Zakotwienie maksymalne w ortodoncji na bazie systemu Absoanchor. Część I: charakterystyka ogólna i procedury zabiegowe

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association HYO SANG PARK 1, JOANNA ANTOSZEWSKA 2 Zakotwienie maksymalne w ortodoncji na bazie systemu Absoanchor. Część I: charakterystyka ogólna i procedury zabiegowe Absolute Anchorage in Orthodontics Based on Absoanchor System. Part I: General Features and Clinical Procedures 1 Department of Orthodontics and Dentistry, School of Medicine, Keimyung University, Taegu, South Korea 2 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu Streszczenie System mikrowszczepów Absoanchor składa się z mikrośrub do skutecznego przemieszczenia w leczeniu orto dontycznym, wolnego od skutków ubocznych oddziałujących sił reakcji. Przedstawiono postępowanie podczas im plantacji śrub Absoanchor wzmacniających zakotwienie podczas leczenia ortodontycznego. Omówiono także za sady biomechaniki wykorzystywane w przesunięciach zębowych opartych na mikrowszczepach. Opisano szcze gółowo zabieg chirurgiczny i samą implantację oraz podano towarzyszące czynniki ryzyka osłabiające stabilność wszczepu. W pracy wykorzystano zarówno długofalowe doświadczenia twórcy systemu śrub Absoanchor, profe sora Parka, który udokumentował założenie około 1000 mikrośrub wraz z leczeniem ortodontycznym, jak i współ autorki, usystematyzowane po założeniu ponad 60 mikrowszczepów i ich co najmniej rocznej, pozytywnej obser wacji (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ). Słowa kluczowe: ortodoncja, mikrowszczepy, zakotwienie. Abstract Absoanchor system of microimplants provides microscrews prerequisite effective movements in orthodontic treat ment, free of side effects. The paper covers procedures accompanying implantation of the Absoanchor screws en forcing anchorage during an orthodontic treatment, as well as biomechanical rules applied for dental movement supported by microimplants. The article also describes detailed surgical procedures of implantation itself, together with list of co inciding risk factors negatively influencing the implant stability. This paper presumes either the cre ator of the Absoanchor system, professor Park s long term experience documented on the basis of around 1000 screws implantation provided with orthodontic treatment, or co authoress es one basing on implantation of 60 microscrews and their positive, at least one year lasting observation (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ). Key words: orthodontics, microimplants, anchorage. Każde przesunięcie zębowe wymaga przyło żenia siły, która w ujęciu fizycznym musi mieć punkt podparcia, nazywany w ortodoncji zako twieniem. Przez wiele lat korekty zaburzeń zębo wych dokonywano za pomocą siły przyłożonej do grupy zębów o powierzchni ozębnowej większej niż przemieszczany ząb. Takie działanie jednak zgodne z III zasadą dynamiki Newtona w prak tyce klinicznej prowadziło często do niepożądane go przesunięcia zębów oporowych. W związku z tym w ciągu wielu lat specjaliści wywnio skowali, że jedynie stabilny, nieruchomy punkt podparcia, czyli zakotwienie maksymalne, zapew nia skuteczne przemieszczenia w leczeniu orto dontycznym, wolne od skutków ubocznych od działujących sił reakcji. Pierwszą próbą uzyskania tego typu zakotwienia był stosowany już pod ko niec XIX wieku wyciąg zewnątrzustny, jego bu dowa jednak przekreślała szanse na całodobowe stosowanie, zwłaszcza u pacjentów dorosłych [1]. Dalsze poszukiwanie idealnego rozwiązania spo wodowało przeniesienie podparcia siły do jamy

