Bóle mięśni polimialgia reumatyczna, leki, a może starość?

Transkrypt

1 Bóle mięśni polimialgia reumatyczna, leki, a może starość? Mariusz Korkosz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM Oddział Reumatologii Kliniki Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kongres_Starzenia_Sopot_2015

2 Ból mięśni 65+ Polimialgia Reumatyczna (PMR) leki starość? choroby/sytuacje kliniczne z bólem i/lub osłabieniem mięśni Reumatoidalne Zapalenie Stawów Kongres_Starzenia_Sopot_2015

3 Ból mięśni 65+ Względnie duża częstość bólu mięśni nie jest zaskakująca 200 mięśni szkieletowych (parzystych) każdy ma wolne nocyceptory na zakończeniach nerwów stanowią >40 procent masy ciała Kongres_Starzenia_Sopot_2015

4 Badanie palpacyjne mięśni

5 Ból i/lub osłabienie mięśni (miopatia) Polimialgia reumatyczna Zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe Miopatia posteroidowa i po statynach Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Fibromialgia Kongres_Starzenia_Sopot_2015

6 Robocze kryteria klasyfikacyjne PMR ACR i EULAR (2012) 4 pkt Kryteria obligatoryjne: wiek 50 rż. ból barków nieprawidłowe CRP i/lub OB Kryteria dodatkowe sztywność poranna >45 min (2 pkt) ból bioder lub ograniczenie zakresu ruchów (1 pkt) brak RF i ACCP (2 pkt) brak zapalenia stawów obwodowych (1 pkt) Objawy ultrasonograficzne + Kongres_Starzenia_Sopot_2015 Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, et al Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012;64:

7 Zespół fibromialgii (1) definicja Ból narządu ruchu (mięśni > stawów) z objawami somatycznymi objawy układowe nieobecne zapalenie (OB, CRP) wskaźniki w normie biomarkery wiek postaci brak >16 rż. pierwotny lub wtórny

8 Zespół fibromialgii (2) Punkty tkliwe (9 par) Ból wędrujący (mięśni>stawów) Zaburzenia snu, spadek napędu, zmęczenie Jelito drażliwe, pęcherz drażliwy Subdepresja/depresja, zaburzenia emocjonalne Th: leki psychotropowe

9 Ból i/lub osłabienie mięśni proksymalnych choroba ból osłabienie OB CPK T4 Fibromialgia ++ 0 N N N Polimialgia reumatyczna Zapalenie wielomięśniowe Miopatia posteroidowa Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy N N N 0/+ + N N N 0 + N N + 0 N Kongres_Starzenia_Sopot_2015

10 Dlaczego różnicowanie Polimialgii Reumatycznej i późnego RZS jest ważne? Skuteczne leczenie odmienne (LMPCh vs. GKS) Inne monitorowanie (np. DAS28 dla RZS) Różnice w rokowaniu (PMR można wyleczyć ~50% pacjentów) Różne choroby towarzyszące (Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętni [GCA] w PMR; z. Sjögrena w RZS)

11 Podtypy RZS Młodych rz. Seniorów RZS o początku >60 rż. Young Onset RA (YORA) początek podostry ostry objawy układowe Elderly onset RA (EORA) które stawy? małe: ręce, stopy duże: barki, biodra RF wysoka swoistość niska swoistość Majithia V, Geriatrics, 2009 Turkcapar N, Arch Geront Geriatr, 2006

12 Różnice: późne RZS PMR początek Późne RZS sztywność poranna, ból i obrzęk stawów> ból mięśni Polimialgia reumatyczna ból i sztywność mięśni: karku, obręczy barkowej i biodrowej patologia błona maziowa kaletki i inne tkanki okołostawowe; zmiany w płynie śródtkankowym mięśni skuteczne leki LMPCh (metotreksat, biologiczne) GKS

