (SDI) mają mniejszą ruchomość i większy kontakt kość metal. Liou i wsp. (18) wykazali podobne zachowanie obu typów miniśrub obciążonych w rejonie kości jarzmowej. Park i wsp. (19) wykazali, że metoda samonawiercająca (self-drilling) nie może być rekomendowana przy grubej i gęstej blaszce kortykalnej (m.in. rejon zatrzonowcowy w żuchwie). Metoda z nawierceniem blaszki wiertłem pilotażowym (pre-drilling) jest preferowana w celu uniknięcia złamań śruby czy też kości. Nawiercenie blaszki kortykalnej jest wymagane wszędzie tam, gdzie blaszka korowa kości ma grubość powyżej 1,5 mm. SDI są preferowane przy cienkiej blaszce kortykalnej w rejonie międzykorzeniowym kości szczęki (19, 20). Miniimplanty stabilizację pierwotną osiągają dzięki retencji mechanicznej (ryc. 3a-b). TAD może być obciążony natychmiastowo nie jest wymagany okres gojenia tkanek lub osseointegracji (21). Maksymalna przyłożona siła powinna być proporcjonalna do powierzchni kości otaczającej (22). Do czynników ryzyka powodzenia implantacji It was assumed that miniscrews are implants with the diameter from 1.3 mm to 2.0 mm. Screws with the 1.2 mm diameter or less are microimplants. Park et al. (3) noted that MI with a small diameter show greater mobility and greater risk of fracture during implantation. Lee et al. (12) obtained a significantly larger required implantation route and larger microcracks of the bone cortical plate with an increase of the MI diameter. Barros et al. (13), having analyzed 405 self-drilling MI (diameter from 1.2 to 2.0 mm), indicated that with an increase of the MI diameter, implantation accuracy increases significantly. No difference was observed in the tendency for fracture of MI near the cortical plate less than 1 mm thick, while when the cortical plate was more than 1.5 mm thick, the MI fracture rate increased significantly when the implant diameter was smaller. Motoyoshi et al. (14, 15) indicated in their studies a dependency between the cortical plate thickness and the implantation success rate (fig. 2a-b). For the cortical plate below 1 mm, the success rate decreases when the tensile stress increases. The implantation success rate significantly increases when the cortical plate is more than 1 mm thick. Lee et al. (12) conducted studies, implanting MI (6 mm long, 1.5 and 2 mm in diameter) in tibial bones of rabbits. Miniscrews with a larger diameter caused greater microcracks of bones impacting MI remodelling and stability change. Also the type of miniscrews impacts the implantation method. Two types of miniimplants are used: self-tapping (STI) and self-drilling (SDI). Self-tapping miniimplants, when implanted into bones, require the use of a pilot drill, while in the case of self-drilling miniimplants a thin tip allows screwing the screw without pre-drilling the cortical plate in most cases. It is also possible to implant self-drilling MI, pre-drilling only in thick cortical plate without drilling in the spongy bone. Regardless of the type of screws, stability is achieved thanks to mechanical bone retention. Kim et al. (17) in their experimental study indicated that self-drilling miniimplants (SDI) have lesser mobility and greater bone-metal contact. Liou et al. (18) indicated similar behavior of both types of miniscrews stressed in the region of the zygomatic bone. Park et al. (19) indicated that the self-drilling method cannot be recommended in the case of thick and dense cortical plate (i.a. the region behind the molars in the mandible. The method involving drilling in the plate using a pilot drill is preferred in order to prevent fractures of the screw or the bone. Drilling in the cortical plate is required when the cortical plate is more than 1.5 mm thick. SDI are preferred in the case of thin cortical plate in the interradicular region of the maxilla (19, 20). Miniimplants achieve primary stability thanks to mechanical retention (fig. 3a-b). TAD can be subject to stress immediately the period for tissue healing or osseointegration is not required (21). The maximum applied force should be proportional to the surface of the surrounding 39

