8215/.../.../.../0... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
|
|
- Sabina Kurowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do Procedur 8215/.../.../.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze środków PFRON(*właściwe zaznaczyć) UWAGA! przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier. ********************************************************************************** I. Dane Wnioskodawcy-adres stałego zameldowania (osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełniać drukowanymi literami Nazwisko i imię PESEL Numer dowodu osobistego wydany dnia Kod poczta ulica miejscowość Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Miejsce likwidacji barier Nr domu telefon II. Stopień i rodzaj niepełnosprawności (*) ( właściwe zaznaczyć) 1. znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji/ i dzieci do 18 roku życia 1. dysfunkcja narządu ruchu /wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami Data ważności orzeczenia : czasowa (data)... Orzeczenie na stałe 2. umiarkowany /inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy / 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami 7. Data ważności orzeczenia : czasowa (data) Orzeczenie na stałe
2 2. lekki /inwalidzi III grupy/ osoby częściowe niezdolne do pracy 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami Data ważności orzeczenia : czasowa ( data)... Orzeczenie na stałe (* właściwe zaznaczyć) III. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat inni jaki... IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (w ostatnich 3 latach) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Kwota rozliczona Korzystanie ze środków PFRON 1. na likwidacje barier architektonicznych uprzednio na likwidacje barier architektonicznych po raz pierwszy na likwidacje barier technicznych uprzednio na likwidacje barier technicznych po raz pierwszy na likwidacje barier w komunikowaniu się uprzednio na likwidacje barier w komunikowaniu się po raz pierwszy na inne cele: - wnioskodawca nigdy nie korzystający... - wnioskodawca korzystający... Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR)
3 V. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność Sytuacja zawodowa stopień 1 rodzaj Zamieszkuje: -samotnie... - z rodziną z innymi osobami ( nie rodziną ) Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR) VI. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych) 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 5. łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 6. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych Warunki mieszkaniowe: ( wypełnia pracownik PCPR ) dotyczy barier architektonicznych -złe... -przeciętne... -bardzo dobre... * niepotrzebne skreślić
4 VII. Proszę o dofinansowanie (wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów, w celu likwidacji barier i przewidywany koszt) w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub w komunikowaniu się) zł. nazwa urządzenia, montaż, rodzaj usługi VIII. Cel likwidacji barier... cena IX. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na powyższy cel (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku)... X. Termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania... XI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania...zł. (słownie:...zł), co stanowi...% ceny brutto XII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ponad obowiązkowe 20%... Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR) XIV. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*
5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik... (imię i nazwisko) nr... wydany w dniu...przez... (dowód osobisty) PESEL...,NIP... miejscowość... ul...nr domu...nr lokalu... kod , poczta...,tel./faxu... ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn.akt... na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... nr... niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. (czytelne, w języku polskim). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (na bariery architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne, tylko w przypadkach jeśli taka zgoda jest wymagana). 5. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (własność, umowa najmu). (bariery architektoniczne) 6. Opinia lekarza-specjalisty, psychologa lub pedagoga szkolnego lub z poradni pedagogiczno psychologicznej, zawierająca szczegółowy opis schorzenia i uzasadniający konieczność zakupu sprzętu (bariery w komunikowaniu się i techniczne). 7. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy oraz osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 8. Wypełnione oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach 9. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu). Uwaga: 1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 80% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać w każdym czasie. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą a Starostą. UWAGA! Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier! 4. W przypadku likwidacji barier architektonicznych po dokonaniu wizji lokalnej w mieszkaniu, po przyjęciu wniosku do realizacji Wnioskodawca zobowiązany będzie dostarczyć dokumenty określone w piśmie, np.: - szkic mieszkania, - projekt i kosztorys, - pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), - przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego.