2 Zakotwienie maksymalne w ortodoncji 607 ustnej, poza uzębienie własne pacjenta. Rolę zako twienia zaczęły pełnić tytanowe mikrośruby o śre dnicy 1,2 1,6 mm i długości 6 12 mm, wprowa dzone przez Kanomi i Kosta [2], a zmodyfikowa ne przez wielu autorów [3 6]. Charakterystyka ogólna i biomechanika systemu Absoanchor Jednym z najnowocześniejszych systemów mikrowszczepów jest zaprojektowany przez Parka i Kyunga [7] system Absoanchor (United States Patent ) wykorzystujący cały zestaw śrub cylindrycznych i stożkowych, z długą i krótką szyjką, z główką w kształcie zamka, o średnicy 1,2 1,8 mm i długości 5 12 mm (ryc. 1a i b). Kształt główki pozwala łatwo przymocować ele menty wyzwalające siły ortodontyczne, np. modu ły elastyczne i sprężyny NiTi. Powierzchnia, która styka się z tkankami miękkimi, poniżej głowy im plantu, jest gładka, co zmniejsza ryzyko powstania stanu zapalnego błony śluzowej. Najczęściej sto sowane mikrowszczepy to śruby stożkowe, samo nawiercające o średnicy 1,3 mm w okolicy szyjki i 1,2 mm w części przyszczytowej. Mały rozmiar mikrośrub umożliwia ich osadzenie praktycznie w każdym obszarze wyrostka zębodołowego (ryc. 2a d). Mikrowszczepy wytrzymują obciąże nie siłą o wartości do 350 G, której kierunek dzia łania jest wypadkową położenia mikrowszczepów i zaczepów na łuku aparatu. Jeżeli główka implan tu jest przesunięta o 5 mm dodziąsłowo od łuku aparatu, to określa się to niskim położeniem im plantu, a zwiększenie tej odległości do 6 10 mm oznacza średnie położenie mikrośruby. Podobnie różnicuje się długość haczyków zaciskowych i elementów doginanych na łuku względem cen trum oporu uzębienia (ryc. 3). Przechylenie zębów uzyskuje się, łącząc zamkniętą sprężyną NiTi krót Ryc. 1. Przykłady mikrośrub Absoanchor: a) z długą szyjką i płaską główką, b) z krótką szyjką i główką w kształcie zamka Fig. 1. Examples of Absoanchor microscrews: a) long neck, flat head type, b) short neck, bracket head type c) d) Ryc. 2. Różne umiejscowienie mikrowszczepów: a) pod kolcem nosowym przednim, b) w okolicy przedsionkowej w szczęce, między korzeniami pierwszego zęba trzonowego i drugiego przedtrzonowego, c) w spojeniu żuchwy, d) w okolicy przedsionkowej, między korzeniami pierwszego i drugiego zęba trzonowego w żuchwie Fig. 2. Different sites of microimplant placement: a) under anterior nasal spine, b) between roots of maxillary first molar and second premolar, buccaly, c) in mandibular symphysis, d) between roots of mandibular first and second molar, buccaly

3 608 H. S. PARK, J. ANTOSZEWSKA Ryc. 3. Schemat kierunków sił, w zależności od poło żenia mikrowszczepu i długości haczyków lub ele mentów doginanych na łuku podstawowym. Legenda: położenie mikrowszczepu w wymiarze pionowym: wysokie, niskie; łuk aparatu; położenie zaczepu na łuku w wymiarze pionowym: wysokie niskie; linie przerywane oznaczają kierunki dzia łania sił Fig. 3. Scheme of force directions dependent on mi croimplant position and length of hooks or elements bent on arch wire. Legend: vertical microimplant posi tion high, low; arch wire; vertical posi tion of arch wire attachment: