WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO Nr 10 w Lesznie na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku... I. Dane kandydata WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO Nr 10 w Lesznie na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe PESEL* Nazwisko Imię *W przypadku braku numeru PESEL -seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania II. Dane rodziców Dane matki Nazwisko Imię Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania matki Dane ojca Nazwisko Imię Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania ojca III. PREFERENCJE W WYBORZE PRZEDSZKOLA Preferowana kolejność I WYBÓR Nazwa i numer przedszkola II WYBÓR III WYBÓR IV. KRYTERIA REKRUTACYJNE

2 - należy wpisać w odpowiednią rubrykę TAK lub NIE, w przypadku TAK wpisać jaki dołączono dokument Kryteria ustawowe wpis TAK lub NIE dołączony dokument 1. Wielodzietność rodziny kandydata 1 2. Niepełnosprawność kandydata 2 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 2 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 2 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 2 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 3 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 4 Kryteria dodatkowe 8.Oboje rodzice pracujący 5 9 Jeden rodzic pracujący 5 10.Dziecko, którego rodzeństwo już uczęszcza do danego przedszkola Dziecko, zamieszkujące na terenie obwodu szkoły podstawowej na obszarze którego ma siedzibę przedszkole 12.Zamieszkujące w najbliższej odległości z miejsca zamieszkania do danego przedszkola 13.Dziecko, którego rodzic pracuje w zakładzie znajdującym się w środowisku lokalnym danego przedszkola 5 UWAGA: - - wskazane kryterium kryterium nr 1 kryterium nr 2, 3, 4, 5 kryterium nr 6 kryterium nr 7 kryterium nr 8,9,13 Dokument poświadczający spełnienie kryterium, który należy dołączyć do wniosku ( dokumenty mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica ) 1. OŚWIADCZENIE Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 2. ORZECZENIE O POTRZEBIE KSZTAŁCENIA specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI lub o stopniu niepełnosprawności lub ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,z późn. zm.). 3. PRAWOMOCNY WYROK SĄDU RODZINNEGO orzekający rozwód lub separację lub AKT ZGONU oraz OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Ilekroć mowa samotnym wychowywaniu dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 4. DOKUMENT POŚWIADCZAJĄCY OBJĘCIE DZIECKA PIECZĄ ZASTĘPCZĄ zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ) 5. OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu 9 godzin, w tym 3 posiłki. 6:30-15:30 lub 7:00-16:00 lub 7:30-16:30 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. (.... () Leszno, dnia.

3 o samotnym wychowywaniu dziecka samotnie wychowuję dziecko/ dzieci oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. O zaistniałych zmianach zobowiązuję się powiadomić pisemnej. Dyrektora Przedszkola w formie.. art. 20 t ust. 2 pkt 1c ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.)

4 o wielodzietności rodziny kandydata nasza / moja rodzina jest wielodzietna wychowujemy/ję troje lub więcej dzieci Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. O zaistniałych zmianach zobowiązuje się powiadomić Dyrektora Przedszkola w formie pisemnej * niepotrzebne skreślić art. 20 t ust. 2 pkt 1a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.)

5 o zatrudnieniu - jestem zatrudniony/na: w - matka. (nazwa i adres zakładu pracy) - ojciec.. ( nazwa i adres zakładu pracy) O zaistniałych zmianach zobowiązuję się powiadomić pisemnej. Dyrektora Przedszkola w formie.. Zarządzenie Nr 53/2014 z dnia 11. lutego 2014 r. Prezydenta Miasta Leszna w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego, dla którego organem prowadzącym jest Miasto Leszno