6 ORTODONCJA W PRAKTYCE 1/2017 3a Ryc. 3a. Miniimplant (dł. 6 mm, śr. 1,6 mm) umiejscowiony dystalnie od korzenia zęba 35, implantacja pre-drilling z wiertłem pilotażowym Fig. 3a. Miniimplant (lenght: 6 mm, diameter: 1.6 mm) positioned distally to tooth root 35, pre-drilling implantation 40

7 3b Ryc. 3b. Miniimplant (dł. 6 mm, śr. 1,6 mm) umiejscowiony dystalnie od korzenia zęba 35, natychmiastowe obciążenie miniśruby Fig. 3b. Miniimplant (lenght: 6 mm, diameter: 1.6 mm) positioned distally to tooth root 35, immediate miniscrew stress 41

8 ORTODONCJA W PRAKTYCE 1/2017 należą: wiek, ryzyko infekcyjnego zapalenia mięśnia sercowego, cukrzyca oraz przyjmowane leki. Do czynników miejscowych zaliczamy: periodontitis/gingivitis oraz jakość kości. Pierwszą determinantą jest wiek. Mikroimplanty, mając średnicę poniżej 1,3 mm, nie powinny zaburzać wzrostu kości. Ważne jest, by przestrzegać granicy wieku przy implantacji na podniebieniu. W rejonie szwu podniebiennego nie należy stosować TAD do końca okresu wzrostowego (do pełnej kalcyfikacji szwu). Gracco i wsp. (23) u pacjentów pomiędzy rokiem życia odnotowali grubość blaszki kości zbitej o wartości 10,3 mm (4 mm za otworem siecznym). King (24) w badaniach wykazał grubość blaszki w rejonie pośrodkowym w granicach od 2,1 mm do 7,5 mm. Występuje duża rozbieżność między dostępnymi badaniami, dlatego zasadne wydaje się, by grubość blaszki kortykalnej i ostateczne zamknięcie szwu podniebiennego każdorazowo potwierdzić w badaniu CBCT. Jeżeli u pacjenta występuje ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia mięśnia sercowego, towarzystwa kardiologiczne zalecają podanie profilaktycznej dawki antybiotyku przed zabiegiem (25). Podczas zabiegu implantacji dochodzi do naruszenia bariery błony śluzowej oraz nawiercenia kości, istnieje ryzyko powstania stanu zapalnego i penetracji bakterii, dlatego należy zachować szczególne środki ostrożności. Leki przyjmowane przez pacjenta powinny być przeanalizowane pod względem leczenia ortodontycznego i chirurgicznej implantacji TAD. Szczególną uwagę należy zwrócić na takie, które utrudniają gojenie tkanek czy ruch zębów, np.: bisfosfoniany, immunomodulatory lub antykoagulanty (26). Przy występowaniu cukrzycy należy przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem. W przypadku występowania źle kontrolowanej cukrzycy insulinozależnej należy unikać implantacji TAD i leczenia ortodontycznego. Związane jest to z problemami periodontologicznymi i słabym gojeniem tkanek (27, 28). Chcąc zachować stabilizację MI, należy zadbać o idealną higienę jamy ustnej. Pacjenci z cukrzycą są grupą predysponowaną do wystąpienia zapalenia dziąseł i przyzębia, które może spowodować utratę mikroimplantu. Należy zwrócić szczególną uwagę na higienę w przypadkach leczenia ortodontycznego przy kontrolowanej cukrzycy, by nie dopuścić do zaostrzeń periodontitis (27). Uważa się, że palenie więcej niż 10 papierosów dziennie powoduje słabe gojenie tkanek jamy ustnej (29). Tabacco i wsp. (30) wykazali, iż palenie jest wysokim czynnikiem ryzyka wystąpienia osteoporozy jako następstwa redukcji gęstości kości udowej, kręgów i kości szczęk. Przy porównaniu mineralizacji kości grupy osób palących i niepalących zauważono mniejszą mineralizację kości u palaczy. Wykazano również wyższy odsetek niepowodzeń oraz większą utratę kości wokół tytanowego implantu. Do czynników miejscowych zaliczamy ryzyko wystąpienia periodontitis/gingivitis. Leczenie periodontologiczne wskazane jest przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego i implantacji TAD. Istotne jest, by pacjenci z periodontitis byli pod stałą opieką periodotologa przez cały okres leczenia. bone (22). Risk factors for implantation success are: age, risk of infectious myocarditis, diabetes and taken medications. Local factors are: periodontitis / gingivitis as well as bone quality. The first determinant is age. Microimplants with the diameter