WNIOSEK. o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Rakoniewice, dnia.... WNIOSEK o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS Proszę o przyznanie, zgodnie Regulaminem ZFŚS, następującego świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych: Uzasadnienie: W przypadku zmiany sytuacji materialnej osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń ZFŚS zobowiązana jest do przedłożenia wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia stanowiącego załącznik nr 1, załącznik nr... (podpis wnioskodawcy)

2 Propozycja Organu Doradczego Dyrektora Szkoły Na posiedzeniu w dniu.. Organ Doradczy postanowił: *) przyznać:. (wymienić świadczenie i wysokość dopłaty z Funduszu) *) nie przyznać:. (podać powód nie przyznania świadczenia) 1 2 (podpisy członków Komisji) Decyzja pracodawcy *) Przyznano:... (wymienić świadczenie i wysokość dopłaty z Funduszu ) *) Nie przyznano:... (podać powód ), dnia.. (podpis pracodawcy) Objaśnienia do wniosku: *) niepotrzebne skreślić, UWAGA! Gdy w momencie składania wniosku, obejmującego dane o dochodzie za rok poprzedni, zmieniła się sytuacja materialna rodziny uprawnionego do pomocy socjalnej, (utrata źródła dochodu przez członka rodziny lub uzyskanie nowego źródła dochodu, np. bezrobocie czy przejście na emeryturę, rentę, świadczenie przedemerytalne czy urlop wychowawczy itp.) to zamiast dochodu za rok poprzedni podaje się aktualnie osiągany dochód, przez tą osobę, a następnie wylicza się średni miesięczny dochód rodziny zgodnie z zasadami podanymi w zał. nr 2

3 Załącznik nr 2 Rakoniewice, dnia Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym... z świadczeń z ZFŚS Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną: Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/ Nazwa szkoły Data urodzenia Inne informacje np. orzeczenie o niepełnosprawności Średni miesięczny dochód brutto mój i osób wynosił: Wysokość dochodu źródło tego dochodu np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura - renta, zasiłek dla bezrobotnych, działalność gospodarcza, stypendium, rodzinne, alimenty itp. (opodatkowane i nieopodatkowane dochody) 6. Łączna suma dochodów za cały rok wszystkich osób wynosi:... zł. Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi:... zł. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej przewidzianej w rozdz. VI. pkt. 1 niniejszego Regulaminu oraz K.K. art. 23. (data i podpis składającego informację)

4 Załącznik nr 3 Rakoniewice, dnia Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać ze świadczeń z ZFŚS informacja uzupełniająca roczną Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną: Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/ Nazwa szkoły Data urodzenia Inne informacje np. orzeczenie o niepełnosprawności Średni miesięczny dochód brutto mój i osób z ostatnich trzech miesięcy wynosił Wysokość dochodu źródło tego dochodu np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura - renta, zasiłek dla bezrobotnych, działalność gospodarcza, stypendium rodzinne, alimenty itp. (opodatkowane i nieopodatkowane) 6. Łączna suma dochodów za 3 ostatnie miesiące wszystkich osób wynosi:... zł. Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi:... zł. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej przewidzianej w rozdz. VI.pkt.1 niniejszego Regulaminu oraz Kodeksu Karnego art. 23. (data i podpis składającego informację)

5 Załącznik nr 4 miejscowość i data Potwierdzam pobyt w.. (podać rodzaj wypoczynku) w dniach.... Pani/Pana. legitymującą/cym się dowodem osobistym seria. nr... zamieszkałym w... Powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Fałszywe zeznanie będzie rodziło odpowiedzialność karną z art. 233 KK. pieczęć i podpis Potwierdzenie wydaje się na prośbę zainteresowanego w celu przedłożenia Organowi Doradczemu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych jako załącznik do wniosku o przyznanie świadczenia socjalnego.

6 Załącznik nr 5 Rakoniewice, dnia.... (nazwisko i imię wnioskodawcy)... W N I O S E K o przyznanie pożyczki z ZFŚS Proszę o udzielenie mi pożyczki mieszkaniowej ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych, w wysokości. zł., przeznaczonej na **. Jestem najemcą /właścicielem/współwłaścicielem * mieszkania, domu * (określić rodzaj mieszkania, domu) o powierzchni m 2 Świadoma(y) odpowiedzialności karnej potwierdzam prawdziwość przedstawionych danych własnoręcznym podpisem.. (podpis wnioskodawcy) Propozycja organu doradczego ds. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Na posiedzeniu w dniu organ doradczy postanowił wystąpić do Dyrektora Zespołu Szkolno Gimnazjalnego w Rakoniewicach z propozycją przyznania pożyczki w wysokości zł. Podpisy:.... Decyzja Dyrektora Zespołu Szkolno Gimnazjalnego w Rakoniewicach z dnia.. o przyznaniu środków z ZFŚS Na podstawie propozycji organu doradczego ds. świadczeń socjalnych z dnia.. przyznaję pożyczkę z ZFŚS w wysokości zł., na zasadach określonych w regulaminie ZFŚS Zespołu Szkolno Gimnazjalnego w Rakoniewicach. * niepotrzebne skreślić ** wpisać właściwe: - budowa domu - remont i modernizacja domu - remont i modernizacja mieszkania (podpis i pieczęć Dyrektora