6 Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z PFRON i uchwaleniu planu finansowego na dany rok. I. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 paragraf 1 Ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy art.233 par.1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. par. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. II. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) dotyczy średniego dochodu na członka we wspólnym gospodarstwie domowym z oświadczenia Ilość punktów za wniosek (wypełnia pracownik PCPR) (data) (podpis pracownika PCPR w Lwówku Śląskim)
7 O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym W przypadku osób samotnych, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i Wiek Czy pobiera naukę (tak/nie) Średni miesięczny dochód netto* Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: Razem * średni miesięczny dochód netto za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc, w którym złożono wniosek o dofinansowanie Oświadczam, że: 1. w okresie ostatnich trzech miesięcy, poprzedzających miesiąc, w którym złożono wniosek o dofinansowanie, przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł...zł...gr. ii, 2. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR aktualne oświadczenie o dochodach, 3. wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ). Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data.../.../20...r.... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez Powiat środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez Powiat płatno
8
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoI.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki
... /200 nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
Bardziej szczegółowo... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2015.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK
...... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku wg rejestru WNIOSEK o dofinansowanie w zakresie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Data wpływu wniosku do PCPR Sanok, ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4416...2016... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów
Bardziej szczegółowoO DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...
... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...
.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w
Bardziej szczegółowoNr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...
1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się ------------------------------------------------------------------------------------------------
Bardziej szczegółowo.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek. o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) architektoniczn
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok) ... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
``... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok)... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, Tel. 41 252 19 53 wew. 42 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl WNIOSEK Wniosek złożono w PCPR
Bardziej szczegółowo.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK
....../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:
Nr wniosku: DRON.542. WNIOSEK Liczba punktów o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu
Bardziej szczegółowo... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...
...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ..nr... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...przez... województwo... telefon /fax...
... nr kolejny wniosku ------------------------------------------------------ ----------- --------------------------------------------------- pieczęć PCPR data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr sprawy: PC.4131..2013 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK-A-T-K. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel./fax 61 44 26 773, www.pcprnt.pl
... potwierdzenie wpływu wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel./fax 61 44 26 773, www.pcprnt.pl WNIOSEK-A-T-K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr akt: ON.601.../2014. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Imię
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania likwidacji barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h
Bardziej szczegółowo... data wpływu ko. ...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP...
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku mpletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) llllll... data wpływu ko Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowo8215/.../.../.../0... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do Procedur 8215/.../.../.../0...... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
SPRAWA NR: SON.5040. BA / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We
Bardziej szczegółowoKORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek PCPR 8215....2016 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowodowód osobisty seria. nr.. wydany w dniu.. przez nr telefonu..
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa 4 59-800 Lubań Tel. 75 64-61-170 wew. 31 nr wniosku data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko
Bardziej szczegółowoWniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim
Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn......
Bardziej szczegółowoData wpływu kompletnego wniosku... (wypełnia PCPR)
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO LBA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 5089 Data wpływu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Przycisk1 Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu.:...
/pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy :... /Wypełnia PCPR w... / WNIOSEK Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu... nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego
... (miejscowość, data) Urząd Miasta i Gminy w Staszowie WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Adres
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Część A: Dane dotyczące wnioskodawcy
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoA. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia
Bardziej szczegółowoW Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R.
W Z Ó R Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R. W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu 1. Dane dotyczące organizatora: - nazwa jednostki
Bardziej szczegółowoDo rozliczenia należy dołączyć: kopie faktur i rachunków (w przypadku płatności przelewem potwierdzenie wykonania przelewu)
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie pruszkowskim (II) współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 1.1.1. w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoW N I O S E K PM/01/01/W
PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji
/pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Szamotułach w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia
Bardziej szczegółowoWniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej
Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Bardziej szczegółowoNazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL
Bardziej szczegółowoCzłowiek- najlepsza inwestycja
FORMULARZ REKRUTACYJNY przyjęcia DZIECKA do przedszkola Punkt Przedszkolny Słoneczko ul. Górna 10 w Starachowicach na rok 2014/2015 W ramach projektu: Punkt Przedszkolny SŁONECZKO - realizowanego w ramach
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m www.pcprwejherowo.pl
Bardziej szczegółowoPCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 62-065 Grodzisk Wlkp. ul. Mossego 14 PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E
Bardziej szczegółowoFUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014
Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Bardziej szczegółowoI Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...
Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
Bardziej szczegółowo1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.
