WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W MYSZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W MYSZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Proszę o wypełnienie karty literami drukowanymi Proszę o przyjęcie dziecka: I Wybór - do Przedszkola Nr ul. II Wybór - do Przedszkola Nr ul. III Wybór - do Przedszkola Nr ul. I. DANE DZIECKA: Pesel Nazwisko Imię / imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia pierwsze drugie. Miejscowość Ulica Nr domu Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka II. CZAS POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU Uwaga! Od godz do godz to czas bezpłatny Deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 1 września 2014r. w następujących godzinach: od godz. do godz.., tj. (ogółem liczba godz.) Dziecko będzie korzystać z 2 posiłków: śniadania, obiadu, III. DANE OSOBOWE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny Nazwisko Imię Seria i numer dowodu osobistego Adres zamieszkania: miejscowość ulica Telefon kontaktowy IV. Rodzina pełna, rodzina niepełna, rodzina zastępcza ( proszę podkreślić właściwą odpowiedź)

2 V. KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ( proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE ) Kryteria podstawowe Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością. TAK NIE Dziecko matki/ ojca/ obojga rodziców, wobec którego orzeczono niepełnosprawność. TAK NIE Dziecko, którego rodzeństwo posiada niepełnosprawność. TAK NIE Dziecko z rodziny wielodzietnej. TAK NIE Dziecko osoby ( matki lub ojca) samotnie wychowującej. TAK NIE Dziecko objęte pieczą zastępczą. TAK NIE Kryteria dodatkowe Dziecko, kontynuujące edukację w przedszkolu. TAK NIE Dziecko zamieszkałe w obwodzie szkoły podstawowej. TAK NIE Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo. TAK NIE Dziecko czteroletnie. TAK NIE Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola. TAK NIE VI. DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola jest dyrektor do którego dziecko uczęszcza Mam świadomość przysługującego prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. UWAGA! DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW ZAWARTYCH W PUNKCIE V. - ODPOWIEDNIO W POSTACI. w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/ opiekunów prawnych dziecka, oryginał do wglądu dyrektora. wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) VII. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjnej na posiedzeniu dnia 2014r. zakwalifikowała / nie zakwalifikowała w/w dziecko do oddziału przedszkolnego na godz. pobytu w przedszkolu i... posiłki dziennie od dnia 1września 2014r. Podpisy członków Komisji: 1. Przewodniczący: 2. Członek:. 3. Członek:. 4. Członek:.

3 O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY MYSZKÓW Ja, / imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej / Ja, / imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego / adres zamieszkania dobrowolnie oświadczam/y, ze zamieszkuję/my na obszarze Gminy Myszków. WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja, / imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej / Ja, / imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego / Oświadczam, iż dziecko zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2014/2015 jest członkiem rodziny wielodzietnej *, wraz z dzieckiem rodzina liczy. członków ( w tym:.. dzieci). * Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna.. Adres zamieszkania rodzica/ prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko:. i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/ matka dziecka.

4 / podpis matki/ opiekuna prawnego/ / podpis ojca/ opiekuna prawnego/ O ZATRUDNIENIU MATKI Imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna Adres zamieszkania matki/ prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona: / nazwa i adres zakładu pracy/ i pracuję od godz.. do godz.. Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych u mojego pracodawcy. / podpis matki/ opiekuna prawnego/ O ZATRUDNIENIU OJCA Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona: / nazwa i adres zakładu pracy/ i pracuję od godz.. do godz.. Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych u mojego pracodawcy. / podpis ojca/ opiekuna prawnego/ Myszków, 2014r.

5