high, low; da shed lines correspond with force directions. go zęba przedtrzonowego i pierwszego trzonowe go w okolicy przedsionkowej szczęki oraz prze strzeń między korzeniami pierwszego i drugiego zęba trzonowego w okolicy przedsionkowej żu chwy [9, 10]. W skład instrumentarium chirurgicz nego wchodzi zestaw diagnostyczny, skalpel i ło patka Fosterflecka. Deponowanie znieczulenia odbywa się jedynie w okolicy implantacji ozęb na nie ulega analgezji. Zapobiega to uszkodzeniu zęba mikrośrubą w chwili odczucia bólu przez pacjenta powinna nastąpić zmiana toru wprowa dzania mikrowszczepu. Praktycznie znieczulenie następuje po podaniu 1/2 ampułki środka analge tycznego. Twórcy sytemu Absoanchor w celu ozna czenia pozycji nacięcia proponują założenie mo siężnej separacji między koronami zębów (ryc. 4). Inną metodą oznaczenia miejsca implantacji bez zdjęcia radiologicznego może być przyłożenie za gięcia zgłębnika do punktu styku koron zębów są siadujących ze śrubą, tak by jego ostrze biegło wzdłuż wyrostka zębodołowego (ryc. 5). Następ nie należy przesunąć zgłębnik o 0,5 1 mm mezjal nie jest to podyktowane krzywizną korzeni zę bów bocznych w szczęce i nakłuć błonę śluzową ki haczyk ze średnio lub nisko położonym implan tem, a wychylenie podczas retrakcji powstaje, gdy długi haczyk zostanie połączony ze średnio lub ni sko położonym implantem [8]. Procedury zabiegowe Postępowanie chirurgiczne jest proste i nieob ciążające pacjenta. Zabieg wykonuje się w znie czuleniu miejscowym, a jeśli plan leczenia orto dontycznego zakłada usuwanie zębów, to można go połączyć z ekstrakcją zmniejsza to liczbę wi zyt. Do zabiegu wykorzystuje się następujące in strumentarium: kątnicę wolnoobrotową o przeło żeniu 64:1, wiertło różyczkowe oraz wiertło pilo tujące, którego średnica powinna być nieznacznie mniejsza 0,1 0,2 mm niż średnica mikrośruby, wkręcanej w okolicy podniebiennej w szczęce za pomocą śrubokrętu z krótką rękojeścią, a w okoli cy przedsionkowej zarówno szczęki, jak i żuchwy za pomocą dwuczłonowego śrubokrętu o długiej rękojeści, którego część robocza jest oddzielona od uchwytu w celu łatwego wyjęcia śrubokrętu z jamy ustnej, po dokręceniu śruby. Optymalnym miejscem implantacji, determinowanym grubością blaszki kortykalnej i odległością od niej korzeni zębów, jest przestrzeń między korzeniami drugie Ryc. 4. Radiogram przylegający okolicy implantacji; separacja druciana wskazuje punkt wprowadzenia mikrośruby Fig. 4. Periapical radiograph of microimplant site; wire separation indicates entry point for microscrew Ryc. 5. Wyznaczanie punktu wprowadzenia mikro śruby za pomocą zgłębnika Fig. 5. Marking of entry point with help of explorator

4 Zakotwienie maksymalne w ortodoncji 609 w miejscu, które będzie dolnym ograniczeniem cięcia pionowego o długości 3 4 mm. Nie jest to formowanie płata śluzówkowo okostnowego, a je dynie przecięcie tkanek miękkich (ryc. 6). Po jego wykonaniu łopatką Fosterflecka odwarstwia się brzegi rany w celu uniknięcia nawijania błony ślu zowej na wiertło różyczkowe i pilotujące. Prze ciwdziałaniem ześlizgiwaniu się wiertła pilotują cego ze stoku wyrostka zębodołowego jest wyko nanie zagłębienia w blaszce kortykalnej wiertłem różyczkowym, prowadzonym prostopadle do wy rostka (ryc. 7). Zagłębienie to, czyli wejście do ka Ryc. 6. Wykonywanie wgłobienia w blaszce kortykal nej