below 1.3 mm should not disturb bone growth. It is important to observe the age limit in the case of palatal implantation. In the region of the palatal seam, TAD should not be used until the completion of the growth period (until complete seam calcification). Gracco et al. (23) noted that the cortical plate was 10.3 mm thick (4 mm behind the incisal opening) in patients between years of age. King (24) in his studies indicated thickness of the cortical plate in the median region varying between 2.1 mm and 7.5 mm. There is a great discrepancy between available studies, therefore it is reasonable to confirm thickness of the cortical plate and the final closure of the palatal seam in the CBCT. If there is a risk of infectious myocarditis in a patient, Societies of Cardiology recommend administration of a preventive dosage of antibiotics before the procedure (25). During implantation the mucosal barrier is affected and drilling in the bone takes place, therefore there is a risk of inflammation and bacteria penetration, so particular precautions must be taken. Medications taken by patients should be analyzed concerning orthodontic treatment and surgical TAD implantation. Particular attention must be paid to those that hinder tissue healing or tooth movements, e.g. bisphosphonates, immunomodulators or anticoagulants (26). In the case of diabetes, a thorough interview with the patient must be conducted. In the case of poorly managed insulin dependent diabetes mellitus, TAD implantation and orthodontic treatment should be avoided. It is related to periodontal problems and poor tissue healing (27, 28). In order to maintain MI stability, perfect oral hygiene is required. Patients with diabetes constitute a group predisposed to the occurrence of gingivitis and periodontitis which may cause the microimplant loss. Particular attention should be paid to hygiene in the case of orthodontic treatment in patients with controlled diabetes to prevent exacerbation of periodontitis (27). It is believed that smoking more than 10 cigarettes a day causes poor healing of oral tissue (29). Tabacco et al. (30) indicated that smoking is a high risk factor for osteoporosis as a consequence of density reduction of femur, vertebrae and jaw bones. Comparing bone mineralization of a group of smokers and non-smokers, lesser bone mineralization in smokers was observed. Also a higher rate of failure and a greater rate of bone loss around the titanium implant were indicated. Local factors include the risk of periodontitis/gingivitis. Periodontological treatment is indicated before commencing orthodontic treatment and TAD implantation. It is important that patients with periodontitis remain un- 42

9 Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest jedną z głównych przyczyn utraty miniimplantów, dlatego bardzo ważne jest zachowanie idealnej higieny jamy ustnej (27). Do czyszczenia TAD zaleca się stosowanie szczoteczki jednopęczkowej (28). Kolejnym czynnikiem ryzyka, który ma wpływ na stabilizację pierwotną, jest jakość i gęstość kości. Jak wykazali Wilmes i wsp. (31), gruba blaszka kortykalna jest lepszym materiałem retentcyjnym niż kość gąbczasta. Czynnikiem mającym wpływ na grubość blaszki zbitej, a w następstwie na stabilizację pierwotną, jest kąt żuchwy. Miyawaki i wsp. (32) wykazali, że pacjenci z wysokim kątem żuchwowym mają znacząco cieńszą policzkową blaszkę kortykalną kości w porównaniu do pacjentów ze średnim lub niskim kątem. W niektórych regionach należy stosować metodę implantacji pre-drill z nawiercaniem grubej blaszki zbitej wiertłem pilotażowym [m.in.: żuchwa, środkowa część górnego grzbietu wyrostka czy podniebienie twarde (27)]. Lim i wsp. (5) przeanalizowali retrospektywnie 378 miniimplantacji, biorąc pod uwagę: wiek, płeć, długość MI, średnicę MI, sposób implantacji. Nie wykazali żadnych jednoznacznych czynników wpływających na powodzenie implantacji. Wskaźnik sukcesu wyniósł 83,6% (316 z 378). Dlatego warto zawsze brać pod uwagę możliwość utraty miniśruby