Informacje dotyczące wnioskodawcy

Transkrypt

1 ... data wpływu wniosku Nr wniosku:... A.2012 WNIOSEK o dofinansowa ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd obszar A Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca Seria...nr...wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... Data urodzenia... Adres zameldowania stałego: Ulica... nr domu... nr lokalu... tel... Kod pocztowy... miejscowość... powiat... Adres zamieszkania (zameldowania czasowego): Ulica... nr domu... nr lokalu... tel... Kod pocztowy... miejscowość... powiat... Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania I. Przedmiot dofinansowania... Krótka informacja przedmiotu / zakresu dofinansowania II. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu Dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiada i wysiada Automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, automatyczny sterownik sprzęgła Elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia Specjalne siedzenia Elektroniczna obręcz przyspieszenia Ręczny gaz i hamulec Przedłuże pedałów Sterowa elektroniczne Podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego Przesie dźwigni lub pedałów, przełączników System wspomagania parkowania Inne (jakie) RAZEM kwota brutto Orientacyjna cena brutto Przewidywany koszt całkowity:... zł Wnioskowana kwota dofinansowania:... zł potrzebne skreślić 1

2 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletgo wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka... PESEL... NIP... imię (imiona) i nazwisko imię ojca Seria...nr...wydany w dniu... przez... dowód osobisty Ulica... nr domu... nr lokalu... tel... Kod pocztowy... miejscowość... powiat... Ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... Postanowiem Sądu Rejonowego*... z dnia... sygn. Akt.... Na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia... repet. Nr.... Informacje dotyczące wnioskodawcy III. Rodzaj pełnosprawności** Narząd ruchu 05-R w zakresie: jednej kończyny górnej obu kończyn górnych jednej kończyny dolnej obu kończyn dolnych innym (podać jakim). wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego wnioskodawca porusza się samodziel przy pomocy wózka inwalidzkiego wnioskodawca porusza się samodziel przy pomocy wózka inwalidzkiego IV. Aktywność zawodowa i realizowane etapy kształcenia** zatrudniony, od dnia. do dnia... miejsce pracy, wraz z adresem i numerem telefonu..... bezrobotny poszukujący pracy dziecko do 16 r. prowadzący własną działalność gospodarczą (numer NIP:.....) prowadzący działalność rolniczą (ilość hektarów przeliczeniowych:.. ) pobierający naukę (typ szkoły:.) miejsce pobierania nauki, wraz z adresem i numerem telefonu..... Dotychczas zdobyte wykształce: podstawowe gimnazjalne zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe V. Korzysta ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych** Korzystałem z dofinansowania ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat Nazwa programu, zadania i instytucji Przedmiot dofinansowania Nr i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Nie korzystałem z dofinansowania ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat * potrzebne skreślić ** proszę wstawić znak X we właściwej rubryce 2

3 VI. Informacje zbędne do oceny merytorycznej wniosku (UWAGA!!! Są to informacje mające decydować o kolejności realizacji wniosków, należy podać wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania) Pyta/zagad Informacje wnioskodawcy 1. Uzasad składanego wniosku 2. Czy pełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (więcej przyczyn pełnosprawności potwierdzonych w posiadanym orzeczeniu)? 3. Czy wnioskodawca uzyskał w latach wcześjszych dofinansowa na ten cel z PFRON lub PCPR? 4. Czy wraz z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkują inne osoby pełnosprawne? 5. Czy wnioskodawca deklaruje, że udziele pomocy ze środków PFRON umożliwi wnioskodawcy wejście na rynek pracy? 6. Czy wnioskodawca deklaruje, że udziele pomocy ze środków PFRON umożliwi wnioskodawcy podjęcie nauki na poziomie wyższym od obec posiadanego? 7. Deklarowane własne środki (min. 15%) tak (jaka). tak (podać rok). tak (ilość osób) tak tak. VII. Załączniki do wniosku... czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego** 1) kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu pełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o pełnosprawności (osoby do 16 roku życia), 2) kserokopia aktualnych orzeczeń o pełnosprawności lub orzeczeń równoważnych osób pełnosprawnych pozostających wraz z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym (o ile takie osoby występują), 3) kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego pełnoletj osoby pełnosprawnej, 4) kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby pełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny, 5) zaświadcze wydane przez lekarza specjalistę, zawierające opis rodzaju schorzenia osoby pełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytel w języku polskim i wystawione wcześj niż 60 dni przed dm złożenia wniosku 6) Zaświadczenia o dochodach (za ostatni miesiąc przed złożem wniosku) 7) Zaświadcze o nauce Wnioskodawcy (w przypadku pobierania nauki) 8) Zaświadcze o zameldowaniu Wnioskodawcy 9) Kopia dowodu rejestracyjnego samochodu, którego wnioskodawca jest właścicielem lub współwłaścicielem ** podpisując wniosek Wyraża się zgodę na przetwarza danych osobowych zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. nr 101, poz. 926 i nr 153 poz. 127 z 2002 r.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostęp danych osobowych przez Realizatora do PFRON 3

4 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW do wniosku ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd W przypadku osób samotnych, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (Imię i nazwisko)... (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w Art i 2* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88 z 1997 r poz.553) za zezna prawdy lub zataje prawdy oświadczam, że śred miesięczne dochody członków mojej rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomjszone o obciąże zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych na rzecz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczone za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Stopień pełnosprawności Średni miesięczny dochód liczony za ostatni kwartał Dane dotyczące Wnioskodawcy Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Średni dochód na jedną osobę:... Dnia Miejscowość Data Czytelny podpis ** *Art kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *Art warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zezna, działając w zakresie swych uprawń, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od go przyrzecze ** podpisując wniosek Wyraża się zgodę na przetwarza danych osobowych zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. nr 101, poz. 926 i nr 153 poz. 127 z 2002 r.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostęp danych osobowych przez Realizatora do PFRON 4

5 Oświadcze o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzi w Myśliborzu oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzi z siedziba w Myśliborzu przy ul. Północnej 15 oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to zbędne dla wypełnia praw usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Poda danych jest dobrowolne, jednak ich poda skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Nijsze oświadcze składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odręb - inne pełnolet osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowa.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - potrzebne skreślić ):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. P Powiatowe Centrum Pomocy Rodzi z siedziba w Myśliborzu przy ul. Północnej 15 oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadcze 5

6 ... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej..., dnia ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowa w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytel w języku polskim imię i nazwisko pacjenta 2. PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis schorzenia): Używane przez Pacjenta zaopatrze ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że pełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:... Znaczny dowład obu kończyn górnych, objawiający się:... Inne schorzenia:... 6

7 6. Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej pełnosprawność wymaga zakupu wyposażem, w tym: Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiada i wysiada automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, automatyczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia uwagi specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz i hamulec przedłuże pedałów sterowa elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przesie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: (proszę zakreślić właściwe pola)..., dnia ( miejscowość ) (data) 7