wiertłem różyczkowym, prowadzonym prostopadle do wyrostka zębodołowego Fig. 6. Indentation in cortical bone made with a round bur, perpendicularly to alveolar process nału dla mikrośruby, przesuwa się 2 mm dodzią słowo w stosunku do planowanej pozycji mikrow szczepu. Łoże dla implantu przygotowuje się wiertłem pilotującym, nawiercając kość w chło dzeniu wodnym roztworem soli fizjologicznej i z szybkością, która nie powinna przekraczać 500 obrotów na minutę, aby uniknąć przegrzania. Kierunek nawiertu po stronie przedsionkowej powinien tworzyć z wyrostkiem kąt w szczęce, a w żuchwie ze względu na grubość blaszki kortykalnej (ryc. 8a i b). Po uzy skaniu odpowiedniej długości kanału o 2 mm krótszej od długości mikrośruby, implant jest wkręcany śrubokrętem maszynowym lub ręcz nym. Zaleca się ręczne wkręcanie mikrowszczepu, ostrożnymi ruchami i z siłą o wartości nieprzekra czającej 0,3 N/cm, tak by uniknąć ucisku na kość i wyczuć nawet niewielką różnicę oporu, która najczęściej może oznaczać dotknięcie korzenia zę ba, a także aby uniknąć ryzyka złamania mikrośru by. Prawidłowo dokręcony mikrowszczep musi być zagłębiony w kości całą częścią nagwintowa ną (ryc. 9). Jeżeli jego główka leży w obszarze dziąsła wolnego, to do otworu w główce należy wprowadzić drut ligaturowy i skręcić go, formując w ten sposób zaczep dla elementów wyzwalają cych siły ortodontyczne. Po zabiegu wykonuje się radiogramy przylegające, aby ocenić poprawne umiejscowienie mikrośruby. Są to zwykle 3 pro Ryc. 7. Położenie cięcia pionowego o wysokości 3 4 mm i odwarstwianie brzegów śluzówki za pomo cą instrumentu Fosterflecka Fig. 7. Position of incision whole length: 3 4 mm and moving soft tissues aside with Fosterfleck instrument Ryc. 9. Prawidłowo dokręcony mikrowszczep w szczęce Fig. 9. Maxillary microimplant properly screwed in Ryc. 8. Kierunek kanału tworzonego za pomocą wiertła pi lotowego: a) w szczęce, b) w żuchwie Fig. 8. Inclination of tunel made with pilot drill: a) in ma xilla, b) in mandible

5 610 H. S. PARK, J. ANTOSZEWSKA Ryc. 10. Radiogramy przylegające, wykonane po mikrowszczepie w dwóch projekcjach: a) ortoradialnej, b) skośnej widoczny brak kontaktu mikrośruby i korzenia Fig. 10. Periapical radiographs taken after microimplantation, in two projections: a) standard one, b) oblique one no visible contact between microscrew and root jekcje: ortoradialna i 2 skośne; wystarczy jednak, że na jednej z 2 projekcji mikrowszczep nie doty ka korzenia i jest to wystarczający dowód prawi dłowości wykonanych procedur (ryc. 10a i b). Mi krowszczepy można obciążać natychmiast po za biegu, gdyż osseointegracja nie jest konieczna. Najlepiej jednak zaczekać 2 tygodnie na wygoje nie tkanek miękkich. Do retrakcji en masse wy starczy siła o wartości 180 G na stronę (ryc. 11). Po zakończonym leczeniu implanty łatwo i szybko usuwa się w znieczuleniu miejscowym, obracając głowę śruby śrubokrętem w kierunku przeciwnym do wkręcania. Pomimo że wszystkie wszczepy sy stemu Absoanchor są samonawiercające, nie pole ca się ani nawiercania bezpośrednio przez błonę śluzową, ani odstąpienia od wykonania kanału wier tłem pilotującym, zaniechanie bowiem tych elemen tów zabiegu znacząco zwiększa prawdopodobień stwo ruchomości obciążonej mikrośruby [11]. Czynniki ryzyka osłabienia stabilności mikrowszczepu Zabiegom mikroimplantacji, obejmującym