i mieć alternatywny plan leczenia. Wnioski W celu uniknięcia utraty miniimplantu przed zabiegiem należy przeprowadzić wnikliwe badanie przedmiotowe i podmiotowe, biorąc je pod uwagę przy planowaniu leczenia. Do uwidaczniania pobliskich struktur (korzeni zębów) oraz jakości kości (zbyt cienka blaszka kortykalna może spowodować niepowodzenie) pomocne są zdjęcia rentgenowskie, szczególnie CBCT. Podane zalecenia wpływają na powodzenie samego procesu umieszczania miniimplantu w kości. W celu utrzymania stabilizacji pierwotnej ważne są motywacja pacjenta i instruktaż higieny, by nie dopuścić do powstania stanu zapalnego wokół TAD. Retencja MI i stabilizacja pierwotna związane są z powierzchnią kontaktu kości ze śrubą. Wpływ mają także grubość i gęstość kości oraz metoda implantacji. Miniimplanty samonawiercające są stabilniejsze, jednak w niektórych przypadkach należy nawiercić wiertłem pilotażowym grubą blaszkę kortykalną (by uniknąć mikrozłamań kości). Dzięki wprowadzeniu TAD do ortodoncji możliwe są przesunięcia zębowe, trudne, a czasami niemożliwe, do osiągnięcia tradycyjnymi metodami. Biorąc pod uwagę powyższe czynniki ryzyka i czynniki warunkujące stabilizację pierwotną, można uniknąć niepowodzenia implantacji. Piśmiennictwo na s. 71 Praca finanasowana z działalności statutowej: / / der permanent periodontological supervision throughout the treatment period. Mucositis in the oral cavity is one of the main causes of implant losses, therefore it is very important to maintain perfect oral hygiene (27). Interspace brushes are recommended for brushing TAD (28). Another risk factor, impacting primary stability, is quality and density of bones. As indicated by Wilmes et al. (31) a thick cortical plate constitutes a better retention material than the spongy bone. A factor affecting density of the cortical plate, and consequently primary stability, is the mandibular angle. Miyawaki et al. (32) indicated that patients with a high mandibular angle have a significantly thinner buccal cortical plate in comparison to patients with an average or low angle. In some regions the predrilling implantation method should be used which involves drilling in the thick cortical plate using a pilot drill, i.e. mandible, central part of the upper alveolar ridge and hard palate (27). Lim et al. (5) retrospectively analyzed 378 miniimplantations, taking age, gender, MI length, MI diameter and implantation manner into account. They did not indicate any clear factors affecting the implantation success. The success rate was 83.6% (316 of 378). Therefore, it is suggested to always take into account the possibility of losing the miniscrew and have an alternative treatment plan. Conclusions In order to prevent the loss of miniimplant, it is necessary to perform thorough physical and clinical examinations before the procedure, taking them into account also when planning treatment. X-ray images, in particular CBCT, are helpful to see adjacent structures (tooth roots) and bone quality (excessively thin cortical plate may cause failure). The presented recommendations affect the success of the implantation process of the miniimplant in the bone. To maintain primary stability, the patient s motivation and instructions concerning hygiene are important to prevent inflammation around TAD. MI retention and primary stability are related to the bone-screw contact surface. Also, the bone thickness and density as well as the implantation method affect the results. Self-drilling miniimplants are more stable, however in some cases the thick cortical plate must be drilled using the pilot drill (to prevent microfractures of bones). Thanks to the introduction of TAD into orthodontics, tooth movements which used to be difficult or even impossible to achieve using traditional methods have become possible. Taking the above risk factors and factors conditioning primary stability into account, it is possible to prevent implantation failures. References: p. 71 Work funded from statutory activities: / /