13 Epidemiologia Późne RZS (EORA) Chorobowość 2 2.3% w populacji >60 rż. Zapadalność 9 900/ Polimialgia Reumatyczna (PMR) Szczyt zapadalności rż. Zapadalność 10 85/ >50 rż. Rasch EK, Arthritis Rheuma, 2003 Kermani T, Ther Adv Musculoskel Dis, 2014 Kent PD, Rheumatoid Arthritis, 2004

14 Prezentacja późnego RZS podobna do Polimialgii Reumatycznej Wczesne RZS Późne RZS PMR Obj. układowe + Obj. układowe ++ Obj. układowe +++ Stawy obwodowe (ręce, stopy) Stawy osiowe (barki, biodra) Tkanki miękkie (barków, bioder, karku) Majithia V, Geriatrics, 2009 Villa-Blanco I, Drugs Aging, 2009

15 Dlaczego różnicowanie PMR i późnego RZS jest trudne? Późne RZS PMR Obj. układowe nasilone nasilone Zapalenie (OB, CRP) wysokie wysokie Biomarkery RTG Kryteria klasyfikacyjne RF, ACCP rzadziej niż u młodych Nie diagnostyczne na początku Nie spełnione > 1 roku brak Nie diagnostyczne kryteria robocze 2012

16 TK jamy brzusznej 29.2% TK klp 21.7% RM kręgosłupa C 18.9% Scyntygrafia całego ciała 3.8% hospitalizacja 29% antybiotyki 30%

17 Rozpoznanie PMR zamiast RZS Wczesna interwencja Prednizon 20 mg/d początek 12 mc Wczesne korzyści Ustąpienie objawów układowych Unormowanie wsk. zapalnych Ustąpienie zapalenia stawów Późne efekty Brak remisji Postęp zmian RTG Nadciśnienie Hiperglikemia Osteopenia/osteoporoza

18 Rozpoznanie RZS zamiast PMR Wczesna interwencja Prednizon 7,5 mg/d LMPCh (syntetyczne, biologiczne) NLPZ początek 12 mc Wczesne korzyści Zmniejszenie obj. układowych Unormowanie wsk. zapalnych Późne efekty Brak remisji Ryzyko GCA

19 Miopatia polekowa statyny fibraty GKS alkohol kolchicyna interferon α kwas nikotynowy chlorochina Hydroksychlorochina kokaina p-grzybicze inhibitory TNF α Kongres_Starzenia_Sopot_2015

20 Miopatia związana ze statynami Ból i kurcz mięśni 1 30% pacjentów CPK zwykle w normie CPK zwiększone Dawka mała 1: pacjentów Dawka duża 1:100 pacjentów Najczęściej na początku leczenia (4 8 tyg.) Ustępuje po ok. 4 tyg od odstawienia statyny Kongres_Starzenia_Sopot_2015

21 Miopatia związana ze statynami - martwicze uszkodzenie mięśni Ciężkie uszkodzenie mięśni (<1%) przeciwciała anti-200/100 przeciwko reduktazie HMG-CoA CPK zwiększone Hist-pat: Uszkodzenie mięśni Wymaga immunosupresji (nie poprawia się po odstawieniu statyny) Kongres_Starzenia_Sopot_2015

22 Miopatia posteroidowa Mięśnie proksymalne osłabienie > ból CPK prawidłowe EMG prawidłowa (nieswoiste zmiany) Pacjenci kortyzol prednizon Z. Cushinga >10 mg/d Biopsja zanik włókien/zmiany nieswoiste Fizykoterapia/ćwiczenia oporowe/redukcja dawki Kongres_Starzenia_Sopot_2015

23 Podsumowanie (1) Polimialgia Reumatyczna jest modelową jednostką bólu mięśni w podeszłym wieku Różnicowanie Polimialgii Reumatycznej z późnym RZS jest trudne i wymaga zaangażowania reumatologa W diagnostyce różnicowej bólu mięśni w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę leki Kongres_Starzenia_Sopot_2015

24 Podsumowanie (2) Kongres_Starzenia_Sopot_2015