za równo przygotowanie łoża dla mikrowszczepu, jak i samo jego wprowadzanie czy wyprowadzanie z kanału kostnego, towarzyszy pewne ryzyko [12]. Do czynników osłabiających stabilność śrub zali cza się: a) wtłoczenie fragmentów błony śluzowej do kanału dla mikrośruby podczas nawiertu, b) przegrzanie kości przy nawiercaniu tempera tura wyższa od 47 C powoduje martwicę, c) zbyt duża siła przy wkręcaniu, która albo prowadzi do złamania mikrowszczepu, albo do nawarstwienia Ryc. 11. Pomiar zalecanej wartości siły dystalizującej (180 G) za pomocą dynamometru Fig. 11. Measurement of recommended distalizing for ce value (180 G) with dynamometer rozgrzanych wiórów kostnych w świetle kanału, d) stan zapalny po zabiegu, spowodowany obrzę kiem tkanek lub złą higieną jamy ustnej i e) czyn nik osobniczy. Podsumowanie Techniki zabiegowe związane z wykorzysta niem śrub systemu Absoanchor do wzmocnienia zakotwienia w leczeniu ortodontycznym są obar czone niewielkim ryzykiem, pod warunkiem prze strzegania reguł zabiegu implantacji. Powodzenie natomiast terapii przesunięć zębowych wspoma ganych mikrośrubami zależy od precyzji wyko rzystania ogólnych zasad biomechaniki.

6 Zakotwienie maksymalne w ortodoncji 611 Piśmiennictwo [1] PROFFIT W. R., FIELDS H. W.: Planowanie leczenia ortodontycznego: ograniczenia, kontrowersje oraz problemy specjalne. W: Ortodoncja Współczesna. Red.: Śmiech Słomkowska G., Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001, [2] KANOMI R.: Mini implant for orthodontic anchorage. J. Clin. Orthod. 1997, 31, [3] ZALESKA K.: Współczesne metody zakotwiczenia w leczeniu pacjentów dorosłych: przegląd piśmiennictwa, opis przypadku. Ortodon. Współ. 2004, 6, [4] FREUDENTHALER J. W., HAAS R., BANTLEON H. P.: Bicortical titanium screws for critical orthodontic anchorage in the mandible: a preliminary report on clinical applications. Clin. Oral. Impl. 2001, 12, [5] CETINSAHIN A., ARMAN A.: Application of implants for orthodontic anchorage. Turk. Ortodont. Derg. 2005, 18, [6] KYUNG H. M., PARK H. S., BAE S. M., SUNG J. H., KIM I. B.: Development of orthodontic micro implants for in traoral anchorage. J. Clin. Orthod. 2003, 37, [7] PARK H. S.: The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew implants. Korea J. Orthod. 1992, 29, [8] PARK H. S.: A new protocol of the sliding mechanics with micro implant anchorage. Korea J. Orthod. 2000, 30, [9] PARK H. S.: An anatomical study using CT images for the implantation of micro implants. Korea J. Orthod. 2002, 32, [10] ANTOSZEWSKA J., MINCH L.: Kliniczne zastosowanie mikrowszczepów w leczeniu różnych wad zgryzu przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl. 2006, 43, [11] SUNG J. H., KYUNG H. M., BAE S. M., PARK H. S., KWON O. W., MCNAMARA J. A.: Surgical procedures for mi croimplant placement. In: Microimplants in Orthodontics. Eds.: Sung J. H., Kyung H. M., Bae S. M., Park H. S., Kwon O. W., McNamara J. A. Dentos, Daegu 2006, [12] PARK H. S., Jeong S.H., Kwon O.W.: Factors affecting clinical success of screw implants used as orthodontic an chorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2006, 130, Adres do korespondencji: Joanna Antoszewska Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska Wrocław tel./fax: joanna.antoszewska@stomatologia.com Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: