WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OKIENKO W KOSZWAŁACH na rok szkolny 2014 / 2015

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OKIENKO W KOSZWAŁACH na rok szkolny 2014 / 2015 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do... br. do godz.... w placówce wskazanej w pozycji nr 1 tzw. przedszkola/ punktu przedszkolnego/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Pierwsze Drugie Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat Miejscowość Kod pocztowy DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Imię Nazwisko Województwo Gmina Ulica Rodzic Opiekun prawny Nie żyje Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nr domu/ nr mieszkania Telefon dom/komórka DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (właściwe zakreślić) Imię Nazwisko Rodzic Opiekun prawny Powiat Miejscowość Kod pocztowy Nie żyje Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nieznany Nieznany Rodzic mieszka za granicą Rodzic mieszka za granicą Województwo Strona 1 z 8 Powiat

2 Gmina Ulica Nr domu/ nr mieszkania Telefon dom/komórka Miejscowość Kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. przedszkole/szkoła adres przedszkola/szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe dla Gminy Cedry Wielkie dotyczące...(nazwa placówki) wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących( oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata z klauzulą,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni Niepełnosprawność kandydata( oświadczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata(orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację, lub akt zgonu. 2. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r w wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej tj. Dz.U. z 2013r poz. 135 ze zm) Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Dziecko, którego rodzeństwo będzie uczęszczało w roku szkolnym 2014/2015 do Punktu Przedszkolnego Okienko w Koszwałach 3 2. Aktywność zawodowa rodziców-oboje rodziców pracuje (oświadczenie rodziców o 4 Strona 2 z 8

3 zatrudnieniu) 3. Aktywność zawodowa rodziców-jedno z rodziców pracuje (oświadczenie rodzica o zatrudnieniu 2 4. Rodzice/prawni opiekunowie kandydata korzystali ze świadczeń pomocy społecznej (świadczenia pieniężnego, pomocy rzeczowej, posiłków) przyznanej decyzją, w okresie ostatnich 6-miesięcy przed złożeniem wniosku. (oświadczenie ) 3 Uwagi. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów. Dokumenty potwierdzające spełnianie ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu (art. 76a par.1 kpa Jeżeli dokument znajduje się w aktach organu lub podmiotu...)albo w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata). W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od... r. od godz.... do... r. do godz.... pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do... do którego zostało zakwalifikowane (formularz potwierdzenia do pobrania w sekretariacie szkoły). W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do... Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie Strona 3 z 8

4 Do wniosku dołączono łącznie... załączników Strona 4 z 8

5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do... w roku szkolnym 2014/2015. Administratorem danych jest dyrektor... pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu/oddziale przedszkolnym pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do......, dnia.... Strona 5 z 8

6 Pieczęć i podpis przyjmującego wniosek Strona 6 z 8

7 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej 2 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego ) rodzina wychowuje... dzieci. OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 3 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do... oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE 2 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 3 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Strona 7 z 8

8 Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) Strona 8 z 8