... (pieczęć firmowa pracodawcy)... ( miejscowość, data ) Starosta Nowodworski Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH I. Dane dotyczące pracodawcy: 1. Nazwa
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej... Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym pieczęć Wnioskodawcy... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 318/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 20 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO
Bardziej szczegółowoGorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY z dnia 26 lutego 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji
Bardziej szczegółowo... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic
...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami
Załącznik nr 3 do Procedur Wniosek złoŝono w...pfron w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Załącznik nr 1 do Regulaminu organizowania staży dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu- Zdroju.. miejscowość, data Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu-Zdroju WNIOSEK O ZAWARCIE
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r. Regulamin przyjmowania dzieci do oddziałów przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Wn W Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 czerwca 2014 r. (poz. 824) Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Podstawa
Bardziej szczegółowopieczęć jednostki rozpatrującej... data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR)
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Wojska Polskiego 1, 64-500 Szamotuły tel. 0 61 29 20-320 pieczęć jednostki rozpatrującej... wniosek data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR) PCPR.. R WNIOSEK
Bardziej szczegółowoPomoc materialna dla uczniów
Pomoc materialna dla uczniów Burmistrz Leżajska przypomina o możliwości ubiegania się o pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego. Stypendium
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię
Bardziej szczegółowo... (pieczęć firmowa)
Pracodawca: Ustrzyki Dolne, dnia... (pieczęć firmowa) STAROSTA BIESZCZADZKI WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO PRZEMYŚL OD 1 WRZEŚNIA
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej
...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
Bardziej szczegółowo... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA
Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.
Bardziej szczegółowoOświadczenia Wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej imię i nazwisko. adres. PESEL.. miejscowość, data Oświadczenia Wnioskodawcy Ja, niżej podpisany
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.
Bardziej szczegółowoRuszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce
Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Proszę zapoznać się z ofertą i potwierdzić (szkole, wychowawcy, pedagogowi), czy jesteście Państwo zainteresowani zgłoszeniem Państwa dziecka
Bardziej szczegółowoII Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia
Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając
Bardziej szczegółowoGdańsk, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 767
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 767 OBWIESZCZENIE WOJEWODY POMORSKIEGO z dnia 23 lutego 2016 r. w sprawie sprostowania błędu Na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy
Bardziej szczegółowoGmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95
Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany
Bardziej szczegółowoCzęść I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:
1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE
Bardziej szczegółowoUchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminy (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku
Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:
Elbląg, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Elblągu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia2004 r (poz:) Załącznik nr 1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne
Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I/ DANE DZIECKA: Imię Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres miejsca zamieszkania dziecka Miejscowość
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.
Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie o światy (Tekst jednolity Dz. U.z 2004
Bardziej szczegółowop o s t a n a w i a m
ZARZĄDZENIE NR ON.0050.2447.2013.PS PREZYDENTA MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ Z DNIA 7 CZERWCA 2013 R. zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice
NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) NA SFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoPiekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23. 41-940 Piekary Śląskie
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.... Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23 41-940 Piekary Śląskie Wniosek o umorzenie wierzytelności lub udzielenie ulgi
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017
DYREKTOR PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZSP W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I. DANE DZIECKA imię/imiona nazwisko
Bardziej szczegółowoPrezydent Miasta Leszna
... Leszno, dnia... imię i nazwisko wnioskodawcy... adres zamieszkania... adres korespondencyjny tel... Prezydent Miasta Leszna WNIOSEK O WYNAJEM : lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego Dane osób objętych
Bardziej szczegółowoZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK
Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły)
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23
REGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23 1. Organizator przetargu Organizatorem przetargu jest ArcelorMittal Distribution
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ).. adres do korespondencji Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017 I Dane osobowe rodziców/opiekunów
Bardziej szczegółowoGorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz. 1747 UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz. 1747 UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM w sprawie określenia rodzaju świadczeń przyznawanych
Bardziej szczegółowoI. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu..
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1.
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR III/21/15 RADY GMINY W KUNICACH. z dnia 23 stycznia 2015 r.
UCHWAŁA NR III/21/15 RADY GMINY W KUNICACH z dnia 23 stycznia 2015 r. w sprawie przyjęcia regulaminu dofinansowania zadań z zakresu usuwania, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest z terenu
Bardziej szczegółowo